呼吸机的使用指征及注意事项

呼吸机的使用指征及注意事项

重症医学科孙建本文档共126页；当前第1页；编辑于星期二\11点43分重症医学科本文档共126页；当前第2页；编辑于星期二\11点43分无创呼吸机的使用本文档共126页；当前第3页；编辑于星期二\11点43分有创呼吸机的使用本文档共126页；当前第4页；编辑于星期二\11点43分气管切开呼吸机的使用本文档共126页；当前第5页；编辑于星期二\11点43分呼吸机型号DRGER4本文档共126页；当前第6页；编辑于星期二\11点43分呼吸机型号ESPRIT本文档共126页；当前第7页；编辑于星期二\11点43分呼吸机型号P840本文档共126页；当前第8页；编辑于星期二\11点43分1.什么样的病人需要呼吸机？2.呼吸机工作原理？3.建立人工气道？4.呼吸机模式的选择？5.参数的调节？6.机械通气的并发症及注意事项？7.如何脱机？主讲大纲本文档共126页；当前第9页；编辑于星期二\11点43分一、使用呼吸机的目的、适应征及相对禁

忌征

（一）机械通气的目的及作用：

1、纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症

2、降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳3、防止肺不张4、为使用镇静和肌松剂保驾5、稳定胸壁

本文档共126页；当前第10页；编辑于星期二\11点43分（二）呼吸机使用指征：1.经积极治疗后病情恶化；2.意识障碍；3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分或<6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4.血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg5.PaCO2进行性升高，pH动态下降。本文档共126页；当前第11页；编辑于星期二\11点43分（四）机械通气的相对禁忌征：

在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。1.气胸及纵隔气肿未行引流者，2.肺大疱和肺囊肿，3.低血容量性休克未补充血容量者，4.严重肺出血，5.气管-食管瘘。

如有上述情况，积极处理并及时上机！！！本文档共126页；当前第12页；编辑于星期二\11点43分（三）呼吸衰竭呼吸机治疗的时机： 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。本文档共126页；当前第13页；编辑于星期二\11点43分机械通气前的评估在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。机械通气只是一种脏器功能的支持手段，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对原发病本身并无治疗作用。本文档共126页；当前第14页；编辑于星期二\11点43分呼吸机的临床应用价值呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。本文档共126页；当前第15页；编辑于星期二\11点43分机械通气与生理呼吸的区别生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。

本文档共126页；当前第16页；编辑于星期二\11点43分正压通气波形本文档共126页；当前第17页；编辑于星期二\11点43分呼吸机的基本组成主机:气源处理、吸呼控制、监测报警混合器:外置、内置机械，空、氧配比混合湿化器:病人吸入气体的加温、加湿病人管路:5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成病人吸入和呼出气体的传输气源:以适当方式提供压缩空气和氧气其它:主机和病人管路的固定或移动装置本文档共126页；当前第18页；编辑于星期二\11点43分呼吸机主机工作原理压缩气源的处理：减压、过滤；空氧配比混合，稳压，送到吸气阀；在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气；同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相；打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程；检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。本文档共126页；当前第19页；编辑于星期二\11点43分呼吸机通气——气体流程空气、氧气配比混合；细菌过滤（减少感染）；降至低压、稳定压力、缓存一定量气体；吸气回路PID控制（实现通气模式）；经湿化器加温、加湿（雾化）到病人；呼气回路PID控制（实现PEEP等），呼出气体排到大气中。本文档共126页；当前第20页；编辑于星期二\11点43分呼吸机工作的示意图本文档共126页；当前第21页；编辑于星期二\11点43分人工气道的选择鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。本文档共126页；当前第22页；编辑于星期二\11点43分危重患者人工气道的选择上人工气道：口咽气道，鼻咽气道下人工气道：气管插管，气管切开。经口经鼻本文档共126页；当前第23页；编辑于星期二\11点43分气管插管便于气道分泌物清除，但影响会厌的功能，患者耐受性差。适应症如下：①严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通气的患者，又不考虑气管切开②不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸危险③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者④存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等，严重影响正常呼吸⑤患者突然出现呼吸停止，需要进行紧急人工气道进行机械通气患者。禁忌症或相对禁忌症①张口困难或口腔空间小，无法经口插管②无法后仰（如疑有颈椎骨折）本文档共126页；当前第24页；编辑于星期二\11点43分经鼻气管插管较易固定，舒适度佳，易耐受。因管径小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物引流适应症：同经口气管插管适应症禁忌症或相对禁忌症：①紧急抢救，特别是院前急救②严重鼻或颌面骨折③凝血功能障碍④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，囊肿，脓肿，水肿，异物，血肿等⑤颅底骨折。

