实验室院感制度

1/1实验室院感制度

一、进一步规范发热门诊建设和管理

(一)位置要求。发热门诊建设应当遵循“平战结合”的原则，在满足日常感染性疾病诊疗服务及医疗机构自身发展需求同时，具有应对重大疫情的能力。发热门诊原则上应当为独立建筑或设置在院内独立区域，路线便捷，与普通门急诊等区域有实际物理隔离屏障，远离儿科等区域，与其他建筑、公共场所保持一定距离，具有独立出入口，便于患者转运。医院门口和门诊大厅要设立醒目的发热门诊告示，内容应当包括接诊范围、方位、行走线路及注意事项等，院区内应有引导患者到达发热门诊的明确指示标识。

(二)分区设置。发热门诊应当满足“三区两通道”设置要求。清洁区主要包括医护休息区，应当有独立的出入口；缓冲区主要包括污染防护用品的脱卸区，可设置消毒物资储备库房或冶疗准备室；污染区主要包括独立的挂号、收费、药房、候诊、诊室、治疗室、抢救室、输液观察室、标本采集室、隔离观察室、检验科、放射科、卫生间、污物间等医疗功能区，医疗功能区应当充分利用信息化手段和自助便捷服务技术，设置自助挂号缴费机具等，实现患者自助服务，减少诊疗环节交叉感染的风险。

(三)设备配备。应当按照填平补齐的原则，配置病床、转运平车、护理车、仪器车、治疗车、抢救车、输液车、污物车、转运氧气瓶等基础类设备，输液泵、注射泵、电子血压计、电子体温计、血糖仪、手持脉搏血氧饱和度测定仪、心电监护仪、心电图机、除颤仪、无创呼吸机、心肺复苏仪、有创呼吸机、雾化泵、负压担架等抢救及生命支持类设备，生化分析仪、血细胞分析仪、尿液分析仪、全自动尿沉渣分析仪、全自动粪便分析仪、血气分析仪、生物安全柜、全自动血凝分析仪、特定蛋白分析仪等检验类设备，CT等设备，以及消毒、通风排风、空调、办公类设备。

(四)人员配置。发热门诊应当配有固定的感染性疾病科专业医师和固定的护士。发热门诊非感染性疾病科专业医师和护士应当具备一定临床经验、经过传染病诊治知识和传染病相关法律法规培训。综合医院发热门诊每张隔离留观床位应当至少配备1名护士，疫情期间根据实际患者数量增配相应医护人员数量。医疗机构还应当配备重症医学、内科、院感管理、急诊、儿科、影像、临床检验等相关专科医务人员组建的院内专家组和多学科团队，对发热门诊筛查发现的可疑传染病患者进行专家会诊，对疑难危重患者开展多学科、精细化诊疗。

(五)管理要求。医疗机构应当加强预检分诊和发热门诊管理。在门急诊规范设置预检分诊点，指派有专业能力和经验的感染性疾病科或相关专业的医师，充实预检分诊力量，将发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者规范转移到发热门诊就诊。有条件的可结合预约诊疗工作，开展先线上后现场的两次预检分诊。发热门诊应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。发热门诊实行24小时接诊，严格实行首诊负责制，医生不得拒诊、拒收发热患者。所有到发热门诊就诊的患者，必须扫“健康码”，并进行核酸检测。发热门诊就诊患者采取全封闭就诊流程，原则上挂号、就诊、交费、检验、影像检查、取药等诊疗活动全部在该区域完成。医生在接诊过程中要全面了解患者临床症状，特别要询问流行病学史，并安排必要的检查。对诊断为相关传染病患者或疑似患者，医务人员应当按照有关规定登记、报告和进行隔离处理，不得擅自允许患者自行离院或转院。

二、进一步加强医疗机构感染防控

(一)严格落实标准预防。进入医疗机构的各类人员均应当正确选择和佩戴口罩、正确进行手卫生。医务人员在诊疗活动中坚持标准预防，在标准预防的基础上，根据诊疗操作的风险高低进行额外防护。医务人员在门诊从事一般性诊疗活动时要采取二级防护，在急诊从事诊疗活动时要采取二级(+)防护，在发热门诊从事诊疗活动时要采取三级防护。

(二)加强患者收入院管理。医疗机构要根据本区域的疫情形势和风险等级，严格执行本地政府关于“四类人员”(确诊病例、疑似病例、发热症状患者、密切接触者)相关管理要求，制定疫情期间患者入院筛查流程，住院患者和陪护人员全部进行新冠病毒核酸检测。医疗机构要设置过渡缓冲病房，对新收入院的患者进行单间收治，待排除新冠病毒感染后再转至常规病房进一步住院治疗，缓冲病房医务人员应当进行三级防护，降低潜在院内交叉感染风险。

