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文档简介
阜外监护病房第一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六常用抗菌药物β-内酰胺类氨基糖甙类四环素类氯霉素类大环内酯类林可霉素和克林霉素多肽类化学合成药物第二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六β-内酰胺类机制:抑制细菌细胞壁的合成分类:青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类头霉素类碳青霉烯类和青霉烯类单环类氧头孢类第三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六青霉素类抗菌谱窄谱中谱广谱分代IIIIIIIV结构普通异恶唑氨基羧基酰脲基代表药物青霉素GPenicillinG青霉素VPenicillinV甲氧西林Methicillin苯唑西林Oxacillin氨苄西林Ampicillin阿莫西林Amoxicillin羧苄西林Carbenicillin替卡西林Ticarcillin哌拉西林Piperacillin美洛西林Mezlocillin敏感菌链球菌葡萄球菌粪肠球菌广谱青霉素第四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六酶抑制剂复合青霉素商品名规格公司青霉素酶抑制剂优力新Unasyn0.75g辉瑞Pfizer氨苄西林Ampicillin0.5g舒巴坦Sulbactam0.25g力百汀Augmentin0.6g葛兰素史克GSK阿莫西林Amoxicillin0.5g克拉维酸Clavulanicacid0.1g特美汀Timentin3.2g葛兰素史克GSK替卡西林Ticarcillin3g克拉维酸Clavulanicacid0.2g特治星Zosyn4.5g惠氏Wyeth哌拉西林Piperacillin4g他唑巴坦Tazobactam0.5g第五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六头孢菌素类分代IIIIIIaIIIbIV+结构氨噻肟基酰脲基钅翁基氨噻肟+钅翁基酰脲基化学名头孢唑啉Cefazolin头孢呋辛Cefuroxime头孢噻肟Cefotaxime头孢曲松Ceftriaxone头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime头孢吡肟Cefeoime头孢哌酮+舒巴坦Cefoperazone+Sulbactam商品名先锋VAncef西力欣Zinacef凯福隆Claforan罗氏芬Rocephin先锋必cefobid复达欣Fortum凯复定Kefadim马斯平Maxipime舒普深Sulperazon公司名葛兰素史克GSK葛兰素史克GSK安万特Aventis罗氏Roche辉瑞Pfizer葛兰素史克GSK礼来Lilly施贵宝Squibb辉瑞PfizerESBLs-------+PA----++++第六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六药敏结果判断敏感(S)常用剂量时平均血药浓度超过对细菌MIC值5倍以上
中介(I)常用剂量时平均血药浓度相当于或略高于对细菌MIC值
耐药(R)常用剂量时平均血药浓度不能达到对细菌MIC值第七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六注射用舒巴坦钠/头孢哌酮钠SULBACTAM/CEFOPERAZONE第一个广谱
深谱的新型头孢菌素第八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六金黄色葡萄球菌(14941株)大肠杆菌(10671株)枸椽酸杆菌(1758株)肺炎杆菌(5168株)阴沟肠杆菌(3098株)绿脓杆菌(12854株)醋酸钙不动杆菌(2532株)脆弱类杆菌(324株)革兰阳性菌(32045株)革兰阴性菌(57346株)厌氧菌(706株)合计(90097株)青霉素酶产生率头孢菌素酶产生率青霉素酶/头孢菌素酶产生率不同菌种的-内酰胺酶检出频率检出频率(%)第九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六-LactamsarethemostfrequentlyprescribedantibioticsCephalosporinsareoneofthemostfrequentlyprescribedsubclassesof-lactams Prescriptionsalesa Antibioticclass’000s %
-Lactams 414,032 54.4
Broad-spectrumpenicillins188,764 24.8
Cephalosporins185,710 24.4
Medium-/narrow-spectrumpenicillins31,383 4.1
Others(includingcarbapenems)8,175 1.1
Macrolides 132,307 17.4
Fluoroquinolones 83,928 11.0
Other 130,694 17.2
Total 760,961 100.0Roleof-lactamantibioticsininfectiousdiseases第十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六-内酰胺类抗生素的耐药机制抗生素的渗透障碍12%抗生素作用靶位的改变8%细菌产生-内酰胺酶80%第十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六-内酰胺类抗生素的耐药机制酶灭活作用图解-内酰胺类抗菌素被降解的药物-内酰胺酶青霉素结合蛋白第十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六对抗-内酰胺酶的策略●
研制对酶稳定的抗生素●
抗生素与酶抑制剂的联合应用第十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六-内酰胺酶抑制剂的联合制剂阿莫西林——克拉维酸替卡西林——克拉维酸哌拉西林——三唑巴坦氨苄西林——舒巴坦(优立新)头孢哌酮——舒巴坦(舒普深)第十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六下呼吸道感染占院内感染的45.2%45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染泌尿道感染伤口感染胆道感染菌血症其他为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*第十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六院内感染的主要致病菌绿脓杆菌13.3%肺炎克雷伯杆菌12.2%大肠杆菌8.9%不动杆菌7.7%肠杆菌属7.7%其它16.6%(如:嗜麦芽窄食单孢菌)为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染致病菌分布比例*33.6%66.4%第十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六-内酰胺酶的作用位点青霉素头孢菌素-内酰胺酶的作用位点第十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六-内酰胺酶抑制剂的酶诱导作用克拉维酸能诱导细菌产生-内酰胺酶
