如何规范抗菌药物使用演示文稿

如何规范抗菌药物使用演示文稿本文档共79页；当前第1页；编辑于星期二\1点8分（优选）如何规范抗菌药物使用本文档共79页；当前第2页；编辑于星期二\1点8分合理使用抗菌药物—永恒的主题合理使用抗菌药物：在明确指征下选用适宜的抗菌药物,并采用适当的给药途径、剂量、疗程,以达到消灭病原菌和控制感染的目的。同时注意各类药物间的配伍和细菌耐药性的变迁,采取措施防止和减少各种不良反应。重点强调：安全性、有效性、适当性、经济性。本文档共79页；当前第3页；编辑于星期二\1点8分我国抗菌药物不合理应用表现有效性无指征的预防用药无指征的治疗用药品种选择错误适当性剂量选择错误，给药次数及疗程不合理。经济性贵药、大处方。安全性有效性与适当性问题注意不够,造成不良反应。医生对药物的不良反应与禁忌症信息掌握不足。本文档共79页；当前第4页；编辑于星期二\1点8分患者用药教育不够药物是一把双刃剑明确治疗目标，给出合理的期望值。按医嘱用药我国抗菌药物不合理应用表现本文档共79页；当前第5页；编辑于星期二\1点8分抗菌药物临床应用指导原则出台背景不合理使用抗菌药物的结果抗菌药物的耐药性抗菌药物资源浪费抗菌药物毒副反应中国被WHO列入世界滥用抗菌药物最严重的国家之一。WHO报告，50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，50%的患者未能正确地使用药物。本文档共79页；当前第6页；编辑于星期二\1点8分《抗菌药物临床应用指导原则》简介

(2004年8月)抗菌药物临床应用的基本原则必须遵守抗菌药物临床应用管理应当遵守各类抗菌药物的适应证和注意事项供参考，详细内容仍应参考说明书、专业书籍。各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗供参考，结合患者具体情况制订个体化给药方案。本文档共79页；当前第7页；编辑于星期二\1点8分第一部分：

抗菌药物临床应用的基本原则本文档共79页；当前第8页；编辑于星期二\1点8分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则本文档共79页；当前第9页；编辑于星期二\1点8分抗菌药物治疗性应用的基本原则（１）诊断为细菌性感染者（诊断）1、经验诊断：经验治疗（症状、体征、血、尿常规）2、病原诊断：病原治疗（病原学检查）住院病人抗菌药物治疗步骤：留标本根据初步诊断，进行经验性抗感染治疗。根据病原检验报告，调整给药方案，进行病原治疗。本文档共79页；当前第10页；编辑于星期二\1点8分疗程：体温、症状消退后72-96小时。联合：能单一，不联合。最多２种联合。３种以上仅适用于结核病情况。抗菌药物治疗性应用的基本原则（１）本文档共79页；当前第11页；编辑于星期二\1点8分经验性抗菌药物治疗根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等，对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗。本文档共79页；当前第12页；编辑于星期二\1点8分经验性抗菌药物治疗的必要性和合理性临床微生物诊断技术发展滞后和局限性；某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本；临床感染本身的复杂性和某些不确定性；为改善预后，任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗；广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证。本文档共79页；当前第13页；编辑于星期二\1点8分作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，为临床抗感染治疗提供了更具体、更直接的指导和参考。体现了中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临床实践。反映抗感染治疗新进展，特别基于PK/PD的研究，对某些药物的实用方案（计量、频次）作了新的推荐，符合当今耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。

