冠心病最新课件2

（优选）冠心病最新课件本文档共47页；当前第1页；编辑于星期二\10点14分是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）【定义】本文档共47页；当前第2页；编辑于星期二\10点14分本文档共47页；当前第3页；编辑于星期二\10点14分

【病因】主要危险因素：年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约2∶1，女性绝经期后患病可增加

危险因素或易患因素（riskfactors）本文档共47页；当前第4页；编辑于星期二\10点14分血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的

危险因素总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDLⅡ）载脂蛋白A（ApoA）本文档共47页；当前第5页；编辑于星期二\10点14分高血压：冠脉硬化者60～70%有高血压,控制高血压可以减少冠心病的发病吸烟：吸烟者发病率和病死率增高2～6倍本文档共47页；当前第6页；编辑于星期二\10点14分糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。本文档共47页；当前第7页；编辑于星期二\10点14分次要危险因素：肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量；侧支循环不易建立（超重>10%为轻，>20%为中，>30%为重）>20%以上易患本病西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者

【病因】危险因素或易患因素（riskfactors）本文档共47页；当前第8页；编辑于星期二\10点14分从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人本文档共47页；当前第9页；编辑于星期二\10点14分遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等本文档共47页；当前第10页；编辑于星期二\10点14分【临床分型】WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致以上5种可合并出现

本文档共47页；当前第11页；编辑于星期二\10点14分心绞痛

（anginapectoris）本文档共47页；当前第12页；编辑于星期二\10点14分

病例：患者男性，45岁，干部。近半月来劳累后于心前区发生数次压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；每次发作持续3～5分钟，停止原来活动后疼痛可缓解；以往无类似发作史。有烟酒嗜好体检：平时无异常体征，发作时常见面色苍白，表情焦虑，血压升高，心率增快，余无殊。辅助检查：心电图于发作时可见ST段压低，T波倒置。心肌酶谱正常。本文档共47页；当前第13页；编辑于星期二\10点14分【定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征

本文档共47页；当前第14页；编辑于星期二\10点14分病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛；诱因劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等发病机制主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾本文档共47页；当前第15页；编辑于星期二\10点14分【临床表现】（典型）症状1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解本文档共47页；当前第16页；编辑于星期二\10点14分3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般<15分钟；5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作本文档共47页；当前第17页；编辑于星期二\10点14分【诊断要点】1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断；2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复；3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影本文档共47页；当前第18页；编辑于星期二\10点14分【治疗要点】原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量同时治疗动脉粥样硬化二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作发作时治疗：1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状；2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂

本文档共47页；当前第19页；编辑于星期二\10点14分作用机理扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张动、静脉：减低心脏前后负荷和心肌耗氧量常用药物

（1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分开始起作用，约半小时后作用消失。副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BP降低（体位性）注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧（2）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，2～5分钟见效，作用持续2～3小时本文档共47页；当前第20页；编辑于星期二\10点14分缓解期治疗：1、一般治疗避免各种诱因积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒劳逸适度2、药物治疗使用作用持久的抗心绞痛药物可单独、交替应用或联用本文档共47页；当前第21页；编辑于星期二\10点14分硝酸酯类缺血性心脏病四类药β-受体阻滞剂

Ca++通道阻滞剂抑制血小板聚集药物3、冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入术（stent）4、外科治疗：冠脉搭桥术本文档共47页；当前第22页；编辑于星期二\10点14分稳定型心绞痛→不稳定型心绞痛胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似原有稳定型心绞痛在1月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物作用减弱1月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛休息状态下发作心绞痛有ST段抬高的变异型心绞痛本文档共47页；当前第23页；编辑于星期二\10点14分治疗要点

一般处理：卧床休息1-3d，心电监测止痛抗栓、降脂及早介入治疗本文档共47页；当前第24页；编辑于星期二\10点14分健康指导改变生活方式：合理膳食、控制体重、戒烟、减压避免诱发因素自我监测病情用药指导定期复查本文档共47页；当前第25页；编辑于星期二\10点14分急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction）本文档共47页；当前第26页；编辑于星期二\10点14分AMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型【定义】本文档共47页；当前第27页；编辑于星期二\10点14分【病因与发病机制】冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛本文档共47页；当前第28页；编辑于星期二\10点14分【病因与发病机制】促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1、晨起6～12时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛2、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足本文档共47页；当前第29页；编辑于星期二\10点14分4、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减本文档共47页；当前第30页；编辑于星期二\10点14分本文档共47页；当前第31页；编辑于星期二\10点14分本文档共47页；当前第32页；编辑于星期二\10点14分【临床表现】（一）先兆50%～81.2%在发病前数日至数周有前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显

ECG呈明显缺血性改变发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗本文档共47页；当前第33页；编辑于星期二\10点14分【临床表现】（二）症状1、疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死持续时间长，数小时或数天休息或含服硝酸甘油不能缓解本文档共47页；当前第34页；编辑于星期二\10点14分2、全身症状

由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出现，程度与梗死范围呈正比，如发热：T38℃左右，很少>39℃，持续约一周心动过速或过缓WBC增高、ESR增快3、胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关本文档共47页；当前第35页；编辑于星期二\10点14分4、心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以24h内最多见；以室性心律失常多见，尤其是室早室颤是早期，特别是入院前主要的死因本文档共47页；当前第36页；编辑于星期二\10点14分5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压如疼痛缓解而SBP仍<80mmHg，并有休克表现可诊断为休克休克多在起病后数小时或1周内发生，约20%病人可见，原因①主要是心源性，为心肌广泛（>40%）坏死，心排血量急剧下降②神经反射引起周围血管扩张属次要③严重心律失常、血容量不足等本文档共47页；当前第37页；编辑于星期二\10点14分6、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现主要是急性左心衰为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降本文档共47页；当前第38页；编辑于星期二\10点14分【诊断要点】

三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断）1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、血清心肌酶谱改变不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能本文档共47页；当前第39页；编辑于星期二\10点14分项目心绞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在较低位置或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、受寒、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC↑、N↑、E↓无常有3、ESR增快无常有4、血清心肌酶增高无常有

心电图变化无变化或暂时性ST－T变化有特征性和动态性变化心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点本文档共47页；当前第40页；编辑于星期二\10点14分【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理院前急救治疗原则里程碑：监护时代缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依靠药物）溶栓时代介入治疗（划时代的里程碑）本文档共47页；当前第41页；编辑于星期二\10点14分（一）监护和一般治疗1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧2～3天（以4～6L/min为宜）3、心电监护：监测5～7天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压，密切观察心律、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅本文档共47页；当前第42页；编辑于星期二\10点14分6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始7、缓泻剂保持大便通畅8、阿司匹