外科胃十二指肠

胃十二指肠疾病福建医科大学第二临床学院普外科胃肠专业组苏志明2015.09.15教学大纲1．目的要求：了解胃十二指肠溃疡的病因与发病机制；掌握胃十二指肠溃疡并发症的手术适应证和术后并发症防治；掌握胃癌的临床表现、临床病理分期、诊断与治疗原则。2．教学内容：胃十二指肠溃疡并发症的临床表现、诊断与治疗原则。胃十二指肠溃疡并发症的手术方式及术后主要并发症防治。胃癌的病理大体类型、扩散与转移、临床表现、临床病理分期、诊断与治疗原则。3．自学内容：胃十二指肠解剖生理，溃疡的发病机制。4．示教：胃肠重建、腹腔镜胃癌手术、胃大部切除术等视频。第一节解剖生理概要（自习）胃的血管胃的血管：胃的淋巴引流胃壁的结构正常的胃幽门部(大体)胃壁的结构正常的胃(大体)第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal

ulcer)也称消化性溃疡(peptic

ulcer),内科治疗为主。外科主要治疗并发症：急性穿孔出血幽门梗阻药物治疗无效胃溃疡癌变（5%）病理和发病机制幽门螺杆菌(helicobacter

pylori,HP)90%胃溃疡

80%十二指肠溃疡胃酸分泌过多迷走神经张力及兴奋性过高壁细胞数增多

“自家消化”,无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损与非甾体类抗炎药、酒精等。“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、O型血。临床特点胃溃疡发病高峰年龄为40—60岁。5%胃溃疡病

人可发生癌变。十二指肠溃疡多见青壮年，高峰在20-40岁，很少癌变。胃溃疡的分型分型依据：溃疡部位和胃酸分泌量I型为低胃酸，约占50～60％。溃疡在胃小弯角切迹附近。II型为高胃酸，约占20％，胃溃疡合并十二指肠溃疡。III型高胃酸，约占20％，溃疡位于幽门管或幽门前。IV型低胃酸，约占5％，溃疡位于胃上1/3或贲门周围，老年人多见，易发生出血、穿孔。外科治疗溃疡病内科治疗为主外科主要治疗并发症如急性十二指肠溃疡穿孔，多采用穿孔缝合术，少用胃大部切除术。而胃溃疡因为病灶较大，内科治疗效果较差，有癌变可能，外科处理相对积极。二、急性胃十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔修补术教学片.mpg病因与病理急性穿孔(acute

perforation)为四大外科急腹症之一十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1十二指肠溃疡穿孔多见于20-40岁男性患者90％十二指肠溃疡穿孔在球部前壁，后壁溃疡？胃穿孔多见于40-60岁60％在胃小弯，40％在胃窦等胃酸、胆汁、胰液、食物引起化学性腹膜炎→6-8 小时后细菌性腹膜炎突发性、剧烈性、持续性、转移性腹痛与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别急性穿孔的临床表现80％有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动、服 用皮质激素或过度疲劳等诱因。多发于夜间空腹或饱食后突发剧烈“刀割样”上腹痛，右下腹到全腹面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、脉搏细速、休克腹肌紧张呈“板状腹”、腹部触痛，反跳痛肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，腹腔积液超过500毫升时，移动性浊音阳性。X线:80

～90%病人膈下可见半月形的游离气体影。其他:发热、白细胞增加等。气腹征右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。注意与左膈对比。诊断1.有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍及全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔的可能2.典型的“板状腹”体征3.X线证实膈下游离气体，诊断确定4.腹穿抽出脓液，诊断更肯定。5.B超，CT，实验室检查等鉴别诊断急性胆囊炎：右上腹绞痛，阵发性加剧，右肩放射，畏冷发热，局部压痛，Murphy征阳性，可触及胆囊。无膈下游离气体，B超可提示。急性胰腺炎：腹痛相对由轻到重，上腹偏左，背部放射，

