多重耐药菌防控技术指南1

卫生部办公厅

感染管理科唐红萍《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南

》解读本文档共92页；当前第1页；编辑于星期三\3点47分卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

二Ｏ一一年一月十七日本文档共92页；当前第2页；编辑于星期三\3点47分多重耐药菌的定义多重耐药菌(multi-drugresistantorganism,MDRO)

对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

关于定义，记住三类、耐药这2个词三类是指β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对β-内酰胺类耐药。本文档共92页；当前第3页；编辑于星期三\3点47分MDRO的认识临床常见多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌

红色新增本文档共92页；当前第4页；编辑于星期三\3点47分特点：复杂性、难治性形势严峻MDRO的认识本文档共92页；当前第5页；编辑于星期三\3点47分痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播方式污染的设备本文档共92页；当前第6页；编辑于星期三\3点47分呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植感染部位本文档共92页；当前第7页；编辑于星期三\3点47分易感人群本文档共92页；当前第8页；编辑于星期三\3点47分相关信息本文档共92页；当前第9页；编辑于星期三\3点47分超级细菌来袭

2010年8月11日，英国卡迪夫大学医学院蒂莫西·沃什发表的一篇关于“NDM-1”的研究报告见诸英国权威医学期刊《柳叶刀——传染病》后，犹如一颗重磅炸弹，打破了医学界多日以来的平静。它也成为继SARS、甲流之后，全球媒体关注的又一起公共卫生事件。本文档共92页；当前第10页；编辑于星期三\3点47分认识超级细菌碳青霉烯酶

是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺酶：NDM-1，KPC

产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；

特点：

–属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；

–由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；

–主要导致医院感染；

–源于南亚地区，已在全球播散。本文档共92页；当前第11页；编辑于星期三\3点47分超级细菌（NDM-1）的前世今生NDM-1超级病菌其实是一种新的“耐药基因”，因其强大的耐药性，为世人所恐慌。目前，替加环素、黏菌素和万古霉素这三种抗生素仍对NDM-1有效。中广网北京2010年9月8日消息据中国之声《新闻晚高峰》报道，日本帝京大学医院公布了新的统计结果，感染者从最初的46人增至53人，其中4人已经死亡。院方承认“死亡可能系感染细菌所致”。本文档共92页；当前第12页；编辑于星期三\3点47分日本46人感染超级细菌：

多重耐药鲍曼不动杆菌2010年09月06日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。本文档共92页；当前第13页；编辑于星期三\3点47分巴西发现新超级细菌

已导致15人死，135人感染巴西官方10月20日宣布，在全国16所公私立医院所发现另一种“超级细菌”——抗药性细菌“KPC”KPC也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉烯类抗生素耐药。手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。本文档共92页；当前第14页；编辑于星期三\3点47分本文档共92页；当前第15页；编辑于星期三\3点47分本文档共92页；当前第16页；编辑于星期三\3点47分本文档共92页；当前第17页；编辑于星期三\3点47分本文档共92页；当前第18页；编辑于星期三\3点47分本文档共92页；当前第19页；编辑于星期三\3点47分我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失巨大，相关病死人数近50万。本文档共92页；当前第20页；编辑于星期三\3点47分4-6月份住院病人192株分离细菌分布本文档共92页；当前第21页；编辑于星期三\3点47分4-6月份住院病人147株革兰阴性菌分布第二季度从住院病人送检标本中检出鲍曼不动杆菌13株，其中12株来自痰液标本。鲍曼不动杆菌对大多数的抗生素耐药率都超过50%。近几年，不动杆菌的耐药率逐年升高，全耐药的鲍曼不动杆菌开始出现，需要加大对鲍曼不动杆菌的检测，以及做好隔离措施。本文档共92页；当前第22页；编辑于星期三\3点47分4-6月份住院病人分离细菌分布表1.3:2011年第二季度住院病人分离细菌分布5.5%3.3%14.8%1.1%61.7%13.6%分泌物腹水尿脓液痰血本文档共92页；当前第23页；编辑于星期三\3点47分细菌耐药率分析本文档共92页；当前第24页；编辑于星期三\3点47分细菌耐药率分析本文档共92页；当前第25页；编辑于星期三\3点47分细菌耐药率分析本文档共92页；当前第26页；编辑于星期三\3点47分细菌耐药率分析本文档共92页；当前第27页；编辑于星期三\3点47分细菌耐药率分析本文档共92页；当前第28页；编辑于星期三\3点47分细菌耐药率分析本文档共92页；当前第29页；编辑于星期三\3点47分细菌耐药率分析本文档共92页；当前第30页；编辑于星期三\3点47分预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？本文档共92页；当前第31页；编辑于星期三\3点47分

预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物本文档共92页；当前第32页；编辑于星期三\3点47分预防细菌耐药的关键策略预防感染

