创伤骨科的一般治疗原则和新技术应用

创伤骨科：研究由于各种原因引起的创伤性骨与关节损伤，以及附着肌腱、神经、血管等软组织的损伤修复与功能重建。本文档共50页；当前第1页；编辑于星期三\2点13分常见创伤：本文档共50页；当前第2页；编辑于星期三\2点13分一、骨折治疗的一般原则：早期的AO原则:解剖复位；骨折的稳定固定；保护骨及软组织的血液供应；患者及患肢早期、安全的活动。演变与发展：“BO”恢复解剖结构；根据骨折的“个性”和创伤程度，选择绝对稳定或相对稳定的固定；尽可能保护软组织和血供；患者及患肢早期、安全的活动。本文档共50页；当前第3页；编辑于星期三\2点13分现代AO理念的核心内容：关节内骨折和骨干骨折的生物学需求不同，治疗也不同；何时、如何进行手术干预，必须由骨折周围软组织损伤程度和患者的肢体功能要求来决定。本文档共50页；当前第4页；编辑于星期三\2点13分1、绝对稳定or相对稳定？绝对与相对的区别在于在生理负荷下，骨折端是否存在微小移位；相对稳定存在可控的微小移位，可刺激骨痂生成，使骨折间接愈合。绝对稳定不存在移位，无骨痂生成，骨折端直接愈合，但较骨痂愈合要延迟。本文档共50页；当前第5页；编辑于星期三\2点13分1、绝对稳定or相对稳定？在固定技术方面，二者的区别在于是否应用加压技术。动力加压技术示意图本文档共50页；当前第6页；编辑于星期三\2点13分一般骨干骨折，必须纠正短缩/分离、成角和旋转移位，但完全的解剖复位不是必需的，一般采用相对稳定固定技术（髓内钉、桥接钢板等），通过骨痂愈合。本文档共50页；当前第7页；编辑于星期三\2点13分关节内骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精确的解剖复位对于避免关节不连续和不稳定最为重要，因此应绝对稳定固定，骨折端直接愈合。本文档共50页；当前第8页；编辑于星期三\2点13分2、软组织损伤程度骨折周围软组织损伤程度的正确评估是决定何时、如何手术的基础。软组织挫伤严重、肿胀明显，应待其消肿后，方可手术；如软组织广泛损伤，可仔细清创后，予外固定支架固定，以便为软组织恢复提供足够的稳定性。本文档共50页；当前第9页；编辑于星期三\2点13分2、软组织损伤程度骨痂的大部分血供源自周围的软组织，因此，术中应尽可能减少对周围软组织的损伤。骨端血供影响因素：软组织损伤程度手术入路内固定方式内固定-骨接触面积内固定类型避免方法：尽量减少对软组织的剥离；尽量避免对骨折块的直接操作；微创手术；采用外固定架或内固定架本文档共50页；当前第10页；编辑于星期三\2点13分3、早期活动全身及局部的早期的、安全的活动以及康复训练，能有效刺激骨痂生成，促进骨折的愈合，并减少术后并发症。本文档共50页；当前第11页；编辑于星期三\2点13分二、骨缺损的治疗本文档共50页；当前第12页；编辑于星期三\2点13分1、自体骨移植取髂骨移植，最常用，可用以治疗较小的骨缺损取腓骨移植，目前多用以治疗胫骨缺损及坏死的股骨头本文档共50页；当前第13页；编辑于星期三\2点13分2、异体脱钙骨移植来源广泛，仅用以修复较小的缺损冻干骨粉松质骨条注射用异体骨本文档共50页；当前第14页；编辑于星期三\2点13分3、同种异体骨移植来源广泛，可用以修复较大的缺损，但存在一定的免疫反应本文档共50页；当前第15页；编辑于星期三\2点13分4、组织工程骨移植来源广泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前大多处于临床前实验阶段。