主治医师查房质量考核细则试行范文（二篇）

第4页共4页主治医师查房质量考核细则试行范文实习医师汇报病情：患者陈长明，男性，____岁，因“头晕____月余，抽搐____次”，于____年____月____日收住院。患者近____月来，出现头晕，与体位改变有关，但无头痛，恶心，呕吐等，不伴发热。____天前癫痫大发作一次，在外院治疗后再未发作。但查头颅ct提示脑积水，为求进一步治疗来我院就诊，收住院。入院查体，生命体征平稳，神志清，反应能力正常，定时定向均正常，计算能力正常，头颅大小如常，双瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。各颅神经检查无特殊异常，四肢活动均正常，肌力、肌张力均正常，生理发射均存在，病理反射未引出。辅助检查：外院头颅ct提示脑积水。入院诊断：脑积水（原因待定）。主治医师。病史汇报明确，让我们对患者进行详细查体。在这之前我想提问，在查体时主要关注点是什么。实习医师。关注头颅大小、瞳孔、四肢活动情况。住院医师。补充几点，还要关注患者的智力，反应能力、神志，精神状态，以及有无大小便失控情况。主治医师开始详细查体。（略）主治医师提问。什么是脑积水。脑积水的分类。实习医师。脑积水是由于脑脊液产生过多或吸收障碍，从而使得脑室扩大，此为交通性脑积水，另为梗阻性脑积水，是由于脑脊液循环通路受阻导致脑室扩大。主治医师。脑积水有哪些临床表现。一般如何处理脑积水。实习医师。脑积水表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。住院医师。此为脑积水失代偿期，产生高颅压时的表现，一般来说，脑积水的表现是智力障碍、步态不稳、以及二便失禁。临床上处理脑积水现多采用脑室腹腔分流术。主治医师。以上的问题基本回答正确。通过今天的查房，我们了解了脑积水的概念、分类、临床表现以及常规的治疗方法。针对于该患者，诊断脑积水是明确的，但是原因需要进一步检查，从其ct片上来看，只有侧脑室的扩大，三、四脑室形态结构基本是正常的，无脑室周围液体的渗出，可以判断患者病情是长期发展的一个过程，患者没有引起脑积水的既往病史，所以应该查头部mr看是否存在脑脊液循环通路受阻情况，如果没有这种情况，多考虑患者为先天发育异常，因为没有高颅压的表现，也没有所谓的脑积水临床表现，可以动态观察，不一定要实行脑室腹腔分流术。这些情况要等检查结果出来后综合判断。第三篇：主治医师查房的职责一、主治医师查房的职责（1）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。（2）在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。（3）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。（4）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。（5）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。二、主治医师查房病程记录的书写要求（一）记录时间要求1、首次查房记录时间要求n____小时以内n病危、病重—当天n节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房2、日常查房记录时间要求n病危重患者____天一次n一般病人____天一次（二）主治医师查房病程记录内容（准确性、完整性）书写要求1、首次查房记录内容要求n核实下级医师书写n病史有无补充n体征有无新发现n陈述诊断依据与鉴别诊断分析n提出下一步诊疗计划和具体医嘱2、日常查房病程记录内容（准确性、完整性）要求n对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房n对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师n检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导n检查医嘱执行情况及治疗效果（三）主治医师查房标准要求1、结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。2、查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。3、结合病例，对住院医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。4、结合病例进行针对性的学术讲解。该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。5、根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充。对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。主治医师查房质量考核细则试行范文（二）icu护理绩效分配方案（试行）一、绩效分配原则适应公立医院改革，坚持按劳分配、效率优先、兼顾公平的原则，建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的绩效工资分配方案。拉开分配档次，激励先进，鞭策后进，调动工作人员的积极性。本方案为试行方案，从____年____月____日开始试行____个月后根据试行情况，可以作出适当调整。