(三)加强陪护、探视的管理。医疗机构要加强病房管理，制定严格的陪护、探视制度。鼓励医疗机构实施视频探视。要加强优质护理服务，实施非必要不陪护、不探视。必须陪护或探视的，应当严格限制陪护、探视人员数量和时间，并做好个人防护，减少人员近距离接触。对陪护和探视人员，应当做好体温检测、健康状况和信息登记等工作，严格限制其行进路线、活动范围。加强病区病房门禁、安保管理，减少未经允许的探视和陪护，以及无关人员的随意出入。

各级卫生健康行政部门要切实落实“四早”要求，指导医疗机构抓紧查找有关工作的问题和不足，针对发热门诊、医疗机构感染防控等重点环节补短板、堵漏洞、强弱项，及时落实落细整改措施。各级卫生健康行政部门要加强对区域内医疗机构的监督管理和指导，推动解决工作中的突出问题，对未按要求查找问题或针对问题整改不到位的医疗机构，各级卫生健康行政部门要采取有效措施，确保整改到位。

实验室院感制度第2篇为贯彻落实6月30日国家卫生健康委召开的全国新冠肺炎医疗救治相关工作视频会议精神，切实加强我省发热门诊建设、医疗机构感染防控和实验室核酸检测工作规范管理和常抓不懈，进一步提升能力，巩固防控成果，6月1日省卫生健康委组织院感专家对部分医疗机构开展了暗访检查。从暗访情况看，部分医疗机构仍存在预检分诊规范管理落实差；病区管理薄弱；发热门诊及实验室布局设计和流程不合理；医务人员使用防护用品不合理等问题。7月8日，我委转发《关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知》，要求各地开展发热门诊、院感防控工作的自查及同步督导，我委拟于近期组织相关专家开展全省发热门诊、院感防控和核酸检测等三项工作规范管理专项督导检查。现将有关事项通知如下：

一、督导检查时间

20xx年7月27日-7月31日各市县完成交叉督导检查，结果进行全省通报。8月初省级组织专家进行抽查。

二、督导内容

（一）全省所有开设发热门诊规范化建设情况。包括门急诊预检分诊管理、发热门诊设置管理、病区管理；

（二）医疗机构感染防控落实情况。包括医院感染管理组织建设、新冠常态化医院感染管理监测评估和常规医院感染管理监测、手卫生及无菌操作等；

（三）各市县卫生健康委医院感染管理工作开展情况。包括医院感染管理组织工作、知识培训、常态化医院感染检测评估工作等；

（四）实验室核酸检测能力及生物安全情况。包括实验室核酸检测前中后质量控制；实验室安全管理等。

三、督导方式

本次督导实行市县交叉检查，市县检查组成员由各市县卫生健康委1名分管院感的同志带队和本市县医院感染管理质量控制中心4-5名相关专家组成。采取医院书面汇报和现场督导反馈相结合，同时各市县卫生健康委要将自查并同步督导情况进行汇报。

四、督导范围

各市县卫生健康委、本辖区内所有开设发热门诊的医疗机构（包括基层医疗机构）、具备新冠病毒实验室核酸检测能力的二级及以上综合医院。

五、督导检查经费

督导检查组产生的相关费用由检查组所在卫生健康行政部门负责。各检查组应当严格遵守中央关于改进工作作风、密切联系群众的有关要求，开展督导检查。

六、工作要求

（一）本次发热门诊、院感防控及核酸检测能力三项工作规范管理督导检查由海南省卫生健康委员会组织，委托海南医学学术交流管理中心医院感染管理质控中心和各市县卫生健康委具体实施。

（二）各市县卫生健康委要高度重视，督促指导辖区内各医疗机构加强发热门诊、院感防控及核酸检测等三项工作的规范设置和管理，同时要积极协助相对应的市县督导检查组工作。各医疗机构要认真配合督导，并提供必要的工作保障。

（三）请各市县卫生健康委将本市县督导检查组成员信息表（见附件1）于7月23日前报送至省医学学术交流管理中心医院感染管理质控中心邮箱。

（四）请各督导检查组要认真负责，严格按照交叉督导检查安排表（见附件2）和督导检查相关标准（见附件3、4、5）在规定时间内完成督导检查。并在检查后五个工作日内，将被检查市县存在问题台账（附件6）和检查报告报送至省医学学术交流管理中心医院感染管理质控中心邮箱。省医学学术交流管理中心医院感染管理质控中心将相关材料汇总后于8月7日前报送至我委医政医管局。检查结果将视整改落实情况进行全省通报。

实验室院感制度第3篇预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。

医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。

一.医院感染管理组织机构

医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。

二.完善医院感染管理监测制度

医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。

1.医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员编写感染卡片进行统计分析。计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。细菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任，遇到医院感染暴发流行，应承担相关的监测工作。

2.环境卫生学监测：空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由医院感染管理科及检验科完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责，一般1-2月监测一次，纳入质量控制考核标准。

3.毒剂、消毒灭菌效果的监测：

(1)使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责；使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。

(2)消毒灭菌效果的监测：主要是高压锅、环氧乙烷锅的监测，每月由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。

三、完善医院感染管理制度，规范管理

1.消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2.抗菌药物合理应用的管理：协助药剂科、质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和广西壮族自治区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。