本文档共79页；当前第14页；编辑于星期二\1点8分感染性疾病经验性治疗

本文档共79页；当前第15页；编辑于星期二\1点8分心脏与血流感染抗菌药物经验治疗

感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗原发性血流感染(败血症)没有明显的原发感染灶MRSA，MRSCoN万古霉素1givq12h或去甲万古霉素0.8givq12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd达托霉素6mg/kgivqdMSSA，MSSCoN苯唑西林2givq4h，或头孢唑啉2givq8h万古霉素1givq12h或去甲万古霉素0.8givq12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd肠球菌青霉素320万Uivq4h，或氨苄西林3givq6h万古霉素15~20mg.kgivq8~12h；或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd本文档共79页；当前第16页；编辑于星期二\1点8分正确的诊断：是否感染，感染部位。对病原体的估计：最可能的致病菌。选择抗菌药物：选择能够覆盖可能病原体的抗感染药物。选择最适合的抗菌药物：熟悉本地区及所在医院细菌的耐药动态。考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态其它因素：杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程经验性抗感染治疗－合理选择药物本文档共79页；当前第17页；编辑于星期二\1点8分成为最佳选择考虑因素病原菌评估革兰氏(+)或(-)？耐药性评估肠杆菌或非发酵菌？肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?非发酵菌的耐药情况？本文档共79页；当前第18页；编辑于星期二\1点8分Gram染色结果-与上述评估的病原体是否符合？不同感染部位的常见感染性病原体

某些病原体易于造成某些部位的感染感染部位和可能病原体的关系经验性抗感染治疗－评估病原体本文档共79页；当前第19页；编辑于星期二\1点8分本文档共79页；当前第20页；编辑于星期二\1点8分关注病原菌流行病学变迁趋势。了解并熟悉耐药监测数据，关注常用抗菌药物的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。经验性抗感染治疗－评估耐药性本文档共79页；当前第21页；编辑于星期二\1点8分抗菌药物导致的耐药菌株MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素氟喹诺酮本文档共79页；当前第22页；编辑于星期二\1点8分年份实验室菌株数大肠(排序)克雷伯肠杆菌铜绿不动嗜麦芽200581524424.7(1)14.74.915.213.75.82006122306226.3(1)15.04.720.612.95.12007122363727.6(1)13.85.216.913.45.02008122518426.5(1)14.95.816.414.45.22009143100225.8(1)16.05.415.815.55.32010143428226.9(1)16.15.714.816.14.92011154241527.9(1)16.55.914.215.94.52012155402427.2(1)18.55.814.016.84.1中国CHINET监测网历年来监测的革兰阴性菌大肠埃希菌(1)克雷伯菌属(2)、不动杆菌属(3)、肠杆菌属(5)的检出率有上升趋势铜绿假单胞菌(4)、嗜麦芽窄食单胞菌(6)的检出率有下降趋势本文档共79页；当前第23页；编辑于星期二\1点8分

四川省细菌耐药监测病原菌构成比

去重复株后，2013年共收集细菌131342株，其中革兰阴性菌96485株，占73.5%，革兰阳性菌34857株，占26.5%。革兰阳性菌分布革兰阴性菌分布本文档共79页；当前第24页；编辑于星期二\1点8分检出率%临床主要的分离菌：131342株临床分离株中前十位（2013四川省细菌耐药监测网）本文档共79页；当前第25页；编辑于星期二\1点8分大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）阿米卡星头孢噻肟头孢他啶亚胺培南耐药率（%）头孢吡肟菌株数3951617265276512799292251186014154%（总株数）16.517.918.118.418.319.320.019.6%（革兰阴性菌）24.726.327.626.525.826.928.027.2%（肠杆菌科）4748.751.650.447.747.847.645.3头孢哌酮/舒巴坦

