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文档简介

个体诊所治疗协议书个体诊所治疗协议书本协议书由以下各方于（日期）签署，旨在明确个体诊所治疗的相关事宜及双方责任。甲方（诊所名称）：__________________________地址：____________________________________联系电话：______________________________法定代表人/负责人：_______________________乙方（患者姓名）：__________________________住址：____________________________________联系电话：______________________________鉴于乙方希望在甲方的个体诊所接受治疗，并且甲方同意提供相应的医疗服务，双方达成如下协议：一、治疗内容及费用1.甲方将根据乙方的病情，提供诊断、治疗及康复方案。治疗内容包括但不限于：常规检查、药物治疗、手术治疗、康复训练等。2.乙方应按照甲方的治疗方案进行诊疗，并按时服用药物、接受康复训练等。3.治疗费用由乙方承担，具体费用标准详见附表一。乙方应按照甲方要求及时支付治疗费用。二、治疗期限及服务频次1.治疗期限根据乙方的病情确定，双方将根据病情变化进行调整。2.乙方应根据甲方要求按时前往诊所接受治疗，遵守治疗计划及康复指导。三、隐私保护1.甲方承诺对乙方的个人隐私信息进行严格保密，不得将其泄露给任何第三方，除非经过乙方书面授权或法律法规要求。2.乙方同意甲方在治疗过程中记录相关医疗信息，包括但不限于病历、检查报告、诊断意见等，这些信息仅供治疗目的使用。四、责任与义务1.甲方责任：a)提供准确、及时的诊断、治疗及康复方案。b)为乙方提供优质的医疗服务，确保治疗过程的安全性和有效性。c)对乙方的个人隐私信息进行保密。2.乙方责任：a)遵守甲方的治疗方案，按时服用药物、接受康复训练等。b)如有病情变化或其他疑问，及时与甲方沟通。c)按时支付治疗费用，并提供准确的联系方式以便甲方与其联系。五、协议终止1.协议终止的情况包括但不限于：a)乙方治疗结束或达到治疗效果，经甲方确认后终止。b)乙方违反协议约定，严重影响治疗效果，经甲方书面通知后终止。c)双方协商一致终止。2.协议终止后，除法律法规另有规定外，甲方不再对乙方提供任何医疗服务。六、争议解决1.双方如发生争议，应通过友好协商解决，协商不成时，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他事项1.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。2.本协议自签署之日起生效，有效期为治疗期限内。任何一方如需修改协议内容，应提前15天书面通知对方，并经双方协商一致后方可生效。甲方（诊所名称）：_______________________法定代表人/负责人：_______________________签署日期：______________________________

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