腹肌紧张较不明显，血、尿和腹腔穿刺物淀粉酶明显升高，无膈下游离气体，B超、CT可提示胰腺肿胀。急性阑尾炎：转移性右下腹痛，腹痛较轻，无“板状腹”，无膈下游离气体。急性穿孔的治疗非手术治疗适应症1.一般情况好，无严重感染及休克，症状轻的空腹穿孔2.穿孔超过24小时，腹膜炎较局限3.水溶性造影剂证实穿孔已封闭，如欧苏，泛影葡胺4.非手术治疗不适合于合并：溃疡出血、幽门梗阻、癌变等。非手术治疗措施：禁食，胃肠减压；静脉输液，维持水电平衡、营养支持；全身应用抗菌素；静脉应用H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物；非手术6-8小时无效应考虑手术治疗；B超排除膈下或肠间脓肿，胃镜排除癌变，同时继续 内科治疗。穿孔手术治疗1.穿孔缝合术是主要术式十二指肠穿孔修补前争取活检；胃穿孔修补前强调楔形切除溃疡送病理，再修补。术后继续正规抗溃疡治疗。腹腔镜下十二指肠穿孔修补.mpg彻底性手术---胃大部切除术优点同时治疗穿孔及溃疡迷走神经切断术很少用三、胃十二指肠溃疡大出血定义：因胃十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和红细胞比容下降，脉率加快，血压下降，甚至出现休克症状，称为胃十二指肠溃疡大出血。（20%全身总血量，800-1200ml）胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见原因，约占50%以上。大多数可经非手术治疗止血，30%以上再出血，5-10%外科治疗病因病理溃疡侵蚀基底血管引起出血，大多是动脉性出血。十二指肠溃疡出血多在球部后壁，出血来源胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支。胃溃疡大出血一般位于胃小弯，出血来源胃左、右动脉及其分支。胃横径动脉破裂出血。临床表现1.多数患者在出血前有溃疡病史。2.少量出血粪隐血阳性、黑便；大出血有柏油样便、呕血。而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。3.失血表现:心悸、面色苍白、脉搏细速、乏力、晕阙等。短期内失血800毫升以上，可出现明显休克现象。每分钟出血超过1ml，为大出血？定义在教科书472页。腹部体征不明显：少有腹痛，可有腹胀、肠鸣音亢进6.化验:血红蛋白、红细胞计数和压积均下降7.其他症状:可同时伴有溃疡(或溃疡型癌)穿孔。诊断和鉴别诊断有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。出血24小时内胃镜阳性率70-80%。选择性动脉造影可确定出血部位，并可同时栓塞介入止血。无溃疡病史的溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病相鉴别：胃底食管静脉曲张破裂出血胃癌出血应急溃疡出血（创伤、感染、激素、非甾体抗炎药等）急性胆道出血多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，

多能自止，有周期性特点，一个周期约10～20天。肝脏常有肿大，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；B型超声示胆囊肿大；出血期十二指肠镜检查可能有阳性发现可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发热：周期性出血,出血时可伴胆绞痛，或黄疸，接着出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，或无胆道出血呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血胃病史？可有消瘦贫血，钡餐检查或胃镜胃痛多为胀痛，或刺痛，检查可发现胃癌少数上腹部可触及肿块胃癌出血多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，

便血多在呕血之后全血、尤其是血小板及白细胞计数减少，钡餐检查可见食管胃底静脉曲张门静脉高有血吸虫病或接触史、压、食管慢性肝炎史；肝脾肿大或胃底静史；腹壁静脉怒张；皮脉破裂出肤有蜘蛛痣、巩膜黄染血多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多少量或中量出血有加重；溃疡处压痛现溃疡及出血灶（＋）胃十二指

有慢性溃疡史，近期可胃镜检查，可发肠出血出血特点特殊检查临床症状出血原因大出血治疗1.

补充血容量：建立可靠静脉通道、快速输入平衡液，输入晶胶体比3:1；输血配型试验；监测生命体征、CVP、尿量、呼吸、肾功能等；失血20%应输右旋糖酐等代血浆；出血更大可输浓缩红细胞或全血，保持血细胞比容不低于30%。2.放置鼻胃管：吸出残血，冷生理盐水洗胃；NS

200ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入，夹管30分钟，4-6h可重复。3.药物治疗：静脉或肌注血凝酶。静脉输注H2受体阻断剂、质子泵抑制剂如奥美拉唑等以抑制胃酸。静脉应用生长抑素如奥曲肽。4.急诊胃镜止血。5.手术治疗—适应症适应症1.经积极非手术治疗无效者（约10%）2.出血速度快，短期内出现休克症状者3.