舒巴坦不诱导-内酰胺酶的产生摩根摩根菌633.53.02.52.01.51.00.50-内酰胺酶诱导剂浓度(g/ml)*诱导率:诱导后酶的活性/未诱导酶的活性诱导率第十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六舒普深的化学结构头孢哌酮舒巴坦第十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六给药后时间(小时)(meanSE)头孢哌酮舒巴坦舒普深4克(n=4)舒普深2克(n=5)血清浓度(mg/ml)舒普深静注后血清浓度(n=9)31第二十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六舒巴坦灭活-内酰胺酶舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮到达青霉素结合蛋白三代头孢可能被-内酰胺酶降解舒普深的酶抑制作用第二十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六舒普深的抗菌谱广与其他三代头孢菌素相比,舒普深除了对于革兰氏染色阳性及阴性细菌均有良好覆盖,特别能同时对铜绿假单孢菌、产酶菌株、不动杆菌、厌氧菌有很好的疗效。第二十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六对舒普深敏感的革兰阳性菌和革兰阴性菌不动杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌 革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌克雷伯菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌抗菌谱第二十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六什么是ESBL超广谱b-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟,头孢他啶,头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素,并介导细菌对这些抗生素耐药的b-内酰胺酶。周清德,缪竞智,张秀珍,产ESBL肺炎克雷白菌医院感染分子流行病学研究,中华医院感染学杂志,2000,10(1):10第二十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六ESBL实验室报告临床分离到大肠杆菌或克雷白菌属细菌,均应检测是否产ESBL,如确认为产ESBL菌株,不管体外药敏试验的结果如何,对所有三代头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。倪语星,质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测,中华医学检验杂志,1999,22(5):316第二十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六临床主要分布于院内感染占优势的科室,如ICU、RCU、CCU、外科、血液科、肿瘤科等临床主要分布于常见大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌等感染的科室呼吸科、泌尿科、烧伤科等ESBL 临床分布第二十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六绝大多数为TEM或SHV的衍生物耐药性局部流行的决定因素变化很大随着大范围传播的限制,在小范围内局部播散在肺炎克雷伯杆菌分离菌中最重要一旦它们进入医院就难以消灭使用第三代头孢菌素或氨曲南是重要的危险因素对其它抗生素的联合耐药性在不久的将来这些问题很可能增加四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题,原则上,用它们治疗产ESBL菌株是不安全的SBL 主要特点AdaptedfromJGarauSlidesE第二十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六
ESBL 治疗原则倪语星,质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志,1999,22(5):316针对ESBL特性及耐药特点,推荐使用:碳青酶烯类抗生素(亚胺培南/西司他丁)b-内酰胺类/酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦)氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头霉素类抗生素(头孢西丁)第二十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六嗜麦芽窄食单胞菌对12种常用抗生素的耐药率IMP亚胺培南AMK阿米卡星AMS氨苄西林/舒巴坦GEN庆大霉素PIP哌拉西林CFP头孢哌酮CAZ头孢他啶ATM氨曲南OFL氧氟沙星AUG阿莫西林/克拉维酸CIP环丙沙星TIM替卡西林/克拉维酸第二十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六舒普深对厌氧菌有明确疗效第三十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六舒普深对非发酵菌有独特作用非发酵菌比例逐年增高汪复等,头孢哌酮/舒巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌作用,中国抗感染化疗杂志第三十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六什么是非发酵菌定义:是指一群不发酵糖类的革兰阴性无芽胞需氧杆菌特点:多为条件致病导致院内感染,对多种抗生素耐药诱因:免疫功能低下、广谱抗生素、机械通气、各种插管等等常见的非发酵菌有:铜绿假单胞菌鲍氏不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌木糖氧化无色杆菌黄杆菌菌种菌株数铜绿假单胞菌1790不动杆菌属1365嗜麦芽窄食单胞菌323其他假单胞菌属169黄杆菌属142伯克霍德尔菌属59产碱杆菌属57总计3905汪复等,头孢哌酮/舒巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌作用,中国抗感染化疗杂志第三十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六抗菌药物对非发酵革兰阴性杆菌的耐药率抗菌药物测定株数耐药株数耐药率(%)抗菌药物测定株数耐药株数耐药率(%)头孢哌酮/舒巴坦390542211替卡西林/克拉维酸3905129933美罗培南390573119头孢哌酮3905144837亚胺培南390575019哌拉西林3905161041头孢他啶3905119931SMZ-TMP194687745阿米卡星3905125832庆大霉素3905177245环丙沙星3905127533汪复等,头孢哌酮/舒巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌作用,中国抗感染化疗杂志第三十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六2002-2003年度中国细菌耐药监测研究