本文档共50页；当前第16页；编辑于星期三\2点13分研究进展：羟基磷灰石生物复合材料海藻酸钙胶原材料壳聚糖-磷酸三钙支架材料羟基磷灰石-磷酸三钙支架材料丝素蛋白-羟基磷灰石材料新型双相钙磷陶瓷明胶-磷灰石仿生纳米复合材料……我们的研究：左旋聚乳酸/纳米壳聚糖/纳米羟基磷灰石复合仿生支架国家“863”课题研究成果具有良好的生物学性能具有类似细胞外基质的纳米仿生结构进一步开发，有望成为修复大块骨缺损的修复材料4、组织工程骨移植本文档共50页；当前第17页；编辑于星期三\2点13分PLLA/CSNF/nHA复合支架复合BMSCs植入体内可修复羊大段骨缺损我们的研究进展：本文档共50页；当前第18页；编辑于星期三\2点13分三、软组织缺损的修复软组织涵盖范围广泛，各类损伤迥然不同，很难制定统一、标准的治疗方案；每个缺损都各有特点，应制定个体化的治疗方案。本文档共50页；当前第19页；编辑于星期三\2点13分1、不同软组织裸露的治疗原则本文档共50页；当前第20页；编辑于星期三\2点13分2、治疗方案：植皮旋转肌瓣带蒂肌瓣带蒂皮瓣软组织缺损的修复目前治疗方法很多，即使同一情况的缺损，也可能有多种适合的治疗方案。本文档共50页；当前第21页；编辑于星期三\2点13分如何选择？软组织修复是一个由最简单手术到最复杂手术的重建阶梯，根据缺损区的面积大小、深度、裸露的结构和局部血管和供区皮瓣的情况，个体化治疗。本文档共50页；当前第22页；编辑于星期三\2点13分3、软组织修复的推荐梯度顺序自然愈合或负压辅助闭合局部成形术（菱形皮瓣）皮肤移植局部随意皮瓣（旋转、平移，或推进皮瓣）局部旋转轴向皮瓣（半岛状皮瓣）旋转肌瓣局部带蒂皮瓣或肌瓣远距离带蒂皮瓣（腹股沟皮瓣或交腿皮瓣）原位血管吻合的游离皮瓣或肌瓣通过血管移植重建血运的游离皮瓣或肌瓣本文档共50页；当前第23页；编辑于星期三\2点13分植皮几乎适用于各种原因引起的皮肤缺损，前提是植皮区有良好的基床。本文档共50页；当前第24页；编辑于星期三\2点13分VSD负压吸引通过减少组织液积聚和水肿形成来促进伤口愈合，并有利于减少伤口内菌落，使毛细血管在负压环境中扩张而促进肉芽组织生成。本文档共50页；当前第25页；编辑于星期三\2点13分皮瓣移植用于有肌腱、骨、关节面、血管、神经等组织裸露的创面修复本文档共50页；当前第26页；编辑于星期三\2点13分4、主要血管缺损的修复自体静脉移植（大隐静脉）人工血管移植无论是自体或人工血管移植，首要任务都是尽快恢复组织血供的再通本文档共50页；当前第27页；编辑于星期三\2点13分5、周围神经缺损的修复自体皮神经移植手术切口自体神经移植：手术创伤大，对供区影响较大同种异体神经近年发展迅速，卢世璧院士等人研究的“化学去细胞神经”已逐步应用于临床，并达到了70.2%的优良率，但在修复速率方面仍需改进。化学去细胞神经移植4cm本文档共50页；当前第28页；编辑于星期三\2点13分四、断肢（指）再植断肢（指）再植的首要考虑问题是预期的再植后的肢体功能，必须优于假肢或截肢。