接诊记录【范本模板】

接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料，胃痛半月；于起胃,；：一般,大；辅助检查205-8-；3.评估炎；划1。片2片口服1日2次；胃达片2片嚼服1日3；泮托片1粒口服1日3次;2；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎。主观资反半月.患者于起胃部烧,显无嗳气服“替丁”。：一。辅助检查2015-0胃流浅。3.评估浅表性胃炎4.处置计划1.片2片服1日2；达片2服1日3；托唑溶片1粒服1日3;2.清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资烧心。半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解明。来诊.2.客观资料：,心肺听诊无常.剑突软。：5炎炎3.评估炎管炎。：1.拉囊服13；喜片服2片3;比片口服13；2.清。处置：。5％液250ml针40mg静3；0.2%左氧针200ml静滴3；2.食模板3：急性肠炎。主观资料泻1天.于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状,一日三次，量少，力，诊.2.客观资ET36。6，P心,腹周跃。评：急肠炎。置划：1.。胃U囊服13；肠宁胶囊服13；脱散口服1包3；2。清。模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观资料痛3,加。自202年因纳，后缓,重后缓。。观料：PE:BP12080mmHg,。镜指疡评估:疡4.处置计划。片服1片3；2。胃喜片服2片3；3片服13次模板5：十二指肠溃疡1.主观资料痛10。患者于10天渐起部,感.2.客观资料PP12080mmh诊常。:疡3.评估二指疡划1.拉囊口服1粒3；喜片服2片3；比片口服13；2.。划。5％液25ml+针40g静滴3；0.2氟沙星针200ml静滴3天;2.食模板6：慢性胃炎1.主观资料月吐.有胃炎病史10。2。客观资料：PE：BP,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常.：0烂3.评估：慢炎划1.拉囊服13次喜片服2片3次胃U囊服13次2。。：1.胃康灵囊口服1粒3次元正胃片服23次丁片口服1片3次2.清。：。5％液250ml针40mg静3天02左针200l3天2。清淡饮食.模板7:急性呼吸道感染1.主观资料痰3天患者于3色。服清果佳诊。2.客观资料：T6.℃，BP120mg，咽血。：染划1。5糖25ml+头孢哌酮钠3.0g静滴索液100ml静滴2.注。模板8:急性上呼吸道感染1.主观资料热。患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛,无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。。客观资料查：T389℃,BP1200mmH明,体I度肿大,心肺听异。3.评估染：。片4片服次毒液10ml服一三次2.建议。模板9:急性上呼吸道感染。主观资料痛1。于1天前始发热，在家自测体温39自，及。客料:：T62℃，P1200mmh体I大诊。。：染4.处置计划1.液250ml+钠4.0+液0.5滴2．建。：1症疗清散结片43次西囊23次冒囊13次2。。模板10:急性上呼吸道感染。主观资料鼻塞天遂就。。观料：PET℃，BP1体大,。：染4.处置计:.疗感粒13次西囊23次康13次2.注息,多饮水.划1.抗感染疗洛麻释片1片3次霉囊1粒2次2.注意休息，多。模板12：急性上呼吸道感染。主观资、流涕3。者3天。料:：T6℃，P肿常.估：染4.处置计:。感冒软囊1盒2.片1盒模板13：泌尿系感染1.主观资料痛1天.解遂就诊。。客观料：查体：生命体征平稳，心肺听诊。检尿规w++，常:bc4L3.评估染：1.染。09%氯化液25ml+克针0.9g静3天02%氟液0ml滴3天2。。划1.染。0.9液250l针3.0g滴3天0.2液20l滴3天2。多饮生.处置计划。。片服43次氧沙胶囊服2片3次2.。处置计划：1。抗疗。淋片口服4片3次沙囊服2片3次2。处置计划：。

多生.染。呋妥因片服23次碳氢钠片服23次2.多水人生.模板14:脑萎缩1.主观资痛,晕2天.于2晕.感,-2分钟后自行解恶心呕吐，无视物昏花。T3℃BP1400mmHg常.辅检查2015-1-0院CT示:脑缩3.评估缩划1。2。