――革兰阴性杆菌耐药状况调查研究――
李家泰李耘王进代表中国细菌耐药监测研究组
第三十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六研究背景资料1监测年度
1998~1999(1998.7.1~1999.6.30) 第一个监测年度
2000~2001(2000.7.1~2001.6.30) 第二个监测年度
2002~2003(2002.7.1~2003.6.30) 第三个监测年度研究目的按照中国细菌耐药监测研究组计划对我国细菌耐药状况进行第三个监测年度(2002~2003)监测研究,了解本监测年度内不同地区14家医院31个研究病房医院获得感染(HAI)与社区获得感染(CAI)病人中革兰阴性菌的耐药发生率并进行有关的分析比较。
第三十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六单位 人员北京大学临床药理研究所抗生素室 李家泰、齐慧敏、李耘、王进、刘健、 郝凤兰、薛峰、钟巍、薛峰、杨维维北京大学第一医院 李家泰、何冰、刘玉村、赵敏北京大学第三医院 赵鸣武、姚婉珍、刘振英北京积水潭医院孙永华、陈旭、刘颖北京儿童医院 申坤玲、刘秀云、张美和、甄景慧天津医科大学第二附属医院 胡文芝、刘德孟、郭文学天津市儿童医院 胡坚、牛余正天津医科大学总医院巩路、胡志华、田彬大连医科大学第二附属医院 王镇山、薛欣、聂大华南京市儿童医院 赵真玲、徐进、李燕上海静安区中心医院 黄仲义、仇益群、沈麦琪、范英华中科技大学附属同济医院申正义、孙自镛、王洪波、刘守桂中山大学附属第三医院唐英春、陆坚、张扣兴重庆医科大学第一附属医院 余泽波、陈海深圳市人民医院杨健、吴伟元研究背景资料2
研究组单位及主要参加者名单第三十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六研究背景资料3试验材料培养基:按NCCLS2001,除中国篮为国内产品外,全部培养剂采用英国Oxoid公司产品。API鉴定系统:均为MioMerieux公司产品。抗菌药物:氨苄西林(ampicillin)
哌拉西林(piperacillin)哌拉西林/他唑巴坦(piperacillin/tazobactam)8:1 头孢唑林(cefazolin)头孢克洛(cefaclor) 头孢呋辛(cefuroxime)头孢丙烯(cefprozil) 头孢美唑(cefrmatazole)头孢米诺(cefminox)拉氧头孢(moxalactam)头孢曲松(ceftriaxone)头孢他啶(ceftazidime) 孢头孢噻肟(cefotaxime)头孢哌酮/舒巴坦(cefoperazone/sulbactam)1:1 头孢哌酮(cefoperazone) 头孢妥仑(cefditoren) 头孢吡肟(cefepime)亚胺培南(imipenem) 美洛培南(meropenem)庆大霉素(gentamicin) 环丙沙星(ciprofloxacin)氧氟沙星(ofloxacin) 左氧沙星(levofloxacin)司巴沙星(sparfloxacin) 加替沙星(getifloxacin)莫西沙星(moxifloxacin)质控菌:大肠埃希菌ATCC25922,铜绿假单胞菌ATCC27853。第三十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六研究背景资料4制定标准操作规程(SOP)“规程”明确规定主要研究者、中心监查员、病房研究者与检验研究者各自的职责,并规定由北京大学临床药理研究所抗生素研究室有关研究人员在主要研究者指导下承担中心实验室细菌复核与MIC测定工作。最低抑菌浓度(MIC)测定用标准琼脂二倍稀释法测定MIC,根据不同菌种选择适宜培养基,用多点接种仪定量接种细菌,根据所测每株菌MIC值,计算MIC50与MIC90,并按NCCLS2001规定的临界浓度,判定每株菌对抗菌药物的敏感度,求出各类细菌对所测定的各种抗菌药物的耐药率(R%)、中介率(I%)和敏感率(S%)。其中莫西沙星以NCCLS2002标准进行界定统计学处理应用计算机统计软件SPSS进行数据处理。第三十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六研究结果第三十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六2002-2003研究年度14家医院31个研究病房
共收集致病菌1808株革兰阴性菌1091株61.8%革兰阳性菌675株38.2%第四十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六在1091株革兰阴性菌中肠杆菌686株62.9%非酵母菌376株34.5%其他菌29株2.6%第四十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六临床分离致病菌的标本分布从指定研究病房收集的1808株菌中:痰标本1021例占56.5%.尿标本282例占15.6%分泌物173例占9.6%血标本138例占7.6%引流液标本72例占4.0%咽拭子标本54例占3.0%便标本45例占2.5%缺失标本来源的23例占1.3%第四十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六细菌 株数(株)比例大肠埃希菌 235 21.59%克雷伯菌属 251 23.0%
-肺炎克雷伯菌 220 -其它克雷伯菌 31肠杆菌属 100 9.2% -阴沟肠杆菌 68 -产气肠杆菌 15 -其它肠杆菌 17志贺菌属 25 2.3%沙雷菌属 24 2.2%变形杆菌属 20 1.8%枸橼酸菌属属 23 2.1%沙门菌属 4 0.36%摩氏摩根菌 40.36%其他革兰阴性杆菌29株 2.6%
细菌 株数(株)比例铜绿假单胞菌 150 13.7%不动杆菌属 155 14.2% -鲍曼不动杆菌 112 -其它不动杆菌 43嗜麦芽窄食单胞菌 35 3.2%其它单胞菌 20 1.8%产碱杆菌属 7 0.64%黄杆菌属 7 0.64%洋葱伯克霍尔德菌 2 0.18%卡他莫拉菌20.18%肠杆菌科阴性杆菌686株(62.9%)非发酵性杆菌376株(34.5%)嗜血杆菌 27株 2.5%各种阴性杆菌数及其所占阴性杆菌总数的百分率第四十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六HAI和CAI分离菌株数比较菌种
HAI(%) CAI(%) HAI:CAI大肠埃希菌(235)
26(11.1) 209(88.9) 1:8.04铜绿假单胞菌(150) 42(28.0) 108(72.0) 1:7.15肺炎克雷伯杆菌(220) 27(12.3) 193(87.7) 17.15 不动杆菌属(155) 33(21.3) 122(78.7) 1:3.70阴沟肠杆菌(68) 19(27.9) 49(72.1) 1:2.58嗜麦芽窄食单胞菌(35)
14(40.0) 21(60.0) 1:1.50 第四十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六主要革兰阴性菌
对β-内酰氨类抗生素的耐药率第四十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六图1大肠埃希菌、克雷白菌属、志贺菌属、变形杆菌属对内酰胺类抗生素耐药率比较