Preventinfection有效地诊断和治疗感染

Diagnoseandtreatinfectioneffectively合理应用抗菌药物

Useantimicrobialswisely阻断传播

PreventtransmissionCampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings临床工作者掌握解决方法!本文档共92页；当前第33页；编辑于星期三\3点47分本文档共92页；当前第34页；编辑于星期三\3点47分本文档共92页；当前第35页；编辑于星期三\3点47分本文档共92页；当前第36页；编辑于星期三\3点47分《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》

我们防控工作的依据解读2011年版本文档共92页；当前第37页；编辑于星期三\3点47分（一）重视多重耐药菌医院感染管理。制定制度和防控措施。一、加强多重耐药菌医院感染管理本文档共92页；当前第38页；编辑于星期三\3点47分制度：人民医院多重耐药菌制度.doc个案管理登记表：人民医院医院多重耐药菌感染病人个案管理登记表.doc本文档共92页；当前第39页；编辑于星期三\3点47分登记表：人民医院临床微生物室多重耐药菌监测报告登记表.xls本文档共92页；当前第40页；编辑于星期三\3点47分流程图：多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图.doc本文档共92页；当前第41页；编辑于星期三\3点47分（二）加强重点环节管理

ICU、长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者本文档共92页；当前第42页；编辑于星期三\3点47分开展感染病例目标性监测实行干预措施，降低感染发病率加强多重耐药菌病人的管理重点督查手卫生、隔离措施、侵袭性操作等项目ICU本文档共92页；当前第43页；编辑于星期三\3点47分医院感染目标性监测监测病人血管相关性感染寻找导致血流感染的危险因素呼吸道感染寻找引发呼吸道感染的危险因素手术切口感染分析导致切口感染的危险因素泌尿道感染分析引起泌尿道感染的危险因素重点部位的监测本文档共92页；当前第44页；编辑于星期三\3点47分（三）加大人员培训力度提高医务人员知晓率和执行力继续教育全院医务人员培训新进人员培训工勤人员培训重点岗位人员培训Part1Part2Part4Part3本文档共92页；当前第45页；编辑于星期三\3点47分二、强化预防与控制（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作本文档共92页；当前第46页；编辑于星期三\3点47分（一）落实手卫生规范

——加强培训，考核，督查

本文档共92页；当前第47页；编辑于星期三\3点47分

本文档共92页；当前第48页；编辑于星期三\3点47分手卫生的概念医务人员洗手卫生手消毒外科手消毒

本文档共92页；当前第49页；编辑于星期三\3点47分本文档共92页；当前第50页；编辑于星期三\3点47分

作为医护人员，您一般在什么时候洗手呢？喝水前？吃东西前？摸鼻孔前？脱白大衣后？上卫生间前和后？下班前？给病人抽血前？给病人查咽部前？给病人换药前？

给病人检查前？给病人打针前？收拾垃圾后？本文档共92页；当前第51页；编辑于星期三\3点47分二前三后二前：接触患者前进行无菌操作前三后：体液暴露后接触患者后接触患者周围环境后把好五关WHO手卫生5个重要时刻

本文档共92页；当前第52页；编辑于星期三\3点47分规范合理的手卫生本文档共92页；当前第53页；编辑于星期三\3点47分规范合理的手卫生本文档共92页；当前第54页；编辑于星期三\3点47分速干手消毒剂清洁剂本文档共92页；当前第55页；编辑于星期三\3点47分第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦

第二步手心对手背沿指缝相互搓擦

第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第六步指尖在对侧掌心前后擦洗第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦

第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行

推行六步洗手法本文档共92页；当前第56页；编辑于星期三\3点47分

（二）严格实施隔离措施。

--标准预防+接触隔离1、单间隔离（有条件）、床旁隔离：

隔离房间应当有接触隔离标识（蓝色）

不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室（有记录），采取相应隔离措施。思考：结合自己科室，是否有待完善的地方？本文档共92页；当前第57页；编辑于星期三\3点47分标准预防的主要内容手卫生PPE：手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋、帽子等污染物品的及时正确处理小心处置锐器环境清洁消毒正确地处理医疗废物本文档共92页；当前第58页；编辑于星期三\3点47分落实消毒隔离措施

推行科学隔离技术我院的隔离警示标识本文档共92页；当前第59页；编辑于星期三\3点47分隔离患者

（Isolatethepathogen）多重耐药菌的隔离要点：接触病人前必须进行洗手或用快速手消毒剂进行消毒接触病人时需要带手套并穿隔离衣在离开病人床旁或房间时须把防护用品脱下丢弃在黄色垃圾袋内尽量限制探视人群并嘱探视者进行严格的手卫生措施病人附近的环境和医疗器械须每天清洁消毒病人医疗护理物品专用本文档共92页；当前第60页；编辑于星期三\3点47分

2、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

我们是否这样做了？

（二）严格实施隔离措施。

--标准预防+接触隔离本文档共92页；当前第61页；编辑于星期三\3点47分3、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