（舒普深）哌拉西林/他唑巴坦（特治星）1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率≤0.5%2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约21-30%3.两种复方制剂的耐药率﹤10%4.对环丙沙星的耐药率高，达60%环丙沙星26本文档共79页；当前第26页；编辑于星期二\1点8分克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）头孢噻肟头孢他啶亚胺培南耐药率（%）菌株数22343452325837654959552969812012%（总株数）9.810.2910.411.411.611.813.3%（革兰阴性菌）14.71513.814.91616.116.518.5%（肠杆菌科）27.927.725.828.429.628.728.030.8舒普深特治星1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率6%(9%)2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约25-30%3.两种复方制剂的耐药约15%4.对环丙沙星的耐药率约30%、对阿米卡星的耐药率约15%环丙沙星阿米卡星头孢吡肟27本文档共79页；当前第27页；编辑于星期二\1点8分铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）阿米卡星美罗培南头孢他啶亚胺培南耐药率（%）头孢吡肟菌株数23234752398841304912508060127270%（总株数）10.21411.111.411.210.610.110%（革兰阴性菌）15.220.616.916.415.814.814.214.0%（非发酵菌）33.748.741.441.238.336.937.037.1舒普深特治星1.细菌对受试抗菌药的耐药率近年趋向平稳；2.亚胺培南、美罗培南的耐药率25-30%；

3.对舒普深的耐药率为18%，对特治星的耐药率为25%；头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约20%4.对环丙沙星的耐药率约25%、对阿米卡星的耐药率约20%环丙沙星28本文档共79页；当前第28页；编辑于星期二\1点8分不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）阿米卡星美罗培南头孢他啶亚胺培南耐药率（%）头孢吡肟菌株数873920952968315736254796552367238739%（总株数）9.28.78.810.011.011.511.312%（革兰阴性菌）13.712.913.414.415.516.115.916.8%（非发酵菌）30.430.432.736.237.440.241.444.5舒普深特治星1.细菌对受试抗菌药的耐药率均在逐年上升；2.对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率30.7%，对其他β-内酰胺类抗生素的耐药率＞60%；3.对亚胺培南、美罗培南的耐药率近60%；4.对环丙沙星的耐药率近70%、对阿米卡星的耐药率约50%环丙沙星29本文档共79页；当前第29页；编辑于星期二\1点8分主要非发酵菌对碳青霉烯类的耐药性年份鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌株数IMP-RMED-R株数IMP-RMED-R2005189831.039.6246435.634.62006225531.739.3351037.729.62007266237.442.3393138.433.62008297351.852.9395633.228.32009412454.757.0487633.729.72010487661.863.3503133.129.02011588765.366.1596732.128.32012746060.565.571412927.0碳青霉烯类折点：CLSI2013M100-S23鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年上升！铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率高虽无上升趋势，波动在27%-38.4%

本文档共79页；当前第30页；编辑于星期二\1点8分目标性抗菌药物治疗目标性抗菌药物治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。本文档共79页；当前第31页；编辑于星期二\1点8分感染性疾病的病原治疗（目标性治疗）