本文档共126页；当前第25页；编辑于星期二\11点43分气管切开气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染。“最佳”时机仍有争议。目前,越来越多的研究倾向2周内可考虑气管切开

适应证:①需较长时间机械通气②上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史③反复误吸或下呼吸道分泌物多,气道清除能力差④减少通气死腔,利于机械通气支持⑤因狭窄或阻塞无法气管插管⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以保证呼吸道通畅⑦高位颈椎损伤本文档共126页；当前第26页；编辑于星期二\11点43分无创正压通气概况具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV。NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气。本文档共126页；当前第27页；编辑于星期二\11点43分具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。本文档共126页；当前第28页；编辑于星期二\11点43分应用NPPV的禁忌症意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。本文档共126页；当前第29页；编辑于星期二\11点43分有创机械通气本文档共126页；当前第30页；编辑于星期二\11点43分

呼吸机的参数调节

本文档共126页；当前第31页；编辑于星期二\11点43分参数设定需要注意的几个问题参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体情况为基础。通气机参数和通气模式的选择应该以明确治疗终点(therapeuticendpoints)作为指导。反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模式。本文档共126页；当前第32页；编辑于星期二\11点43分

开始通气时

机械通气后应依据病人身材(身高、体重)、疾病和病情，通气需要而定。

依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情的变化而定。本文档共126页；当前第33页；编辑于星期二\11点43分

1.吸氧浓度本文档共126页；当前第34页；编辑于星期二\11点43分

通常在机械通气初期给予病人60-100％的氧，以保证组织得到适当的氧合。然后逐渐下调吸氧浓度，选择PaO2≥60mmHg时的最低FiO2，使SaO2达到90％以上

如FiO２在0.6以上才能维持SaO290％，应考虑使用

PEEP

本文档共126页；当前第35页；编辑于星期二\11点43分

注意事项：使用FIO2=100％,应小于1小时使用FIO2〉60%,应小于24小时,如果太长则易引起氧中毒。

使用FIO2<50%比较安全本文档共126页；当前第36页；编辑于星期二\11点43分

2.潮气量

本文档共126页；当前第37页；编辑于星期二\11点43分

普通患者:潮气量一般为8-12ml/kg对ARDS患者提倡小潮气量（6-8ml/kg），快频率高PEEP的方法每分通气量在6～10L/min每分钟通气量

＝呼吸频率*潮气量

本文档共126页；当前第38页；编辑于星期二\11点43分

采用小潮气量的疾病：如肺已充气过度，应使用较小的VＴ，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。

ARDS时，较大VＴ可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。本文档共126页；当前第39页；编辑于星期二\11点43分

潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。

本文档共126页；当前第40页；编辑于星期二\11点43分

TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气

TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。

本文档共126页；当前第41页；编辑于星期二\11点43分

3.呼吸频率

本文档共126页；当前第42页；编辑于星期二\11点43分

呼吸频率的设置，应接近生理呼吸频率即12－20次/分。低呼吸频率指呼吸频率为12－15次/分本文档共126页；当前第43页；编辑于星期二\11点43分

COPD患者，使用较慢的频率，有更充分的时间来呼出气体。避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。减少呼吸功及气压伤。

