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文档简介

第2页，共2页手术合同（合同、协议书范本）甲方：乙方：签订日期：手术合同

病历号码：_________

病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师〔由医师亲自签名〕详细说明以下事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：

一、需实施手术的原因。

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_________期间，假设发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致_________医院〔诊所〕

立同意书人〔签章〕：_________

身份证号码：_________

住址：_________

电话：_________

与病人的关系：_________

_________年____月____日

附件

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏“应填写与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同

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