本文档共79页；当前第32页；编辑于星期二\1点8分细菌感染目标性治疗33铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南/西司他汀、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、环丙沙星对泛耐药的菌株，可选多粘菌素Bβ内酰胺类抗生素治疗期间可能出现耐药。严重感染用抗假单胞菌β内酰胺类+（环丙沙星或阿米卡星），重症感染推荐联合用药治疗，但联合治疗的价值有争议。对泌尿道感染，通常单一药物有效嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、莫西沙星、（头孢他啶或替卡西林/克拉维酸）+（磺胺甲噁唑/甲氧苄啶或环丙沙星）碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌Carbopenems-susceptibleAcinetobaterbaumannii头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他汀美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟米诺环素、多西环素碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌Carbopenems-resistantAcinetobaterbaumannii粘菌素、多粘菌素B、替加环素、米诺环素替加环素体外有抗菌活性，MIC90=2μg/ml，19例应用头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素治疗,临床总有效率68．4%,细菌清除率42．1%木糖产碱杆菌Alcaligenesxylosoxidans头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、替卡西林/克拉维酸亚胺培南/西司他汀、美罗培南、帕尼培南磺胺甲噁唑/甲氧苄啶部分有效菌种首选次选备注本文档共79页；当前第33页；编辑于星期二\1点8分病原菌结果---抗菌药物选择微生物检测阳性：经验性治疗反应欠佳，改用针对病原菌的窄谱或相对窄谱抗菌药物。微生物检测阳性：经验性治疗反应很好，无需更改抗菌药物。微生物检测阴性：参考其他指标如CPIS、PCT，调整，必要时停药。本文档共79页；当前第34页；编辑于星期二\1点8分评估责任病原体---痰培养的意义痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法。也是困扰ICU、呼吸科、感染科医师的一大难题。痰培养出来的细菌并非一定是真正的致病菌，可能是污染或定植，切忌盲目跟着痰培养结果走。本文档共79页；当前第35页；编辑于星期二\1点8分AB在人体的定植率高于感染发生率发表在Nature的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，即使在鲍曼不动杆菌的易感人群也如此。3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951本文档共79页；当前第36页；编辑于星期二\1点8分是感染还是定植？---结合痰涂片判断对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片。白细胞侵润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的免疫病理现象。因此，标本直接涂片镜检观察这种免疫病理现象可以作为判断细菌为感染病菌的直接证据。本文档共79页；当前第37页；编辑于星期二\1点8分国外学者曾报道，经气道吸痰（EA）革兰染色获得致病菌诊断的敏感性为91%，特异性为64%，如果EA革兰染色涂片检查为阴性结果（未查见细胞吞噬现象，未查见与培养细菌相同染色的细菌），则感染的可能性不大，不需要针对该培养菌使用抗生素。是感染还是定植？---结合痰涂片判断本文档共79页；当前第38页；编辑于星期二\1点8分CRP：当临床疑诊感染，细菌培养阳性，测得CRP增高，可以帮助判断所培养的细菌为致病菌。PCT：与肺部感染关系密切，升高提示存在细菌感染。随着病原微生物被清除，水平下降。可溶性髓样细胞触发受体（STREM-1)：体内急性感染性炎症反应的标记物。G试验、GM试验：鉴别真菌PCR方法：通过扩增特异性的DNA序列，鉴别真菌是感染还是定植？---结合非培养快速诊断技术判断本文档共79页；当前第39页；编辑于星期二\1点8分一般痰中分离出条件致病菌,是否致病取决于：

①患者的血象,CRP，PCT,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状；

②痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；

③痰涂片见到的细菌,培养大量生长。CPIS评分：用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由体温、WBC计数、气道分泌物情况、氧合指数、X片肺部浸润进展、气管吸出物微生物培养组成。是感染还是定植？---结合临床综合判断本文档共79页；当前第40页；编辑于星期二\1点8分定植、感染与疾病是个连续过程微生物与宿主相互作用决定其临床表型判别定植还是感染要全面分析对于定植的判断和处理需要对宿主免疫缺陷进行分类和分层等综合评估后作出决策-呼吸道分泌物中分离到非发酵菌？-呼吸道分泌物中分离到曲霉菌？-呼吸道分泌物中分离到念珠菌？免疫缺陷(分类和分层)微生物(致病力和数量)宿主应答(临床和实验室)医者(悟性和智慧)决策治与不治？本文档共79页；当前第41页；编辑于星期二\1点8分小结：抗感染治疗选择是临床上

最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，联合用药）病人的身体状况能随承受这种药物吗？（药物的不良反应，特殊人群的应用）有没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）本文档共79页；当前第42页；编辑于星期二\1点8分合理选择抗菌药物需参照