ARDS患者肺顺应性较差，可使用较快的频率，及较小的潮气量，以防止气道压增加而产生的气压伤

本文档共126页；当前第44页；编辑于星期二\11点43分

呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。本文档共126页；当前第45页；编辑于星期二\11点43分

4.吸呼比（I：E）本文档共126页；当前第46页；编辑于星期二\11点43分

吸呼比一般选择1：1.5－3.01、有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2--4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全,并减少气体陷闭。2、有限制性通气功能障碍，多选择1：1－1.5，必要时，可应用反比通气1－2：1。

本文档共126页；当前第47页；编辑于星期二\11点43分

1.存在自主呼吸的病人，一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.52.对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。

本文档共126页；当前第48页；编辑于星期二\11点43分

5.吸气流速（Flow）

本文档共126页；当前第49页；编辑于星期二\11点43分

吸气流速：释出

VＴ的速度(L/分)。

吸气流速40～60L/min流量，可满足吸气要求

本文档共126页；当前第50页；编辑于星期二\11点43分

较高流速率（>60L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于

COPD患者的通气治疗，

避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，

即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。较低的吸气流速率（20－50L/分）可使吸气时间延长，

并改善气体分布，降低

PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的

RR以及较小的

VＴ等情况(ARDS)时。

本文档共126页；当前第51页；编辑于星期二\11点43分

容量控制/辅助通气时:如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。压力控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。

本文档共126页；当前第52页；编辑于星期二\11点43分

4.触发灵敏度的调节

本文档共126页；当前第53页；编辑于星期二\11点43分

呼吸机吸气触发有两种压力触发:通常为1-3cmH2O，触发灵敏度一般2cmH2O左右流量触发:通常为3-6L/min，灵敏度一般设置在4升/分

本文档共126页；当前第54页；编辑于星期二\11点43分

触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适本文档共126页；当前第55页；编辑于星期二\11点43分

触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整

与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适

本文档共126页；当前第56页；编辑于星期二\11点43分5.呼吸机模式的设定1.根据送气方式分：定容”型通气和“定压”型通气

2.根据病人有无自主呼吸分：控制通气和辅助通气

3.最常用模式：①辅助控制通气是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。AC模式是ICU基本模式。本文档共126页；当前第57页；编辑于星期二\11点43分②同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。本文档共126页；当前第58页；编辑于星期二\11点43分

③持续气道正压（CPAP）④双相气道正压通气（BIPAP)以上两种是目前ICU最常用的两种通气模式

本文档共126页；当前第59页；编辑于星期二\11点43分

压力支持水平一般设置在10－20cmH2O。

根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5－6cmH2O时，即最小压力支持水平,为克服气道阻力的压力,可以考虑停用压力支持本文档共126页；当前第60页；编辑于星期二\11点43分

6.PEEP的设定

本文档共126页；当前第61页；编辑于星期二\11点43分呼气末气道正压（PEEP）本文档共126页；当前第62页；编辑于星期二\11点43分

呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。PEEP能防止气道和肺泡萎缩、增加功能残气量、改善氧合、改善肺顺应性，抵销内源性呼气末正压。

本文档共126页；当前第63页；编辑于星期二\11点43分

1.当FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg时应加PEEP2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5cmH2O3.每次调整要间隔1小时

，直到获得最佳PEEP4.临床常用的PEEP为5-10cmH2O，很少超过15

cmH2O5.PEEP一般5-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O

6.撤除

：每次递减2.5～5.0cmH2O，每次间隔1～6小时突然撒离

PEEP可发生低氧血症，与气道闭合有关

本文档共126页；当前第64页；编辑于星期二\11点43分

压力容积环的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点的压力水平(2cmH2O)。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症