--操作流程接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生

职业防护—切断传播途径

（二）严格实施隔离措施。

--标准预防+接触隔离本文档共92页；当前第62页；编辑于星期三\3点47分

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（三）遵守无菌技术操作规程

本文档共92页；当前第63页；编辑于星期三\3点47分（四）加强清洁和消毒工作1、要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、呼吸科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒（一床一巾）。本文档共92页；当前第64页；编辑于星期三\3点47分2、要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。

与日常物表清洁消毒区别（四）加强清洁和消毒工作本文档共92页；当前第65页；编辑于星期三\3点47分3、出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。（四）加强清洁和消毒工作医院感染暴发本文档共92页；当前第66页；编辑于星期三\3点47分临床证据-物体表面

ClinicalEvidence–InanimateObjects腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）床架:100%血压计袖带:88%电视遥控器75%

床头柜:63%

洗手盆:63%常接触表面BoyceJ.JournalofHospitalInfection,June2007,Volume65,Pages50‐54

在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染本文档共92页；当前第67页；编辑于星期三\3点47分血压计袖带：朋友还是敌人？对内科＆外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估结果显示：–从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，菌落密度为1000－25,000CFU/100平方厘米–其中14个袖带中（58%）分离出潜在病原微生物（包括耐甲氧西林金黄色葡萄菌、金黄色葡萄菌和艰难梭菌）N.Walkeretal;JournalofHospitalInfection(2006)63,167-167本文档共92页；当前第68页；编辑于星期三\3点47分手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！本文档共92页；当前第69页；编辑于星期三\3点47分医疗器具的污染与医务人员手的关系本文档共92页；当前第70页；编辑于星期三\3点47分ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器本文档共92页；当前第71页；编辑于星期三\3点47分三、合理使用抗菌药物认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

本文档共92页；当前第72页；编辑于星期三\3点47分本文档共92页；当前第73页；编辑于星期三\3点47分使经验治疗更加有效患者?病因

?耐药

?本文档共92页；当前第74页；编辑于星期三\3点47分多重耐药菌医院感染预防与控制本文档共92页；当前第75页；编辑于星期三\3点47分四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作重视医院感染管理部门的建设积极开展常见多重耐药菌的监测，对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，

及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，

及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。本文档共92页；当前第76页；编辑于星期三\3点47分要点:送对标本用对药正确采集标本重视病原菌培养,及时明确致病原针对最可能的病原菌及药敏资料进行经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗选择最佳的抗菌治疗方案感染性疾病现状临床微生物实验室现状本文档共92页；当前第77页；编辑于星期三\3点47分痰标本细胞学筛选标准《全国临床检验操作规程》第3版，744页美国临床微生物学手册推荐标准：上皮细胞＜

10/LP我院细菌室标准：上皮细胞＜10/LP,白细胞＞25/LP本文档共92页；当前第78页；编辑于星期三\3点47分留取痰液标本注意事项

一般留取清晨第一口痰。起床后首先用清水漱口，然后用力将气管内深部的痰液咳出，将其全部放于检验科提供的消毒专用盒，尽快送医院检验室。用于细菌培养的痰标本，注意在留痰之前不要打开、不要接触容器内层以免污染，立即将容器盖好并及时送检。本文档共92页；当前第79页；编辑于星期三\3点47分重视原始标本涂片染色

重视原始标本涂片染色痰标本直接涂片的目的和意义评价标本质量。判别标本是否适合做细菌培养。初步判定病原菌。本文档共92页；当前第80页；编辑于星期三\3点47分痰培养阳性结果的解读

痰培养结果包括：涂片染色结果、分离致病菌的鉴定结果、药敏试验结果。痰涂片革兰染色报告白细胞和鳞状上皮细胞数量。包括白细胞和鳞状上皮细胞数/低倍镜、细胞内是否含有细菌和胞内细菌染色及形态学特性。细菌学镜检的描述性报告本文档共92页；当前第81页；编辑于星期三\3点47分感染菌污染菌痰培养阳性结果的解读

本文档共92页；当前第82页；编辑于星期三\3点47分病原菌培养相关政策及我们的执行现状2011年《江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》：治疗用抗生素病原学送检率≥30%2008年《江苏省综合医院等级评审标准（试行）》要求：定期或不定期对重点部门进行微生物的监测，感染病人的病原菌及药敏试验送检率≥80%，每季度发布本院的细菌谱及药敏情况。当前我们医院的情况是：治疗用抗生素病原学送检率12.9%，感染病人的病原菌及药敏试验送检率52.17%本文档共92页；当前第83页；编辑于星期三\3点47分四、建立和完善对多重耐药菌的监测（二）提高临床微生物实验室的检测能力临床微生物室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。

患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。本文档共92页；当前第84页；编辑于星期三\3点47分解除隔离标准：感染者或定植者连续3个标本（每次间隔〉24h）培养均为阴性，方可解除隔离临床微生物实验