扩管、改善微循环（丹参、血塞通）.。模板15：大脑供血不足。主观资料：痛,晕3天患者于3天前出现头样物,药。2.客观资料：查:BP1400mmg，神清,双侧瞳孔等大等圆心肺听无异常，平软，脾下触,（-。。评估：大不足。：1。疗0.9%氯化液250m嗪针120mg+胞碱0。75静3天09%液250ml+血塞通针600mg滴3天2.。：1.扩管，。09％氯液250ml+参30ml滴3天09％氯液250ml+血塞通粉针600mg静3天2。注意休,适。：1.扩管，。09％氯液250ml+红花注射液20ml滴3天09%液250ml+血塞通粉针400mg滴3天2。炼.模板16：阑尾炎。主观资料痛3天患者3天前出痛以周为,吐热.2.客观资料PE:T6℃P,。：阑尾炎4.处置计划进一步诊治.模板17：胆囊炎。主观资料痛2小时。者2,，呕及。T℃P腹轻痛.辅检部B超示：胆囊壁毛糙图。：胆囊炎划1。。5葡液250ml+钠4.0g+针g滴3天02％左针200ml静3天2.清。模板18:支气管炎1.主观资痰3天者3，偶。自服止咳药（药名不详佳诊.2TCP6次分,R0次P12080mHg桃体ⅠⅡ大。估:炎4.处置计划1. 5葡液250ml+钠4.g滴3天0.9%氯化液250ml+清10ml静3天2。。模板19：带状疱疹1.主观资痛6天者61天前腋下出现成簇疱,能。T.CBP1208mmHg分。：图。3.评估：带疹：。囊阿）5％葡液250ml针0。5g静3天2.。模板20：鼻出血者3血血自止近3。2.客观资EPg。：鼻出血4.处置计:。连续测；2.忌；3.若。模板21：右耳异物。主资料：患者耳晕.：E絮3.评估：右物划1.用异将出2.育模板23:耵聍栓塞。主观资料力退2天.者2天前。2.客观资料P,见双侧。3.评估：耵塞4.处置计划。聍2.滴液1支外用模板24：慢性外耳道炎。主观资料：双痒2。近2月来常感耳内解偶鸣.2.客观资料：耳部外耳壁痂皮评：慢道炎。：。避免搔抓，保持耳道干燥。2。液1支用模板25：双下肺感染。主观资料。2.客观资ET3。及音。3.评估染划1.抗炎疗5糖250ml+头替唑4.g滴3天2。注意保暖.模板27：盆腔炎。主观资料炎。料：无：盆腔炎4.处置计划。疗0.2氟星200ml+0.2%替硝唑200ml静3天2。注意个人卫。模板29：心动过速。主观资料、心慌2。患者于2小时慌,。：EBP10060mmHg,率120p,律齐，；辅助:心速估:速划1.理;2。脑心舒口服液1盒模板32：痛风1.主观资“风。料:肿摸.3.评估风4.处置计划。片1盒2.忌。模板33：腰椎间盘突出主观资料痛1年加痛4史4腰痛.E苦451棘旁（。3.评估椎间出4.处置计:。康复理；2.避。模板46：咽炎1.主观资料异物感１月。发病来轻,。：EＴ36.℃眼,,。：炎划：1严舒柠颗粒1袋口服次2.片3片服一三次3.控饮。模板52：鼻炎。主观资料间断。感出性及。2.客观资料甲粘膜肿胀，慢性充无曲评：鼻炎处：1液外用2.片4片服日次3贴用模板54：支气管炎。主资料者4服灵胶囊效果欠佳，今来诊.：PE:T。P。3.评估：支炎4.处置计划肺宁分散片2片服次2.片1片服次模板56：急性上呼吸道感染。主观资料：哑2天.者2天。2.客观资料：热,泡肺无。。估:急道染处：1片2片服次2。四片2片服日次3。。模板67：急性支气管炎。主观资料：效。。：

患者2天温39药P:T38。℃率105次/,,双音,。3.评估:急性支气管炎。划:囊4粒1盒2。片21盒3。建水模板68：急性呼吸道感染：者3症加，诊。2.客观资料：ET3.℃体大吸。3.评估：急性呼吸道染：麻片21盒2.片8粒1盒3。。模板69：急性上呼吸感染1.主观资:鼻塞咳嗽3天.患者3天前吐.2.客观资料：：T.8咽双清评估:急性呼感染4.处置计:1。5糖250ml+克素06g+病毒唑0.5g静3天09％钠250ml+炎琥宁200mg滴3天2。建水模板70：支气管哮喘1。主观资料:反复出现胸闷、咳嗽、气喘，用药及诊断不详，平日经常自服抗炎平喘药，基今加诊2.客观资料：ET6.，P,双。3.评估：喘划:。片21盒2。消片18片1盒模板71:鼻炎。主观资料：。者4,身，。2.客观资料：:。3.评估：炎4.处置计划：1片41盒2.片21盒模板72：急性化脓性扁桃体炎。主观资料：痛3。者3天前力.：ET38.5℃血体Ⅱ大,可状泌无。3.评估:炎划:。2.