本文档共126页；当前第65页；编辑于星期二\11点43分

7.呼吸机报警设置本文档共126页；当前第66页；编辑于星期二\11点43分

1.压力监测及报警设置

本文档共126页；当前第67页；编辑于星期二\11点43分

容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平1～3cmH20。尽量使峰压小于40cmH2O。

气道峰压本文档共126页；当前第68页；编辑于星期二\11点43分

1.PIP最好限制在40cmH2O以内吸气压力

轻度15~20cmH2O

中度20~25cmH2O

重度25~30cmH2O本文档共126页；当前第69页；编辑于星期二\11点43分

平台压或吸气末静态压本文档共126页；当前第70页；编辑于星期二\11点43分

在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，平台压越高,能反映最大肺泡压，应尽量使平台压小于35cmH2O，以减少气压伤。本文档共126页；当前第71页；编辑于星期二\11点43分

平均气道压

本文档共126页；当前第72页；编辑于星期二\11点43分

平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O本文档共126页；当前第73页；编辑于星期二\11点43分

2.叹气（Sigh）本文档共126页；当前第74页；编辑于星期二\11点43分

正常人每小时约叹气10次,可阻碍小气道的关闭。呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的2－3倍，10次/h。如已用

PEEP，或潮气量较大（10－15ml/kg）时，则不要应用叹气功能。此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤

本文档共126页；当前第75页；编辑于星期二\11点43分

8.其他参数设定本文档共126页；当前第76页；编辑于星期二\11点43分

吸气暂停时间（Pausetime）：一般为0—0.6秒，不超过1秒

吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。

屏气时间

占呼吸周期的10~15%肺顺应性正常范围60～100ml/cmH2O,气管插管下气道阻力6cmH2O。本文档共126页；当前第77页；编辑于星期二\11点43分

吸气上升时间决定吸气初始流速。研究表明：在影响人-机协调方面，吸气初始流速比吸气峰流速更重要，缩短吸气上升时间与提高支持压力比较，减少患者的呼吸做功更明显。吸气上升时间的选择主要应用于PSV模式。吸气上升时间一般设置在25~50ms，患者人-机协调性好。

吸气上升时间本文档共126页；当前第78页；编辑于星期二\11点43分

呼吸机主要参数的调节本文档共126页；当前第79页；编辑于星期二\11点43分

调节方法：

1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。

2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。

3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。

4.PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使动脉氧饱和度＞88％～90％。本文档共126页；当前第80页；编辑于星期二\11点43分

人机对抗的处理

本文档共126页；当前第81页；编辑于星期二\11点43分

1.争取患者积极合作：对于神志清醒的病人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要力争患者积极配合治疗

本文档共126页；当前第82页；编辑于星期二\11点43分

2、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、不能充分合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气：

本文档共126页；当前第83页；编辑于星期二\11点43分

①利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。

本文档共126页；当前第84页；编辑于星期二\11点43分

②将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3~5次/分），低潮气量（5~6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP，可用100氧吸入5~10分钟，以利于抑制自主呼吸。

本文档共126页；当前第85页；编辑于星期二\11点43分

③对于因机体耗氧增加及CO2产生增多引起的人机对抗

，可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I：E、PEEP值等来解决。④对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗

，可给予镇静、止痛剂。⑤对于痰堵塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。⑥对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。

本文档共126页；当前第86页；编辑于星期二\11点43分

⑦对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1地卡因1~2ml或2~4利多卡因1~2ml，行表面麻醉。⑧对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人，用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1~0.2mg。⑨选用适当的通气方式：SIMV、SIMV.PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。⑩选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压力灵敏度高，不宜发生人机对抗

