全膝关节置换的截骨原则

全膝关节置换的截骨原则本文档共45页；当前第1页；编辑于星期一\23点53分手术目的解除疼痛恢复力线恢复功能切除受损关节面平衡软组织松解挛缩韧带、关节囊截骨矫正畸形内翻畸形外翻畸形屈曲畸形强直畸形本文档共45页；当前第2页；编辑于星期一\23点53分截骨的基本要求屈伸等间隙恢复力线本文档共45页；当前第3页；编辑于星期一\23点53分恢复力线矫正畸形——恢复力线本文档共45页；当前第4页；编辑于星期一\23点53分股骨解剖轴踝关节中心股骨头中心胫骨机械轴（解剖轴）股骨机械轴5～10°本文档共45页；当前第5页；编辑于星期一\23点53分┛┛股骨解剖轴股骨机械轴的垂线股骨机械轴胫骨解剖(机械)轴股骨解剖轴与机械轴的夹角胫骨解剖轴的垂线本文档共45页；当前第6页；编辑于星期一\23点53分解剖基础软组织平衡为什么要恢复力线？标准截骨松解软组织恢复力线早期负重功能练习提高人工关节功能延长人工关节使用寿命本文档共45页；当前第7页；编辑于星期一\23点53分屈伸间隙相等最小截骨厚度最薄胫骨垫片本文档共45页；当前第8页；编辑于星期一\23点53分经典式截骨3°截骨线本文档共45页；当前第9页；编辑于星期一\23点53分先截哪部分？股骨？扩大工作窗可以清晰显示胫骨后部截骨髓内定位准确胫骨？胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端及后髁截骨量，减少再次截骨可能，节省时间本文档共45页；当前第10页；编辑于星期一\23点53分矢状面根据术前X线片在滑车沟中央、后交叉韧带起点前0.5～1cm处为股骨髓腔入点股骨髁截骨：髓内定位本文档共45页；当前第11页；编辑于星期一\23点53分股骨髁截骨：髓内定位冠状面——内外翻髓内定位确定外翻角5-7°髓外导向器辅助定位本文档共45页；当前第12页；编辑于星期一\23点53分同时要注意股骨远端的前弓，其对股骨髓内导向杆前后方向的入点计划以及假体的安放位置非常重要。W.M.Tang,K.Y.Chiu,etal.SagittalbowingofthedistalfemurinChinesepatientswhorequiretotalkneearthroplasty.JournalofOrthopaedicResearch,2005;23:41–45.

本文档共45页；当前第13页；编辑于星期一\23点53分注意拍片时肢体的旋转位置，下肢应处于旋转中立位。否则矢状面的曲度就会转化为冠状面的曲度。如拍片时下肢处于外旋位，股骨的前弓就会部分转化为外侧弓。外旋内旋本文档共45页；当前第14页；编辑于星期一\23点53分股骨髁截骨：远端截骨量一般为11mm。如有屈曲挛缩，开始即可多截1～2mm，但不能过多，过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝10º～30º)。本文档共45页；当前第15页；编辑于星期一\23点53分靠后髁贴皮质调旋转勿多截后髁截骨：外侧约8mm，内侧约10～11mm注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（PCL）股骨髁截骨：测定前后截骨量本文档共45页；当前第16页；编辑于星期一\23点53分PatellahypertensionNotchingGood本文档共45页；当前第17页；编辑于星期一\23点53分标尺的尖端应该放在哪里？外侧嵴的高点；标尺的尖端的位置就是摆锯出皮质的位置。本文档共45页；当前第18页；编辑于星期一\23点53分如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。屈膝状态下,膝关节不稳；如选大号，则后方截骨量减少，致屈曲间隙变小，屈膝受限。前方截骨量固定（因此可以避免出现Notching），但是屈曲间隙易受影响。股骨髁截骨：前参照截骨本文档共45页；当前第19页；编辑于星期一\23点53分可将钻孔滑板微调向上，以增加后方、减少前方截骨量，这样屈曲间隙加大。可能需作软组织松解，以平衡屈／伸间隙。模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一号。这样前后方均适当多截。然后放置小一号髁假体。调整假体型号时，屈曲间隙不受影响，但前皮质可能刻伤，或髌—股关节压力增加骨折股骨髁截骨：后参照截骨本文档共45页；当前第20页；编辑于星期一\23点53分两种技术的选用不是一成不变的。应根据患者关节端和假体的尺寸以及软组织张力情况作出综合选择。股骨髁截骨：前参照、后参照？本文档共45页；当前第21页；编辑于星期一\23点53分后髁线外旋3º内／外上髁线平行滑车最深点与髁间凹最高点之间连线垂直截骨线股骨前、后髁截骨的旋转定位本文档共45页；当前第22页；编辑于星期一\23点53分经典式截骨3°截骨线本文档共45页；当前第23页；编辑于星期一\23点53分目前被广泛采用的确定股骨假体旋转对线的方法,是参照股骨后髁轴外旋3°截骨并安放假体,且大多数股骨外旋截骨模板是固定于外旋3°,但有时临床效果并不满意。Berge等测得的股骨后髁角(股骨上髁轴与后髁轴夹角):男4.7°±3.5°;女5.2°±4.1°。BergerRAetal.Determiningtherotationaalignmentofthefemoralcomponentintotalkneearthroplastyusingtheepicondylaraxis[J].ClinOrthop,1993,286:40.上髁轴是更可靠的解剖标志本文档共45页；当前第24页；编辑于星期一\23点53分各种假体系统的股骨假体的旋转一般来说都是通过双侧股骨后髁来确定的。因此在确定旋转时一定要注意：双侧股骨后髁没有明显的磨损或畸形；同时采用其他的参照系统来印证：Whiteside线内外上髁连线本文档共45页；当前第25页；编辑于星期一\23点53分胫骨近端截骨：髓外定向近端胫骨结节中、内1／3外侧髁间嵴的内缘远端内／外踝中点内5mm左右距骨中点此轴在脚背的延长线对应第二跖骨冠状位本文档共45页；当前第26页；编辑于星期一\23点53分新观点MatsuiY,etal.Rotationaldeformityinvarusosteoarthritisoftheknee:analysiswithcomputedtomography.ClinOrthopRelatRes,2005,(433):147-151.胫骨假体前方的旋转对线大约为胫骨粗隆内侧缘至中内1/3线,而非以往所认为的一律以胫骨结节中内1/3线为准。另外,应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别,如内翻畸形也可以按Matsui等的方式分为三组,轻度膝内翻患者的胫骨假体旋转定位大约以胫骨粗隆内侧缘为准,重度的则参照胫骨粗隆中内1/3线,而中度的则可以该区间的中线为标志。本文档共45页；当前第27页；编辑于星期一\23点53分导向杆与胫骨前嵴平行胫骨近端截骨要有后倾角（3º∼5º）过大后倾屈膝松弛，伸膝受限导向杆远端前移可增大后倾角，每前移5mm相当于后倾1º矢状位3°5mm→1°本文档共45页；当前第28页；编辑于星期一\23点53分关于胫骨平台的后倾问题：正常情况下胫骨平台的骨性表面有后倾，一般为7º～10º。但在半月板存在的情况下，胫骨平台整体上无后倾。InsallandScott:SurgeryofTheKnee(ThirdEdition).Elsevier,2001.本文档共45页；当前第29页；编辑于星期一\23点53分胫骨近端截骨：截骨量胫骨近端截骨量一般8～10mm多截＞10mm膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高薄垫片——膝关节不稳厚垫片——假体-骨界面早期松动少截＜8mm膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力关节软组织——膝关节屈伸受限本文档共45页；当前第30页；编辑于星期一\23点53分胫骨截骨与胫骨的机械轴垂直。由于生理状态下胫骨平台有3º