60岁以上的高龄病人伴有动脉硬化者4.地处偏远，无血库或血源者5.经非手术治疗出血已经停止，但短期内可能再次出血者6.胃镜发现动脉搏动性出血或血管显露7.近期发生类似大出血,或合并穿孔或幽门梗阻8.胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应及早手术手术治疗---方法1.出血部位的贯穿缝扎术。十二指肠后壁穿透性溃疡出血，可切开球部前壁，贯穿结扎溃疡止血。2.胃大部切除术。3.溃疡切除有困难可考虑溃疡旷置手术，但应贯穿缝扎溃疡及处理周围血管4.危重病人可手术贯穿缝扎，但可能再出血四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻见于胃幽门，幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作，形成瘢痕狭窄。通常伴有幽门痉挛和水肿。主要表现:腹痛与反复发作的呕吐1.

多数有溃疡病史：进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气，带酸臭味。2.呕吐:下午或晚上吐，呕吐量大，呕吐物含宿食，有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉舒适，病人常诱吐。3.胃型及胃蠕动波，“振水音”。4.营养不良、脱水、贫血等。诊断和鉴别诊断长期溃疡病史，典型临床表现和胃镜检查即可确诊。需要与下列疾病相鉴别:1.痉挛水肿性幽门梗阻:活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻为

间歇性，呕吐虽剧烈，但无胃扩张，呕吐物不含宿食。胃肠减压、解痉、制酸治疗可缓解，不必手术。2.十二指肠球部以下的梗阻性病变:十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。胃肠造影，CT，MRI，胃镜等有助鉴别。3.胃窦与幽门的癌所致幽门梗阻:病程较短，胃扩张较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。胃肠造影，CT，可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。幽门梗阻的治疗1.先行胃肠减压，每天用温盐水洗胃，减轻胃壁水肿，补充水电解质，维持酸碱平衡及营养，如无改善应手术。2.瘢痕性幽门梗阻（经内科治疗无效者）是外科手术治疗的绝对适应症（？）。3.手术的目的是解除梗阻、消除病因。4.手术方法:胃大部切除术最常用迷走神经干切断术加胃窦部切除术（少用）胃空肠吻合术（姑息）五、手术方式与注意事项胃十二指肠溃疡的最常用手术方式：穿孔缝合术和胃大部切除术（一）穿孔缝合术手术适应症：胃或十二指肠溃疡急性穿孔。手术方法：视频MPG手术注意事项对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。缝针贯穿全层胃壁时，不要缝到对侧胃壁。打结力度适中，可大网膜覆盖。（二）胃大部切除术胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术，通常所称胃大部切除术。手术适应症：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔，出血，幽门梗阻，癌变者。胃大部切除术：包括胃切除及重建胃肠连续性两部分。胃切除分为：全胃、近端胃、远端胃切除（胃大部切除术）重建胃肠连续性包括：毕(Billroth)I式，毕(Billroth)Ⅱ式，胃空肠Roux-en-Y吻合术式1.胃切除的范围包括远端2/3～3/4的胃组织、幽门和近胃侧的部分十二指肠球部。胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理：切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃，降低了胃酸和 胃蛋白酶的分泌；切除了胃窦部，减少了G细胞分泌的促胃泌素，降低胃酸分泌；切除溃疡本身及溃疡好发部位。胃大部切除解剖标志：小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一垂直分支的连线，即切除远端胃60%。2.重建胃肠连续性包括：毕(Billroth)I式，毕(Billroth)Ⅱ式，胃空肠Roux-en-Y吻合术式。近端胃切除术后重建远端胃切除术后重建全胃切除术后重建食管胃吻合Roux-en-Y外科医生应根据个人经验、病人情况和各术式的特点来选择重建方法Roux-en-YBillroth

IIBillroth

I毕(Billroth)I式毕I式胃与十二指肠吻合，符合生理，但吻合口不得有张力。若张力大则改为毕Ⅱ式胃空肠吻合。远端胃切除B-Ⅰ重建（手工缝合）胃与十二指肠后壁Lembert缝合b胃与十二指肠后壁Lembert缝合c残胃缝合部分与十二指肠缝合a胃与十二指肠前壁的全层缝合b胃十二指肠前壁的浆肌层缝合c