本文档共126页；当前第87页；编辑于星期二\11点43分常用呼吸机模式的介绍本文档共126页；当前第88页；编辑于星期二\11点43分

1.间歇正压呼吸(IPPV)本文档共126页；当前第89页；编辑于星期二\11点43分间歇正压呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，身体自身压力呼出气体。优点：保证病人获得足够的潮气量可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。参数设定不当，易发生通气不足或通气过度；对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。本文档共126页；当前第90页；编辑于星期二\11点43分呼气末正压通气呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。。本文档共126页；当前第91页；编辑于星期二\11点43分优点：病人触发，呼吸机给予控制通气，保证了潮气量的稳定。缺点也是一种控制通气。本文档共126页；当前第92页；编辑于星期二\11点43分压力支持（PressureSupport,PSV)这是由病人触发的自主通气模式，可用于脱机、手术后自主呼吸不完全的病人。当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力对病人进行通气支持。属于压力限制通气模式。参数设定：吸气压力水平呼吸频率FiO2PEEP本文档共126页；当前第93页；编辑于星期二\11点43分自主呼吸(SPONT/CPAP)和压力支持通气CPAPPSV图为自主呼吸使用了PEEP,在A处曲线在基线处向下折返代表负压吸气,而B处曲线向上折返代表正压呼气

.右侧吸气开始时有向下折返波以后压力上升,是压力支持通气,原因是两个压力波的吸气时间有差别.出现平台(Plateau)是吸气时间长(并非是PCV的AMV),而最右侧压力波无平台是由于吸气时间短.因此根据吸气时间和肺部情况尚需调节压力上升时间和呼气灵敏度.本文档共126页；当前第94页；编辑于星期二\11点43分优点：提高了病人的舒适度；减少病人呼吸做功；逐渐减低压力支持水平，可实现病人脱机。缺点：不同品牌的呼吸机psv的定义有很大差别，这些都可能影响病人的呼吸活动和PSV的效果（压力上升时间、初始峰流速等）；监测呼气动力学困难；如有漏气，呼吸机会持续压力辅助；加用雾化器，并连续雾化可能导致通气不足。本文档共126页；当前第95页；编辑于星期二\11点43分同步间歇指令通气（SIMV)属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10本文档共126页；当前第96页；编辑于星期二\11点43分同步间歇指令通气(SIMV)

图中黑影部分是SIMV每个呼吸周期起始段的触发窗,它的持续时间各呼吸机设计不一,通常占25-60%.在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵敏度,呼吸机即输送一次同步指令通气(即设置的潮气量或吸气峰压),若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时,在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气.此后在呼吸周期的剩余时间内允许患者自主呼吸,即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通气,但可给予一次PS(需预设).图中笫二、五个周期说明触发窗期巳消逝,呼吸机给的是强制通气.第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予同步指令通气.本文档共126页；当前第97页；编辑于星期二\11点43分优点可以提供从完全到部分各种不同水平的通气支持；既可作为通气支持的主要手段，也可作为撤机的方法。自主呼吸与控制通气结合，保证了病人有效通气；在缺乏血气监测时，如PCO2过高或过低，病人可通过自主呼吸进行调节。缺点与PSV相比，SIMV气道峰压较高；如自主呼吸突然停止，可能发生通气不足或缺氧。本文档共126页；当前第98页；编辑于星期二\11点43分压力控制（PressureControl,PCV)在吸气相，气道压力保持恒定。流量波形为减速波，在VC模式下，一般用的是方波，方波容易使气体在气道内产生涡流，而减速波产生的是层流，这样气体在气道传输时，会产生更小的气道压力。设定参数：吸气压力、呼吸频率、吸气时间或吸呼比。潮气量在该模式下是监测值。本文档共126页；当前第99页；编辑于星期二\11点43分压力控制通气本文档共126页；当前第100页；编辑于星期二\11点43分优点：维持恒定气道压力缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。本文档共126页；当前第101页；编辑于星期二\11点43分持续气道正压通气（CPAP)在该模式下，呼吸机对病人自主呼吸提供压力支持。压力支持水平为设定的PEEP值。在吸气相，由于正压作用，吸气省力；在呼吸相，压力水平即为PEEP。呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。本文档共126页；当前第102页；编辑于星期二\11点43分自主呼吸(SPONT/CPAP)和压力支持通气CPAPPSV图为自主呼吸使用了PEEP,在A处曲线在基线处向下折返代表负压吸气,而B处曲线向上折返代表正压呼气