的内翻，因此一般情况下（内翻膝和轻度的外翻膝）胫骨近端外侧的截骨量要多于内侧。具体的截骨量应参照术前计划。本文档共45页；当前第31页；编辑于星期一\23点53分在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙烯垫片，厚的垫片松动率更高本文档共45页；当前第32页；编辑于星期一\23点53分以缺损较少的一侧为准避免过量截骨骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补大多数内侧缺损骨缺损病例的关节线水平——植骨技术本文档共45页；当前第33页；编辑于星期一\23点53分胫骨近端截骨：髓内定位进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心X线片上画出胫骨中心轴如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位本文档共45页；当前第34页；编辑于星期一\23点53分截骨后屈伸间隙不等的处理股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙，即涉及到伸膝间隙和屈曲间隙的平衡问题。下面探讨试行复位时可能出现的九种情况，反复研究这些情况和可能的解决方法很有意义。基本原则胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙股骨远端截骨量影响伸直间隙股骨后髁截骨量影响屈曲间隙本文档共45页；当前第35页；编辑于星期一\23点53分试行复位时膝关节伸直和屈曲间隙可能出现的九种情况本文档共45页；当前第36页；编辑于星期一\23点53分1、伸膝和屈膝间隙都小临床表现：屈／伸活动均受限制，两侧软组织张力大。原因—————及—————处理：截骨量胫骨截骨量少—————————加大截骨量股骨远端截骨量少———————加大截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量软组织挛缩—————————松解本文档共45页；当前第37页；编辑于星期一\23点53分临床表现：伸直位厚度适当的塑料盘，在屈膝位出现前方翘起的所谓“翻书征”。原因—————及—————处理：截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量软组织挛缩—————————松解（PCL、后关节囊）股骨髁后方骨赘———————切除骨赘2、屈膝紧而伸膝合适本文档共45页；当前第38页；编辑于星期一\23点53分临床表现：膝关节屈曲受限，伸直位不稳。原因—————及—————处理：截骨量股骨远端截骨量多—————股骨远端加垫片或植骨股骨后髁截骨量少————加大截骨量(选较小假体)软组织挛缩——————松解(PCL、后关节囊)股骨髁后方骨赘————切除骨赘3、屈膝紧而伸膝松本文档共45页；当前第39页；编辑于星期一\23点53分临床表现：伸膝受限(屈曲挛缩)原因—————及—————处理：截骨量股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨软组织挛缩—————————松解(PCL、后关节囊)股骨髁后方骨赘———————切除骨赘4、屈膝间隙好而伸膝间隙紧本文档共45页；当前第40页；编辑于星期一\23点53分临床表现：屈、伸膝关节运动好、稳定性原因—————及—————处理：各部位截骨量适宜没有软组织挛缩不需要任何的调整。最理想状态5、屈伸膝间隙都合适本文档共45页；当前第41页；编辑于星期一\23点53分临床表现伸膝松弛，甚至过伸原因—————及—————处理：截骨量股骨远端截骨量多————————股骨远端加垫片或植骨6、屈膝合适伸膝间隙偏大本文档共45页；当前第42页；编辑于星期一\23点53分临床表现：欠伸(屈曲挛缩)，屈膝时不稳。原因—————及—————处理：截骨量股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体7、屈膝间隙松伸膝间隙紧本文档共45页；当前第43页；编辑于星期一\23点53分临床表现：伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当大小的塑料盘，屈膝位易于拉出。一侧加力另侧掀开征不超过