头孢派酮/舒巴坦第四十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六图2阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属属、产碱杆菌属和沙雷菌属对内酰胺类抗生素耐药率比较头孢派酮/舒巴坦第四十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六图3鲍曼不动杆菌、其它不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌对内酰胺类抗生素耐药率比较
头孢派酮/舒巴坦第四十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六与前两届监测结果比较,革兰阴性杆菌对所测药物耐药率基本呈现稳定水平上下波动革兰阳性球菌耐药率在基本稳定中有所上升分析原因:细菌本身耐药状况的反映各研究病房病例严重程度波动有关第四十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六从1091株革兰阴性杆菌监测结果看肠杆菌科较为敏感的细菌:大肠埃希菌、克雷白菌属、志贺菌属、变形杆菌属等,对大多抗生素耐药率小于20%较为耐药的细菌:肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属,只对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦等的耐药率低于10%~20%非发酵菌头孢哌酮/舒巴坦、加替沙星等有较好的抗菌作用碳青霉烯类虽对鲍曼不动杆菌、铜绿假单孢菌有很强的抗菌活性,但嗜麦芽窄食单孢菌和黄杆菌对碳青霉烯类有高度耐药率头孢哌酮/舒巴坦是所测12种β-内酰胺类中嗜麦芽窄食单胞菌敏感率超过50%,耐药率低于25%的唯一品种第五十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六从被测药物看对革兰阴性菌抗菌作用最强的:碳青霉烯类其次作用较好的:头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他坐吧坦、第四代头孢头孢吡肟、及氟喹诺酮类中的加替沙星和莫西沙星再次之的:拉氧头孢、头孢他啶和氟喹诺酮类中其他新品种如左氧沙星、司巴沙星等第五十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六许多全球性耐药监测项目也都对所测定的药物进行排位,与本次监测结果大体相似;由于欧美国家大多未上市头孢哌酮/舒巴坦,因而在监测结果中往往缺少头孢哌酮/舒巴坦的资料根据我们监测的结果,头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦这二种酶抑制剂联合制剂对革兰阴性杆菌均有较广的抗菌谱和较好的抗菌作用。二药各有特点,哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单孢菌的抗菌作用比头孢哌酮/舒巴坦稍强,但对鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌活性不及头孢哌酮/舒巴坦第五十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六检测结果与国外报道大致相似,也有不同,表现在:国内国外1、各种菌对庆大霉素的敏感率50%~80%90%以上2、对喹诺酮类药的耐药率非发酵菌一致肠杆菌科国内耐药率高于国外3、对三代头孢的耐药率头孢他啶的耐药率明显低于头孢曲松和头孢噻肟头孢他啶、头孢曲松和头孢噻肟三者相当第五十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六表97种非发酵阴性杆菌对所测药物(S%)≥80%的菌种第五十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六第五十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六阜外医院药敏资料第五十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六大肠埃希菌第五十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六铜绿假单胞菌第五十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六肺炎克雷伯菌第五十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六阴沟肠杆菌第六十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六嗜麦芽窄食单胞菌第六十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六见致病菌对临床常用抗生素敏感性常76%98%89%91%82%96%82%94%舒普深®头孢他啶常见革兰阴性致病菌对舒普深®和头孢他啶的敏感性检测结果*北京协和医院检验科细菌室,1998年细菌耐药率统计第六十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六舒普深:方便的一日两次给药,静脉或肌肉注射成人剂量
每日常用量为2-4克,分等量每12小时静脉或肌肉注射一次严重或难治性感染,剂量可增至8.0克/日舒巴坦最大推荐剂量为4.0克/日儿科剂量常用量为每日40-80毫克/公斤,2-4次给药遇严重或难治性感染,剂量可增至每日160毫克/公斤舒巴坦最大推荐剂量不得超过80毫克/公斤/日第六十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六用于肾功能不全病人的剂量由于舒巴坦主要经肾脏排泄,因此舒普深用于肾功能损害病人时需调节剂量肌酐清除率15-30毫升/分钟<14毫升/分钟舒巴坦的最大推荐剂量每次1克,每日两次每次500毫克,每日两次第六十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六安全性和耐受性36-37
百分比(病例数)副作用 副作用发生 中途停药腹泻 2.9(36) 1.4(17)皮疹/瘙痒 0.6(7) 0.2(3)发热 0.2(3) 0.2(3)戒酒硫样反应 0.2(2) 0.1(1)心悸/胸部不适 0.2(2) ------恶心/呕吐 0.2(2) 0.1(1)口腔炎/口腔念珠菌病 0.1(1) ------合计 4.3(53) 2.0(25)舒普深治疗1233例病人的副作用和中途停药情况第六十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六舒普深临床应用院内中重度感染,在未获得病原学培养结果前,根据临床症状和体征,结合本地区细菌耐药情况,可以使用舒普深作为经验治疗的首选。
待病原学培养及药物敏感试验回报后,根据结果调整用药或者维持原有抗生素的使用。第六十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六舒普深
可作为院内中、重度感染的经验性首选第六十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六第六十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六真菌与霉菌的概念