三个依据参照指南指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议。参照细菌流行病学特点及耐药情况不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物。拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。参照药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点选择合理的治疗方案。本文档共79页；当前第43页；编辑于星期二\1点8分内科及儿科预防用药原则外科手术预防用药抗菌药物预防性应用的基本原则（2）本文档共79页；当前第44页；编辑于星期二\1点8分内科及儿科预防用药原则预防一种或两种特定病原菌，而不是任何细菌。预防一段时间内发生感染，而不是长期。原发病可治愈可缓解前题下，预防有效。否则尽量不用或少用。下列情况下不宜常规预防应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素者。本文档共79页；当前第45页；编辑于星期二\1点8分外科手术预防用药（一）外科手术分类１、清洁手术：手术野为人体无菌部位，无炎症、损伤，故无需预防用抗菌药物。下列情况下除外：①手术范围大、时间长、污染机会增加。②手术涉及重要器官：头颅、心脏、眼内等。③异物植入手术：人工心瓣膜植入、永久起博器、人工关节④高龄或免疫缺陷者等高危人群。本文档共79页；当前第46页；编辑于星期二\1点8分２、清洁－污染手术：手术部位存在大量人体寄生菌群，易污染手术野，需预防用抗菌药物。上、下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道经口咽部的大手术经阴道子宫切除术经直肠前列腺术开放性骨折或创伤手术等本文档共79页；当前第47页；编辑于星期二\1点8分３、污染手术：需预防用抗菌药物。胃肠道尿路胆道开放性创伤4、术前手术部位已存在细菌感染：按治疗性应用抗菌药物，不属预防应用范畴。

腹腔脏器穿孔性腹膜炎脓肿切除术气性坏疽截肢术等本文档共79页；当前第48页；编辑于星期二\1点8分（二）外科预防应用抗菌药物的选择：视预防目的而定。

①预防切口感染：针对金黄色葡萄球菌选药。②预防手术部位感染或全身感染，需依据手术野可能污染的菌种选药。结肠或直肠：选用针对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的药物。有效、安全、方便、价兼。本文档共79页；当前第49页；编辑于星期二\1点8分（三）给药方法

①清洁手术：术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，可给予第２剂。总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间<2小时的清洁手术，术前用药一次即可。

②清洁-污染手术：总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

③污染手术：酌情延长。④术前已形成感染：按治疗性应用而定。本文档共79页；当前第50页；编辑于星期二\1点8分Ⅰ类切口预防用药原则按照列表选药（附件1）氟喹诺酮类药物不作为手术预防用药，泌尿外科手术除外(限环丙沙星)。Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比率<30%高危因素高龄或免疫缺陷者等高危人群（65岁以上、癌症、糖尿病等）手术范围大、时间长、污染机会增加重要脏器（头颅手术、心脏手术、眼内等）异物植入手术（人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换）颅脑手术：选择透过血脑屏障的药物。本文档共79页；当前第51页；编辑于星期二\1点8分

抗菌药物在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSf浓度≧MICCSf浓度≧MICCSf浓度<MICCSf中浓度难测

氯青链苄星青

SD氨苄庆大林可

TMP

哌拉西林妥布克林

美洛西林

曲松红克拉

拉氧头孢

他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四环素甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星

万古本文档共79页；当前第52页；编辑于星期二\1点8分附件1《常见手术预防用抗菌药物表》手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）本文档共79页；当前第53页；编辑于星期二\1点8分抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（3）本文档共79页；当前第54页；编辑于星期二\1点8分肾功能减退患者抗菌药物应用原则①选则肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物。剂量不需调整或略减。

非肾脏排泄或多途经排泄的药物：大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林头孢菌素类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟其它：利福平、克林霉素、多西环素、甲硝坐、异烟肼、氯霉素、两性霉素Ｂ、伊曲康唑口服液本文档共79页；当前第55页；编辑于星期二\1点8分②选则主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物。需适当减少剂量。

肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物：青霉素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢唑啉、头孢塞吩、头孢氨苄、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南（泰能）、美罗培南喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星其它：磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺肾功能减退患者抗菌药物应用原则本文档共79页；当前第56页；编辑于星期二\1点8分③必需选则肾毒性强的抗菌药物时，需进行血药浓度监测，调整给药方案，达到个体化给药。可以用肌酐清除率指标，调整给药方案。

肾毒性药物：氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、链霉素、四环素类：四环素、土霉素其它：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射剂肾功能减退患者抗菌药物应用原则本文档共79页；当前第57页；编辑于星期二\1点8分①选则不经过肝脏代谢的药物，药物以原型经肾脏排泄。不需调整剂量。