Jammer

Ecke缝合Mpg2管状吻合器吻合原理视频.MPG

GIA吻合切割原理.MPG远端胃切除B-Ⅰ重建（器械吻合)手术视频.MPGBillroth

I

式胃大部切除术方法的变迁毕(Billroth)Ⅱ式毕Ⅱ式胃空肠吻合口于结肠前或结肠后，可按术者习惯。毕Ⅱ式吻合口径一般3-4cm，约二横指。毕Ⅱ式近端空肠长度，结肠前8-10cm或结肠后6-8cm。毕Ⅱ式近端空肠置于胃大弯或胃小弯侧，按术者习惯，但应略高于远端空肠。Moynihan.mpgBillrothⅡ式胃空肠吻合的不同方法远端胃切除B-Ⅱ重建（器械缝合）器械吻合，闭合切割器，空肠间侧侧吻合，浆肌层3-0可吸收线缝合远端胃切除B-Ⅱ重建（手工缝合）手工法，3-0可吸收线，Albert-Lembert缝合毕Ⅱ式胃空肠吻合a食管胃吻合完成图b手工缝合（端侧吻合）c器械吻合（端侧吻合）推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧前壁全层Albert缝合

后浆肌层Lembert缝合选择可吸收缝线（3-0或4-0）[1]吻合器尖端在残胃小弯侧内2cm，断端2cm处贯穿与食道钉钻头连接推荐食管残胃前壁吻合近端胃切除

胃-食管吻合术胃空肠Roux-en-Y吻合术式远端胃切除Roux-en-Y重建（手工缝合）胃与空肠采用近端对大弯侧吻合，手工缝合，后壁Albert-Lembert缝合，前壁Gambee缝合远端胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）器械吻合可采用与B-Ⅱ式同样处理方法，也可以残胃大弯侧与空肠侧侧吻合空肠空肠吻合采用闭合缝合器空肠侧侧吻合，其后浆肌层缝合胃空肠Roux-en-Y吻合术式肠系膜的间隙关闭和固定结肠后者横结肠系膜裂孔与胃壁缝合固定，结肠前或后者都要关闭小肠系膜[1]远端胃切除Roux-en-Y重建（系膜裂孔处理）全胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）食管空肠Roux-en-Y吻合术式全胃切除Roux-en-Y重建（手工吻合）胃空肠吻合术仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱、迷切辅助、无胃大部切除的条件。（三）手术疗效评定Visick标准分为四级：1级术后恢复好，无明显症状；2级可有腹部不适或腹泻等消化道症状，通过饮食调整可以改善，不影响日常生活；3级有轻度到中度倾倒综合征或反流性胃炎症状，需要药物治疗。可坚持工作，能正常生活。4级有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作和生活。胃大部切除术后有2-5%溃疡复发率。早期并发症-----手中操作不当和术前准备不足有关。远期并发症-----手术导致的解剖、生理改变造成对机体代谢和消化功能的扰乱有关。1.术后胃出血术后胃瘫术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏十二指肠残端破裂术后肠梗阻术后肠梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎溃疡复发营养并发症残胃癌包括胃肠道腔内出血和腹腔出血。原因:胃肠道腔内出血包括胃或十二指肠残端出血、 吻合口出血；腹腔出血为胃周或网膜血管结扎线松脱出血。（吻合口感染、旷置的溃疡出血、探查遗漏、医源性损伤等）表现:

呕血、黑便、引流管血性液，严重者出血性休克诊断:胃镜、腹腔穿刺、血管造影有助于明确诊断治疗:

止血、栓塞动脉、输血、内镜下止血、再手术止血。胃瘫是胃术后以胃排空障碍为主的综合症。亦可见其他腹部手术。原因:(原因不明)胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能输出段麻痹，功能紊乱与变态反应有关表现:常发生在术后2-3天后，或进流质数日改进半流质食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而恶心、呕吐食物和胆汁。处理:禁食、胃肠减压、肠外营养、维持水电解质及酸碱平衡辅助药物：胃动力药（吗叮林、灭吐灵），红霉素1mg/kg

bid

静脉滴注。常在术后一周发生由于血供不足、缝合张力过大、局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致早期腹膜炎，晚期局部形成脓肿或腹外瘘早期手术修补，术后胃肠减压，加强支持晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持若经久不愈者，须再次胃切除术毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。原因:①十二指肠残端处理不当、愈合不良②输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂表现:术后3～6天右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征， 腹穿抽出胆汁样液体预防:①残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘②溃疡病灶切除困难可旷置③避免吻合口输入段排空不畅处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术