即往真菌和霉菌为同一概念,目前统称真菌,霉菌是真菌的一种。第六十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六真菌的概念具有真正细胞核和细胞器的真核生物不含叶绿素,吸收的营养方式具无性和有性繁殖方式菌体基本结构为丝状的菌丝体和/或孢子细胞壁含有几丁质(甲壳质)和葡聚糖李明春,《普通真菌学》,1999第七十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六真菌的概念生物的三大超界细菌域古菌域真核域动物界植物界真菌界藻物界原生生物界第七十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六真菌感染的分类浅部真菌感染浅表真菌病皮肤真菌病深部真菌感染除表皮、毛发、甲床以外,真菌侵犯内脏、皮下组织、皮肤角质层以下和粘膜所致的感染皮下组织真菌病系统性真菌病
第七十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六真菌感染的分类致病性真菌多呈地区性流行南北美洲机会性(条件致病性)真菌人类/动物皮肤/粘膜念珠菌、其他酵母菌土壤腐烂的有机物质肺曲霉、毛霉菌、隐球菌、透明/暗色丝孢霉菌第七十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六常见深部感染真菌按生长形态分类酵母菌(yeasts)单细胞真菌,呈圆形或卵圆形:隐球菌类酵母样菌(yeast-likefungi)在组织内菌丝为主,培养基上产生类似葡萄球菌的菌落:念珠菌霉菌(molds)菌落形态可产生分枝丝状菌丝:曲霉菌、毛霉菌双相样真菌(dimorphicfungi)37度试管或组织上生长,呈酵母菌样,22度培养呈菌丝体生长:组织胞浆菌真菌?霉菌?第七十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六常见念珠菌白色念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌葡萄牙念珠菌伪热带念珠菌季也蒙念珠菌……第七十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六口咽念珠菌病白念珠菌导管相关性念珠菌病白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌肝脾念珠菌病由门脉循环引起系统性念珠菌病由胃肠道播散白念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌白念珠菌念珠菌感染途径第七十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六灰黄霉素阿莫罗芬制霉菌素咪康唑氟胞嘧啶丙烯胺类棘球白素类咪康唑和克霉唑益康唑酮康唑多烯类脂质体特比萘芬
抗真菌药物编年史唑类两性霉素B灰黄霉素唑类两性霉素B氟康唑伊曲康唑二代三唑类两性B脂质体第七十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六抗真菌药物的化学分类分类代表药物中文名外文名多烯类两性霉素BAmphotericinB唑类(吡咯类)咪唑类第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑类第一代伊曲康唑氟康唑ItraconazoleFluconazole第二代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑VoriconazolePosaconazoleRavuconazole嘧啶类氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺类特比萘芬Terbinafine棘白菌素类卡伯芬净FK436Cancidas(Caspofungin)MicafunginAmidulafungin第七十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六细胞膜功能多烯类:
AmphotericinBAmBlipidformulations
(ABLC,ABCD,LAmB)制霉菌素Liposomalnystatin麦角固醇合成唑类:
FluconazoleItraconazole VoriconazoleRavuconazolePosaconazole
细胞壁合成Echinocandins:Caspofungin(卡泊芬净
)MicafunginAnidulafungin核酸合成5-fluorocytosineSordarins—ProteinsynthesisPradimicins—MannoproteinsReprintedwithpermissionfromGeorgopapadakou,Walsh.Science.1994;264:371-373.(Modified).Copyright1994.AmericanAssociationfortheAdvancementofScience.CourtesyofKierenA.Marr,MD.抗真菌药物的作用部位第七十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六早期经验治疗挽救更多患者生命第八十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六两高、两低、一快深部真菌感染的特点第八十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六发病率高、死亡率高IncreaseinNosocomialBloodstreamInfectionsCausedbyCandidaspeciesOverthePast20Years500%DatafromLewis&Klepser.AmJHealth-SystPharm.1999.第八十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六Edmondetal.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-244Nosocomialbloodstreaminfections
inhospitalsintheUSA
重要致病菌流行病学监测和控制(SCOPE)计划 1995-1998排名病原数量分离率死亡率1凝固酶阴性葡萄球菌390831.9%21%2金黄色葡萄球菌192815.7%25%3肠球菌属135411.1%32%4念珠菌属9347.6%40%5大肠埃希菌7005.7%24%6克雷伯菌属6625.4%27%7肠杆菌属5574.5%28%8铜绿假单胞菌5424.4%33%9锯杆菌属1771.4%26%10链球菌属1731.4%23%第八十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六深部真菌菌种分类真菌名称例数百分比白色假丝酵母菌9953.2热带假丝酵母菌2412.9光滑假丝酵母菌158.1葡萄牙假丝酵母菌94.8近平滑假丝酵母菌73.8伪热带假丝酵母菌73.8季也蒙假丝酵母菌73.8白色丝孢酵母菌63.2啤酒酵母菌52.7新生隐球菌52.7品氏球拟酵母菌21.1合计186100%李从荣等,深部真菌医院感染的临床调查与耐药现状研究,中华医院感染学杂志2002年第12卷第7期485-487页第八十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六HospitalCostsAssociatedWithCandidemiainSubsetsofSICUPatientsTotalHospitalCosts
(x$1000)Overall
(n=117)NoBSA
(n=47)BSA
(n=70)HighRisk
(n=20)SICU=surgicalintensivecareunit;BSA=broad-spectrumantibiotics.