5%萄+哌针40针05滴3天多。模板73:肾结石。主观资料：痛1。患者1小无。：EBP10060mmh,痛貌肾击。：:wbc+Rbc++肾脏B:左石3.评估:石：。止疗5葡液250ml+针0.9+654-210mg静滴2.多水1.主观资料：痛。前痛带。客：。:畅滑显.3评估:炎4.处置计:1.对症治疗妇康复片43次宫片63次2.注生.模板75：低血糖1.主观资料：白0。者0汗奶状。。：ET36。3℃，P0次BP100Hg，白。辅检：BS3.4mmmol/L。评估:低糖4.处置计:。0％葡萄糖注射液10ml服2.。模板76：便秘1.主观资料：结2月.患者2月前均4天结一便，偶下腹痛.2.客观资料：：BP1208mmhg；：秘划:。疗丸服6g3次通灵胶囊服23次2。。模板78：痛风。主观资料：痛1天.起，无。客：PET36。℃，BP1200g搀来。:mL评：风处：1片口服1片3次2.适动,低蛋白食.模板80：便秘。主观资料：结3天.近3天无明显诱因出现下腹坠,结,无适服“清粒。2.客观资:：BP14090mHg，咽部轻度充血平弱.3.评估：秘：式。2.麻仁丸1瓶0丸/次3次/日3。定时定期养成良好的排便习惯.模板84：反流性食管炎1.主观资:反酸，嗳气2天.患者2天酸有胀诊。2.观料：EBP1400mm清,咽痛,音。3.评估：炎：一;片；爵三;2.;模板85:失眠；1. 主观资料痛2；患者于2天失；2.客观资料：g，神清；：;4.处置计划一1.囊一粒一三次片一片次碳镁爵片片一三次2。食.模板85：失眠。主观资料痛2天患者于2呕吐,自。料:Pg，神。：眠：胶囊一次粒一三次神脑服液一支三次2.，。模板87：急性肠炎。主资料：泻2。于2天呈,周无，诊.2.客观资料：PE：BP13080mmHg，神清，心肺无异常，腹平软，脐周有压痛，无反跳痛,音。3.评估性炎4.处置计划：1水,。2。肠片一一片一日次易停胶囊粒服模板88：急性扁桃体炎。主观资料：痛2天者2天前无嗽服“牛黄解毒片"效果佳诊.T2BP1200mmHg,体2异。3.评估扁炎。：炎症疗蓝液一次10ml一三次可片一一片一日次连液一次支三次2淡多。模板89:急性上呼吸道感染1.主观资料涕2天患者于2嗽,促,。：PE:T36。℃。：染4.处置计划：1。罗红囊粒次冒粒一一包一日次2。注水.模板90:泌尿系感染。主资料：尿急2天患者近2急“”，就。2.客观资料血,腹平软；规：WBC++。3.评估染4.处置计:1片一片次片片次2.。模板91：低血糖。主观资料力2时患者于2痛闷,等不适就。2.客观资料：BP10060mH清,心；辅检：急查血304mmo/L。。评估：低血糖4.处置计划液支2。注息躺留院观察。模板92：急性上呼吸道感染。主观资料：热,战3。患者于3小时前不慎因淋雨后出现发热大咳。2.客观资ET抖血软肢活动不经。3.评估染4.处置计划：1.片粒服感粒一次包三次霉囊一次粒三次康片粒服2.多饮水温。模板94：上呼吸道感染。主观资料流泪2天.2.客观资料36.8℃BP100mmhg物肺听无异常.。评估:染4.处置计划：1。片1/次服2次/日2。休。模板95:上呼吸道感染1.主观资料喷嚏、鼻嚏干、流泪2。2.客观资料36.8℃BP100mmhg血肺听无异常.。评估:染：1片1/次服2次/日2.。模板96：上呼吸道感染1.主观资料疼1。1就。：T6℃BP1100mmhg,咽部轻度充。：吸染。：寒冒粒1袋次服3/；2.注