3.医院医疗垃圾的管理：根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类编写、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类编写运送情况。

4.污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。

5.重点科室和部门的医院感染管理：根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。

四.消毒、灭菌与隔离的原则

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品，如各种导管[精密仪器、人工移置物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。

3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。

5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行。

6、地面的清洁和消毒应达到以下要求：

(1)地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立刻以含氯消毒剂擦洗。

(2)清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。

(3)接触血液、体液和被污染的物品后。

8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染性疾病采取相应隔离措施。

五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性

根据国家卫生部的《手卫生指南》，制作各类宣传图片，加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育。努力促进手卫生设施的逐步改善，促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和减少医院感染的一个重要环节。医务人员手卫生方面的工作，将是第三周期“医院管理年活动”检查的重点项目。为了预防和减少医院感染、更好地迎接“医院管理年活动”的检查，医院应该引起足够的重视，为医务工作者提供必要的基础条件。临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设施，购入一些手消毒剂，解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫生工作欠缺的问题，方便医护人员进行连续诊疗时使用。

1、洗手指征：

(1)接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后。

(2)进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。

(3)接触血液、体液和被污染的物品后。

(4)脱手套后。

2、手消毒指征：

(1)进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

(2)接触血液、体液和被污染的物品后。

(3)接触特殊感染病原体后。

(4)脱手套后。

六、职业暴露的预防

根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求，重新或调整“职业暴露事故处理小组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正确处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询指导。切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全。

七、医院感染知识培训

1.医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识。

2.培训的安排：新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。

实验室院感制度第4篇一、总体原则

坚持预防为主，将加快提升核酸检测能力、尽力扩大核酸检测范围作为常态化防控落实“四早”措施的首要举措。应急预案启动时，落实加快提升检测能力所需的人员、设备和资金，压实各部门、各社区责任，完善大规模核酸检测工作机制。

二、成立应急处置领导小组

成立XX区XX街道应对秋冬季新冠肺炎疫情核酸检测应急处置领导小组，由街道党工委副书记、办事处主任XX任组长，办事处副主任XX任常务副组长，负责该预案的启动和实施，应对出现新疫情时需要进行较大规模核酸检测的应急处置工作。

三、建立网格化核酸采样机制

1、科学确定网格化检测区域划分。

按照属地管理原则，对可能出现的全员核酸检测做好准备。我街道定为一级网格，六个社区定为二级网格，二级网格下按照小区、聚居地进一步划分为三级网格；三级网格下按照小区每栋楼每座房子进一步划分为四级网格。街道设置全员核酸检测工作领导小组，负责辖区全员核酸检测工作，包括人员动员、组织、公告、等工作，每个二级网格设置全员核酸检测工作小组，按照“1+8”标准配备工作人员，即有1名街道班子成员负责，并设置8人专门小组，包括1名联络人、1名医务人员、1名信息登记员、1名网络员、2名引导员、1名民警、1名社区工作者；二、三、四级网格由街道进一步进行划分，并设置具体网格联络人，负责网格内人员的组织、动员等工作；各级网格需掌握网格内所有人员的相关详细信息，包括姓名、性别、年龄、身份、身份证号码、住址、联系电话等，确保在进行核酸检测时可及时通知动员到位。针对行动不便的老人、孕产妇、残疾人等特殊群体，组织安排采样人员上门采集，确保检测工作全覆盖，做到不落一人。

2、建立核酸检测信息化管理系统。

街道卫健办负责与区数字办对接，将摸底的辖区内人员信息按照网络化核酸检测要求提前录入系统，做好人员信息的核对和审查，实行动态更新，确保核酸检测工作准确、快捷、高效和报告查询便利。

3、选定核酸检测采样点。

各社区分别设置1个采样点，每个采样点配备3个采样帐篷。提前储备好设置采样点所需的物资，确保收到指令后能够迅速布置好采样点。卫健办和XX街道社区卫生服务中心要做好采样点设置的指导工作。采集点要求。采样点要求选择空旷、通风、平坦、安全的区域，根据原有场地条件，划分为等候区、采集区、缓冲区、采集辅助区和临时隔离区，有效分散待检人员密度；需设立清晰的指引标识，并明确采样流程和注意事项，做好预案；应当设置急救设备备用。

（1）等候区。

设立独立的等候区域，应设置人行通道和“1米线”标识，落实“1米线”间隔要求，尽可能保证人员单向流动，严控人员密度，避免大规模采样时造成人员聚集；等候人员均应按要求佩戴好口罩。采集区。应根据气候条件，配备帐篷、冷/暖风扇、适量桌椅，保证医护人员在相对舒适环境下工作；标本如无法及时运送至实验室，需准备4℃冰箱或低温保存箱暂存。缓冲区。可提供采集人员更换个人防护装备。采集辅助区。空间应当相对密闭，用于采集人员更衣、备餐、值班等。

（2）临时隔离区。

用于暂时隔离在采集过程中发现的疑似患者或高危人群。

4、组