Highrisk=SICU4days,BSA,andpersistentfever,hypothermia,orcorticosteroids.AdaptedwithpermissionfromGoffetal.ClinDrugInvest.1996;12:176-180.第八十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六临床诊断率低约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断,并给予适当的抗真菌药物治疗。
CarlsonR.OncologyTimesJan,1992;16,17,45第八十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六实验室诊断率低约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养呈阴性,通常是在死亡后解剖才被诊断出来。HolmbergK.MeyerRDeds.DiagnosisandTherapyofSystemicFungalInfections.RavenPress1989:36-46第八十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六病情恶化快念珠菌血症患者在做出诊断后48小时内死亡率40%患念珠菌血症两天以上患者死亡率78%Nolla-SalasJ,Sitges-SerraA,Leon-GilC,etal.IntensiveCareMed1997;23:23-30第八十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六概念早期经验治疗具有高危因素根据临床症状和体征高度怀疑为深部真菌感染的患者在获得血培养结果之前即开始抗真菌治疗SolomkinJS,FlohrAB,QuiePG,SimmonsRL.Srugery.1990;88:524-530.第八十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六早期经验性治疗的概念具有高危因素,根据临床症状体征高度怀疑为深部真菌感染者进行实验室真菌检测在获得血培养结果之前即进行抗真菌治疗根据血培养结果适当调整治疗方案SolomkinJS,etal。surgery1990;88:524-530第九十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六
临床开始早期经验性治疗的提示广谱抗生素应用过程中新的发热(体温正常或已下降)或持续性发热伴白细胞↑更换抗生素,疗效不佳(抗生素种类不影响引起真菌感染的种类)高危患者痰液,尿液中发现真菌的菌丝及孢子高危病人同时在两个部位,两次以上找到真菌
第九十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六RiskFactorsforInvasiveCandidiasis3antibioticsAntibiotics4dTime4dinICUMechanicalventilation>48hrsHighAPACHEIIscoreAbdominalsurgeryCentralvenouscatheterizationTPNNeutropeniaImmunosuppression(chemotherapy,steroids,
othertherapies)ConcomitantinfectionDiabetesmellitusCandidacolonizationof2sitesCandiduria(>100,000colonies)Edwards.In:PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.1990第九十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六186例深部真菌感染的危险因素危险因素例数百分率%年龄老化(>60岁)12165.1静脉高营养疗法186100.0皮质激素应用8847.3免疫抑制剂7138.2气管插管与切开4222.6导尿及留置导尿11159.7肿瘤化疗或放疗3619.4广谱抗生素疗程长(>7d)14980.1住院日长(>30d)16990.9大型手术3518.8血液及腹膜透析105.4穿刺组织活检3116.7介入性治疗5328.5李从荣等,深部真菌医院感染的临床调查与耐药现状研究,中华医院感染学杂志2002年第12卷第7期485-487第九十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六定殖与感染定殖:真菌寄生于浅表部位(粘膜、皮肤)如:鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、慢性粘膜、皮肤的真菌感染侵袭性感染:在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝如:导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、肝脾组织中、痰液及尿液中有菌丝或培养阳性第九十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六关于真菌定殖问题在所有高危因素中真菌定殖最重要发热患者伴多个部位的真菌定殖则有一定临床的意义在同一部位2次或2次以上发现同一真菌,其发生真菌血症的危险性大约是30%-50%这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加JosephS.Selectionofpatientsforempiricalantifungaltherapy.PresentedFocusonFungalinfectionsII.2001,4.14-16.WashingtonD.C.U.S.A.AbstractsP25第九十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六ICU患者抗真菌治疗临床标准
根据临床和患者情况分4类类型患者状况处理原则A类无症状,无危险因素无需抗真菌治疗B类无症状,有危险因素预防或早期抗真菌治疗C类有症状,无危险因素无需经验性治疗(危重患者发现念珠菌寄植,需经验性治疗)D类有症状,有危险因素早期经验性治疗第九十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六治疗可能性0363738394041体温(°C)培养+组织+-7071421283542495663-140.1110中性粒细胞减少天数中性粒细胞经验性可能的预防性偏离特异性证实Pre-emptiveProbable
Disease中性粒细胞减少患者治疗策略CourtesyofBenDePauw,MD,EORTC.第九十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六*SolomkinJs.FlohrAB,QuiePG,SimmonsRL.TheroleofCandidainintraperitonealinfections,Surgery.1980;88;524-530患者的存活率%100%80%60%40%20%0%得到阳性培养结果之后再治疗进行早期经验性治疗
高危患者的早期经验性治疗在一项回顾性研究中,念珠菌腹膜炎患者进行早期经验性治疗的存活率为83%;相反,在得到阳性培养结果之后再行治疗的患者的存活率仅为33%。*第九十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六早期经验性治疗的意义念珠菌培养困难真菌感染死亡率很高,等待确诊而延误治疗,常导致患者病情明显加重。当临床提示可能或可疑念珠菌感染,特别是抗细菌治疗无效时,即开始早期经验性使用安全性良好的抗真菌药物治疗第九十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六大扶康早期经验治疗首选第一百页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六对氟康唑S:敏感SDD:剂量依赖性敏感R:耐药MeisJ,etal。MicroandinfDis.2000;36:215—2237种念珠菌对氟康唑的敏感性