再植义肢本文档共50页；当前第29页；编辑于星期三\2点13分再植一般考虑的因素：年龄损伤严重程度断离平面断离部分断离和再植的时间间隔（尤其是热缺血时间）多发或双侧断肢断离部分的节段性损伤患者一般情况患者康复的可能性（职业和智力）本文档共50页；当前第30页；编辑于星期三\2点13分一般来说，年轻患者；清洁、锐利的断离；极局限的挤压断离；近远侧血管损伤较轻的撕脱性断离；在离断后6h内再植具有良好的预后功能。本文档共50页；当前第31页；编辑于星期三\2点13分再植修复的一般顺序：断肢再植：缩短骨骼，进行内固定吻合静脉吻合动脉再清创修复肌肉、肌腱修复神经关闭或覆盖创面断指再植：缩短骨骼，进行内固定吻合屈肌腱吻合伸肌腱吻合指背静脉修复指神经吻合指动脉关闭或覆盖创面本文档共50页；当前第32页；编辑于星期三\2点13分断肢（指）再植本文档共50页；当前第33页；编辑于星期三\2点13分如离段肢体毁损严重，还可移植自体邻近肢体或相近肢体，重建重要肢体的功能。第2趾移植重建拇指本文档共50页；当前第34页；编辑于星期三\2点13分五、关节功能重建：近关节的创伤可导致关节功能障碍，如关节稳定装置受损，甚至关节完全毁损。单纯稳定装置受损（如交叉韧带断裂），可通过自体或人工韧带置换，重建功能；近关节骨折，由于内固定中远期并发症多，目前多倾向人工置换重建关节功能；完全毁损的关节，亦可通过自体带血管蒂骨移植，重建关节。本文档共50页；当前第35页；编辑于星期三\2点13分前交叉韧带重建取自体髌韧带中1/3重建前交叉韧带示意本文档共50页；当前第36页；编辑于星期三\2点13分人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折人工肱骨头置换：本文档共50页；当前第37页；编辑于星期三\2点13分人工股骨头置换治疗股骨颈骨折人工股骨头置换：本文档共50页；当前第38页；编辑于星期三\2点13分腕关节重建：腕关节严重受损行自体带血管蒂腓骨移植重建腕关节本文档共50页；当前第39页；编辑于星期三\2点13分六、创伤畸形的矫正由于创伤自身的复杂性、治疗不当或术后过早负重等原因，创伤愈合后可能会形成各种畸形；在骨干主要表现为骨折畸形愈合（如旋转、成角、短缩等畸形）；在关节可由于稳定结构受损导致关节失稳（如屈曲、过伸或内外翻等畸形）。本文档共50页；当前第40页；编辑于星期三\2点13分并不是所有的畸形都需要矫正；畸形矫正的适应症：疼痛导致周围组织病变肘外翻---尺神经麻痹股骨干后成角---膝反屈代偿部位晚期病变下肢短缩---代偿性脊柱侧弯影响功能屈伸受限旋转障碍内外翻畸形短缩畸形肱骨外髁陈旧性骨折致肘外翻并尺神经麻痹本文档共50页；当前第41页；编辑于星期三\2点13分早发现，早治疗；长期外固定引起的畸形多伴有关节活动障碍，应先练习关节活动，恢复关节功能后再行矫形手术；下肢矫形的目的在于恢复负重力线；上肢矫形的目的在于改善或重建肢体功能矫形一般原则：本文档共50页；当前第42页；编辑于星期三\2点13分创伤后右膝关节反屈畸形（负重下反屈30°）反屈畸形：本文档共50页；当前第43页；编辑于星期三\2点13分予旋转铰链型人工膝关节置换，术后反屈畸形完全矫正本文档共50页；当前第44页；编辑于星期三\2点13分术前双膝关节屈曲95°畸形一期软组织松解后行胫骨结节牵引

二期双侧髁上截骨屈曲挛缩畸形：本文档共50页；当前第45页；编辑于星期三\2点13分二期术后髋膝关节畸形完全矫正本文档共50页；当前第46页；编辑于星期三\2点13分胫骨斜形截骨