常见药物：氨基糖苷类喹诺酮类万古霉素类青霉素、头孢唑啉、头孢他啶肝功能减退患者抗菌药物应用原则本文档共79页；当前第58页；编辑于星期二\1点8分②主要由肝脏清除；但药物本身的毒性不大。应减量。③药物经肝、肾两个途径清除，剂量不需调整或略减。

常见药物：大环内酯类：红霉素（不包括酯化物）克林霉素类：林可霉素青霉素类：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林头孢菌素类：头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮其它：甲硝唑、氟罗沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑肝功能减退患者抗菌药物应用原则本文档共79页；当前第59页；编辑于星期二\1点8分④主要由肝脏清除，并可导致肝脏毒性反应发生，应避免使用此类药物。常见药物：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药肝功能减退患者抗菌药物应用原则本文档共79页；当前第60页；编辑于星期二\1点8分老年患者抗菌药物应用原则肾脏等器官生理功能减退。老年人接受肾排泄药物时，应按轻度肾功能减退患者，减量给药，可用正常剂量的2/3-1/2。老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，如青霉素、头孢菌素类。不宜选用氨基糖苷类、万古霉素类毒性大的药物。有明确指征必需使用时，应监测血药浓度、监测肝、肾功能，调整给药剂量。本文档共79页；当前第61页；编辑于星期二\1点8分新生儿特点：重要器官发育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、肾清除功能较差、生长发育随日龄增加而迅速变化。避免用肾毒性大的药物氨基糖苷类、万古霉素类；避免用氯霉素肝代谢的药物。必需应用时，监测血药浓度、调整剂量。避免用四环素类、喹诺酮类、磺胺类（溶血/新生儿核黄疸）、呋喃类（溶血）。青霉素类、头孢类应减量。按日龄调整给药剂量。新生儿患者抗菌药物应用原则本文档共79页；当前第62页；编辑于星期二\1点8分避免用氨基糖苷类，必需使用时监测血药浓度、调整剂量、个体化给药。万古霉素和去甲万古霉素在明确指征的前题下，监测血药浓度，个体化给药。禁用四环素类。18岁以下避免使用喹诺酮类。按体表面积或公斤体重折算给药。小儿患者抗菌药物应用原则本文档共79页；当前第63页；编辑于星期二\1点8分FDA按照药物在妊娠期应用的危险性，将药物分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ类。Ａ类：无危险性Ｂ类：有明确指征时慎用。（动物无危险，人无资料）Ｃ类：确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用。（动物有危险，人无资料）Ｄ类：避免应用。确有指征，受益大于风险时，严密观察下慎用。（已证实对人类有危险）Ｘ类：禁用。（对人类致畸，危险大于受益）妊娠期患者抗菌药物应用原则本文档共79页；当前第64页；编辑于星期二\1点8分通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日药量的１％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺类、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类乳汁中含量较低。哺乳期患者避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺类等。哺乳期患者抗菌药物应用原则本文档共79页；当前第65页；编辑于星期二\1点8分第二部分：

抗菌药物临床应用管理本文档共79页；当前第66页；编辑于星期二\1点8分抗菌药物实行分级管理非限制使用级：医生均有处方权。限制使用级：主治医以上人员同意并签名。特殊使用级：需经抗感染专家会诊同意、高级技术职称医师签名。紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于１天。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。本文档共79页；当前第67页；编辑于星期二\1点8分三级抗菌药物划分标准（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共79页；当前第68页；编辑于星期二\1点8分（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4、价格昂贵的抗菌药物。三级抗菌药物划分标准《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共79页；当前第69页；编辑于星期二\1点8分第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。三级抗菌药物应用原则《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共79页；当前第70页；编辑于星期二\1点8分特殊使用级抗菌药物会诊制临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共79页；当前第71页；编辑于星期二\1点8分卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

中华人民共和国卫生部

2009-03-25

18:19:13卫办医政发〔2009〕38号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习