真菌名称株数S%SDD%R%白念珠菌3883398.40.70.8近平滑念珠菌262893.84.41.8热带念珠菌299092.54.92.6新型隐球菌68889.14.86.1季也蒙念珠菌36578.612.78.5光滑念珠菌561165.520.114.4克柔念珠菌120617.731.150.7第一百零一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六酵母菌对氟康唑的药物敏感试验分析菌种分离株比例敏感率白色假丝酵母菌6257%97%热带假丝酵母菌2119%95%光滑假丝酵母菌1110%82%近平滑假丝酵母菌43%75%克柔假丝酵母菌109%10%姚正国等,酵母菌对氟康唑的药物敏感试验分析,中华医院感染学杂志2004年第14卷第4期,443-444第一百零二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六大扶康产品资料和临床研究第一百零三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六作用机制大扶康特异性抑制真菌细胞膜P-450酶(该酶导致羊毛甾醇的去甲基作用,这是麦角固醇合成的重要步骤),抑制真菌细胞细胞膜麦角固醇合成,破坏真菌细胞结构完整性。细胞色素P-450酶结合大扶康羊毛甾醇麦角固醇X第一百零四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六药代动力学亲水的羟基蛋白结合率12%半衰期30hrs生物利用度90%80%原型肾排第一百零五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六药代动力学亲水羟基
80%原型肾排无肝脏蓄积组织分布广口服不受食
物pH影响Dateonfile,PfizerInc.血浆水平2×血浆水平10×血浆水平
尿液正常皮肤皮肤水疱腹水、唾液腹腔液脑脊液(50%-90%血浆水平)^痰液
药物在组织/体液浓度同血浆浓度比较*第一百零六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六药代动力学半衰期30小时方便的每日一次给药首剂加倍(负荷剂量给药法)可使血浆浓度提前达到稳态推荐用法:首日400mg(200ml)IV以后200mg(100ml)IVQd生物利用度90%序贯疗法无需改变剂量第一百零七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六儿科的抗真菌药的剂量问题大扶康的药代动力学受年龄影响血浆半衰期大扶康剂量成人30h6-12mg/kgperday儿童14h6mg/kgq12h新生儿55-90h5mg/kgperday第一百零八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六肌酐清除率大扶康日剂量(%)>50ml/min100%<50ml/min(未透析)50%常规透析每次透析后100%*摘自BerlTetal.JAmSocNephrol.1995.肾功能不全患者,大扶康应调整剂量第一百零九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六大剂量氟康唑:>800mg/day1997年5月国际上报告已超过900例。最大剂量为:2400mg/day,1200—1600mg/day使用6个月以上,800mg/day,使用14个月以上。
EurJClinMicrobiolInfectDis1999,18:165-174。第一百一十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六Voss报告一例:使用时间长达86个月(平均600-800mg/day
7.17年)
EurJClinMicrobiolInfectDis1999,18:165-174。总剂量为1997克第一百一十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六大剂量氟康唑可诱发中枢神经系统症状:
精神紊乱,昏睡和恶梦惊醒。美国FDA所推荐使用剂量
400mg/day,辉瑞公司建议剂量不高于
400mg/day。
EurJClinMicrobiolInfectDis1999,18:165-174。第一百一十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六IDSA真菌治疗指南-念珠菌病,2004
念珠菌血症和急性血源性念珠菌病的治疗在可能的情况下去除留置中心静脉导管(B-II),这一措施在非粒缺患者中更为重要。由近平滑念珠菌引起的念珠菌血症多与导管相关(A-II)。起始治疗可包括氟康唑、卡泊芬净、二性霉素B或二性霉素B联合氟胞嘧啶。对于未接受过唑类药物治疗的患者,氟康唑是一个较好的选择(6mg/kg/d)(A-I)。由于卡泊芬净对念珠菌的作用谱广、治疗相关不良反应少,因而是成人患者的理想选择之一(A-I)。念珠菌血症的治疗应持续至血培养正常、症状和体征消失后2周(A-III)。第一百一十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六肺念珠菌病氟康唑800mgivgtt第一天,以后改为400mg/d(或伊曲康唑400mg/d),症状好转后改为口服疗效不佳或病情恶化者用AmpB0.3~1.0mg/kg·d-1ivgtt,或加用5-Fc100mg/kg·d-1分3次口服疗程:临床症状改善后至少再用2w第一百一十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六澳大利亚感染病协会侵袭性真菌感染治疗指南2004念珠菌病或侵袭性念珠菌病病原体对氟康唑敏感的非中性粒细胞减少患者可应用氟康唑400mg(AI),如果药敏试验显示病原体对氟康唑敏感度中介,剂量可加大到800mg/d(AI)中性粒细胞减少患者:卡泊芬净(BI)、脂质体的二性霉素(CIII)病原体对氟康唑耐药的非中性粒细胞减少患者可应用伏立康唑、卡泊芬净(BI)或脂质体的二性霉素(CIII)第一百一十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六肺曲霉菌病变态反应性支气管肺曲菌病:甲基强的松龙1mg/kg·d-1ivgtt(或泼尼松40~60mg/dpo),用至肺影像学基本正常后改为0.5mg/kg·d-1(或泼尼松20~30mg/dpo)×2w,之后再隔日应用,并视病情逐渐减量肺曲霉菌球:以手术治疗为主围手术期:AmpB10~20mg+注射用水10~20ml病灶腔内注入。术后:伊曲康唑200~400mg/d×6w支气管肺炎曲霉菌病:AmpB1.0~1.5mg/kg·d-1(或AmpB脂质体1.0~3.0mg/kg·d-1)ivgtt,总量2000~3000mg,或伏立康唑、伊曲康唑至临床表现改善后改口服。长期维持第一百一十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六澳大利亚感染病协会侵袭性真菌感染治疗指南2004
系统性曲霉菌感染的起始治疗
伏立康唑(AI)脂质体的二性霉素(BI)卡泊芬净(BII)选用药物还需根据药敏试验以及不同药物的抗菌谱:如卡泊芬净仅对曲霉菌和念珠菌敏感、伏立康唑对接合菌无效、二性霉素B对放线菌属无效等第一百一十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六澳大利亚感染病协会侵袭性真菌感染治疗指南2004系统性曲霉菌感染的起始治疗(续)二性霉素B治疗失败的系统性曲霉菌感染:
标准剂量治疗7-14天后症状体征未改善。在治疗2周内CT的表现通常会持续“恶化”,因而不能单独作为判断治疗失败的依据。确诊或拟诊系统性曲霉菌感染:伏立康唑(BII)、卡泊芬净(BII)、脂质体的二性霉素(BIII或CIII)感染病原体不明:伏立康唑(BII)、脂质体的二性霉素(BIII或CIII)第一百一十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六肺隐球菌免疫功能正常无症状者:观察,暂不用药有症状的轻中度肺炎:氟康唑400/divgtt,以后改为口服或伊曲康唑200mg/divgtt/po病情危重者:AmpB0.7~1.0mg/kg·d-1×2w,后改用氟康唑400mg/divgtt至少10周,再用口服总疗程:3~6个月第一百一十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六指导原则中有关深部真菌感染的治疗原则应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养,找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例根据感染部位、病原菌种类选择用药。在病原真菌未明确前,可参考常见的病原真菌给予经验治疗;明确病原菌后,可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药疗程需较长,一般为6~12周或更长严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物第一百二十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六抗菌药物临床应用指导原则