.右侧吸气开始时有向下折返波以后压力上升,是压力支持通气,原因是两个压力波的吸气时间有差别.出现平台(Plateau)是吸气时间长(并非是PCV的AMV),而最右侧压力波无平台是由于吸气时间短.因此根据吸气时间和肺部情况尚需调节压力上升时间和呼气灵敏度.本文档共126页；当前第103页；编辑于星期二\11点43分优点：缺点：CAPA与PEEP的不良反应类似，增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要器官的血液灌注。凡应用CPAP的病人，自主呼吸能力必须很强。本文档共126页；当前第104页；编辑于星期二\11点43分双相气道正压通气（BIPAP)双水平气道正压（Bi-LevelPositiveAirwayPressure)是在吸气时给予恒定压力水平支持，呼气时自动调至低的呼气正压，相当于PSV+PEEP。自主呼吸时，交替给予两个不同水平的压力，PhighPlow；病人的呼吸方式是连续气道正压，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在两个压力水平之间切换。在两个压力水平，病人都可以自主呼吸。本文档共126页；当前第105页；编辑于星期二\11点43分参数设定：Phigh、Plow、Thigh、Tlow。所设定的时间参数在整个周期不是固定值，受病人自主呼的影响较大。因此，实际的CPAP时间长度是在设定值范围内一个变化的近似值。但是整个频率是固定的。本文档共126页；当前第106页；编辑于星期二\11点43分双水平正压通气(BIPAP)

BIPAP属于PCV所衍生的模式,即在两个不同压力水平上患者进行自主呼吸.图左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸,而右侧有自主呼吸,在自主呼吸基础上尚可进行压力支持.

高压(Phigh)相当于VCV中的平台压,低压(Plow)相当于PEEP,Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti).Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te),呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.

本文档共126页；当前第107页；编辑于星期二\11点43分不同呼吸模式特点潮气量频率C（control）机器机器A（assistant）机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人本文档共126页；当前第108页；编辑于星期二\11点43分

纠正缺Ｏ2及ＣＯ2的滞留维持血液PH的平衡对循环呼吸功能无影响对肺实质无损害机械通气理想效应本文档共126页；当前第109页；编辑于星期二\11点43分机械通气的并发症及注意事项机械通气是重要的生命支持手段之一，但机械通气也会带来一些并发症，甚至是致命的。合理应用机械通气将有助于减少甚至避免并发症的产生。因此，了解机械通气的并发症，具有重要的临床意义。人工气道的并发症：导管移位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血等。正压通气的并发症：代碱、呼吸机相关性肺炎(VAP)、呼吸机相关性肺损伤(VALI)、氧中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全，气胸，皮下气肿和纵隔气肿

本文档共126页；当前第110页；编辑于星期二\11点43分呼吸机相关性肺炎(VAP)定义：是急性呼吸衰竭病人接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。危险因素：宿主因素其他易导致细菌在口咽部和胃内的繁殖因素促发吸入和反流的因素延长应用呼吸机损伤呼吸系统正常防御和廓清功能的因素本文档共126页；当前第111页；编辑于星期二\11点43分呼吸机相关性肺炎(VAP)确定VAP病原的检查技术气管内吸引微小支气管肺泡灌洗盲目保护性标本刷保护性标本刷本文档共126页；当前第112页；编辑于星期二\11点43分呼吸机相关性肺损伤(VILI)定义：由于通气机使用不当，过高的压力或容量造成的肺损伤。压力损伤容量损伤类型及临床表现肺泡外气体系统性气栓塞弥漫性肺损伤氧中毒本文档共126页；当前第113页；编辑于星期二\11点43分呼吸机相关性肺损伤(VILI)影响因素气道压通气容量通气方式吸