宜选药物 可选药物 念珠菌属两性霉素B±氟胞嘧啶 两性霉素B含脂制剂,制霉菌素限局部用 氟康唑隐球菌属 两性霉素B+氟胞嘧啶 氟康唑、两性霉素B含脂制剂+氟胞嘧啶曲霉菌属 两性霉素B 伊曲康唑,两性霉素B含脂制剂毛霉菌属 两性霉素B奴卡菌属 复方磺胺甲噁唑 米诺环素放线菌属 氨苄西林或青霉素多西环素,头孢曲松,克林霉素,红霉素组织胞浆菌 两性霉素B、伊曲康唑 两性霉素B含脂制剂,氟康唑
第一百二十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六小结:抗真菌药物缺乏同时具备疗效好、副作用少、价格低的药物药敏的不确定性临床用药经验缺乏
--唯有氟康唑是上述三条的共同例外第一百二十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六GuidelineforTreatmentofCandidiasis2004第一百二十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六治疗深部真菌感染的常用药物AmphotericinB唑类抗真菌药物棘白菌素类的药物第一百二十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六念珠菌感染的流行病学和治疗的关系白色念珠菌是重要的致病菌其它念珠菌感染有上升的趋势白色念珠菌对抗真菌药敏感,只有HIV病人反复感染,和少数其他病人有耐药的情况.大多数念珠菌对amphotericinB敏感,Candidaglabrata和Candidakrusei要求使用最大剂量.第一百二十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六药物剂量问题和药敏实验table4NCCLSM27-A;NCCLSM27-A2Interpretivebreakpoints不能直接适用于其它方法;Susceptibility-dose/deliverydependent(S-DD)剂量和生物利用度大扶康12mg/kgperday治疗S-DD大扶康负荷剂量可以更快的达到更高的稳态血浆浓度.第一百二十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六Table2-1Summaryoftreatmentguidelinesforcandidiasis第一百二十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六Table2-2Summaryoftreatmentguidelinesforcandidiasis第一百二十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六Table3.GeneralpatternsofsusceptibilityofCandidaspecies.第一百二十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六Table3棘白菌素类药物的敏感性检验没有公认的标准方法10%-15%的光滑念珠菌对大扶康耐药46%-53%的光滑念珠菌对伊曲康唑耐药;31%的克柔念珠菌对伊曲康唑耐药部分的光滑念珠菌和克柔念珠菌对二性菌素B的敏感性明显下降第一百三十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六Table4.InterpretivebreakpointsforisolatesofCandidaspecies第一百三十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六AmphotericinB大多敏感:Candidaalbicans;Candidatropicalis;C.parapsilosis多为耐药:Candidalusitaniae部分耐药:C.glabrata;C.krusei(atleast1mg/kgperday)对于耐药的念珠菌,加大amphotericinB的剂量,使用脂质体的amphotericinB不能解决耐药问题.Fluconazole对C.glabrata的耐药率15%左右.第一百三十二页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六新一代的抗真菌药Voriconazole;caspofungin;Ravuconazole,posaconazole;micafungin;anidulafunginItraconazole;Thelipid-associatedpreparationsofamphotericinB第一百三十三页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六Itraconazole静脉的伊曲康唑比口服的剂型更快的达到足够的血浆水平,患者间的个体差异也小于口服剂型.200mgq12h两天,200mg/天多用于皮肤粘膜念珠菌感染,虽然可以用于深部的念珠菌感染,但缺乏大规模的研究支持.虽然对一些念珠菌的活性应该和fluconazole相似,但二者的药理学特性和临床活性完全不同,在治疗深部念珠菌感染时不建议使用静脉的itraconazole.
第一百三十四页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六Voriconazole和新一代的唑类抗真菌制剂口服和静脉两种剂型不良反应比大扶康多对大扶康耐药的病人也有效12个HIV阳性的白念感染病人,在大扶康耐药的情况下使用了伏立康唑,7人治愈,3人症状改善.对C.krusei有效,70%19.Posaconazole和ravuconazole第一百三十五页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六伏立康唑化学结构的突破Dataonfile.PfizerInc.,NewYork,NY.伏立康唑说明书。氟康唑第一百三十六页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六吸收口服后迅速且几乎完全吸收1-2小时达血药浓度峰值(Cmax)口服生物利用度高(~96%)可允许静脉口服序贯用药吸收不受胃液PH变化影响应至少在餐前或餐后1小时口服伏立康唑Dataonfile.PfizerInc.,NewYork,NY.伏立康唑说明书。第一百三十七页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六特殊人群的药代动力学慢性肝脏受损药物暴露量增加轻中度肝硬化患者剂量减半尚无严重肝硬化患者的药代动力学数据肾脏受损不影响伏立康唑的暴露量无需调整口服剂量肌酐清除率<50mL/min者:推荐口服用药伏立康唑说明书。第一百三十八页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六儿童(<12
岁)目前能够确定最佳用药剂量的资料有限年龄和性别年轻的女性较男性具有更高的药物暴露量老年男性的药物暴露量高于成年男性对安全性无影响,无需调整剂量特殊人群的药代动力学伏立康唑说明书。第一百三十九页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六广谱的抗真菌活性第一百四十页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六概述对酵母菌和霉菌均具有抗真菌活性对多种丝状真菌具有杀菌活性曲霉菌属(包括对两性霉素B天然耐药的土曲霉菌)足放线病菌属和镰刀菌属(包括对多烯类抗真菌药,如两性霉素B耐药的临床分离菌株)对念珠菌属(包括克柔念珠菌和光滑念珠菌)具有强大的抑菌活性伏立康唑说明书。第一百四十一页,共一百七十四页,编辑于2023年,星期六对曲霉菌具有强大的杀菌活性
临床分离的曲霉菌菌株的MIC90*(菌株数>10的曲霉菌属)MIC90(g/mL)*采用NCCLS标准M38-P微量稀释法测定MIC。Dataonfile.PfizerInc.,NewYork,NY.HerbrechtRetal.NEngJMed.2002;347(6):408-415.侵袭性曲霉菌病全球对照研究结果第一
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