二、科室绩效工资医护分配标准1、护士总绩效工资____科室总绩效工资/科室应得绩效工资总系数____护理应得绩效系数2、各类假期不享受绩效工资（包括病假、事假、公休假、婚假、产假、丧假），外出进修学习人员及来本科室进修人员不享受效益工资。2、试用期及新参加工作____个月的同志、未获得夜班准入资格，不能单独值班者不享受效益工资。三、护理绩效分配指标：（一）恒量指标1、院内固定系数一年内护理聘用人员绩效系数0.5一年以上两年以下聘用人员绩效系数0.8两年以上聘用人员绩效系数1.0正式人员系数1.02、职务系数正职1.13、级别系数n1级护士1.0n2级护士1.05n3级护士1.1n4级护士1.154、工龄系数在级别系数基础上按每年0.01递增（二）变量指标1、基分：每天出勤分为____分（包括正常休班）2、连班者加____分/个，小夜加____分/个，大夜加____分/个3、责任组长每月加____分，无不良事件发生表现优秀者另加____分。4、满意度考核调查得分：____分制，实际得分为患者满意度和医生护士满意度的平均分5、加班者按每小时乘以15/7得分6、收病人加____分/个7、听班者（在值班室休息）每日加____分，实际加____分8、普通管道护理的，每管道加____分;高风险的如尿管、中心静脉置管、picc、人工气道给予每管道加____分，呼吸机加____分9、带教新护士、护理查房、考核出题、考核分析、指令性任务，完成效果好者，每次加____分四、计算方法：1、先在护理总奖金中去除误餐费，每次____元2、将剩余奖金/护理人员总分____元/分3、将____元/分乘以每人最后实际得分五、绩效考核内容：德.勤.绩、服务数量、服务质量、群众满意度、否决性指标。1、德、勤、绩考核是指对职工的医德医风、行业作风、出勤率、院纪院规遵守情况和各项报表数据的准确率情况。2、服务数量是指收病人、各管道护理、抢救病人3、服务质量是指各岗位专业质量的合格率.包括。护理文书记录合格率、消毒登记合格率、收费与标准统一合格率、各表格填写登记合格率等，是否都能达到合格的要求。4、群众满意度是指听取群众的意见，对每个职工实行满意度测评。5、否决性指标是指发生医疗纠纷和差错事故以及医德医风投诉的实行一票否决，当月有否决票的，当月无内部绩效工资六、考核方法和程序职工本人按照考核标准进行自评，在每周一早会布置下周工作的同时，要求每个职工书面汇报对上周岗位职责及布置的工作任务完成的情况，对照方案进行自我评分评级。科内质控小组根据自评结果对照各级护士考核标准，通过调阅资料、实地查看、满意度调查等方式，每月____号对上月份工作情况进行考核。七、具体考核细则如下：（一）工作质量1.基础护理方面：（1）床单脏、三通脏、贴膜脏、气管插管胶布或气管切开系带脏等没有及时更换，扣____分；（2）各种管道无标识者，扣____分；（3）尿管、胃管过期无特殊原因未及时更换者，扣____分；（4）口护、会护不到位者，扣____分；（5）被迫体位患者肢体未处于功能位，扣____分；（6）将针头或其他物品压于病人身下，造成患者皮肤问题的，扣____分；（7）由于气囊没有充气或气囊液不足造成尿管脱出的，扣____分；（8）气道管理不干净的，扣____分；（10）输血无悬挂标识，扣____分、标识错误的，扣____分；（12）湿化罐或吸氧装置蒸馏水耗尽未及时添加，扣____分、如造成装置受损的，扣____分。（13）新入院患者未及时填写压疮上报表者，扣____分；（14）由于不熟知患者8知道，被护理部检查扣分的，酌情扣____分；2.护理文书方面a体温单（1）体温单书面不整洁，字迹潦草，有刮、涂、粘、贴等现象，一处扣____分；（2）测量和绘制数据不准确，与患者情况不相符，一处扣____分；（3）楣栏填写不全，一处扣____分；（4）绘制频率不符合要求，一处扣____分；（5）物理降温后体温单无标识，一处扣____分；（6）灌肠后体温单上无标识或标识错误，一处扣____分；（7）入院、手术、转入、分娩、出院、死亡未按要求填写，一处扣____分；（8）过敏药物未记录或未续页，一处扣____分；（9）记录有漏项，一处扣____分。b医嘱单（1）护士执行错误医嘱或有疑问医嘱，未造成患者损害者，扣____分，已经造成患者损害者，处罚____元；（2）处理未及时签名的或未处理却签名的，扣____分；（3）____小时以内未处理的临时医嘱，未及时督促医生取消的，扣____分；（4）未准确执行医嘱者，如氧流量与医嘱不符，扣____分；（5）长期医嘱未及时上治疗牌，影响患者治疗，扣____分；（6）临时医嘱未及时处理，影响患者治疗，扣____分；（7）执行医嘱时间与重症护理记录单不符，扣____分；（8）楣栏填写不全，一处扣____分；c输液条;（1）书写不全影响治疗的，转抄者扣____分，核对者扣____分；（2）书写错误已给患者执行，未造成损害并引起纠纷者，转抄者扣____分，核对者扣____分；（3）书写错误及时被他人发现并改正者，扣____分；（4）输液条书写不清、字迹潦草者，扣____分；d重症护理记录单：（1）楣栏和页码填写不全，扣____分；（2）书面不整洁，字迹潦草，有刮、涂、粘、贴等现象，扣____分；（3）出入量计算错误，扣____分；（4）记录缺乏连续性，问题处理后无效果反馈者，扣____分；一处扣____分；（5）医护记录不一致，扣____分；（6）特殊用药、用血制品等无用药或用血不良反应观察并记录者，扣____分；（7）患者液量____小时无法输入者，未及时告知医生者，扣____分；（8）无医嘱却为患者计费造成赔偿的，扣____分；（指的是计费单记录者）3.其他：（1）财产未及时清点、登记，扣____分；（2）接财产时有出入、未及时告知护士长，造成财产缺少者，扣____分；（3）医嘱查对本未签字，扣____分；（4）抢救车用药未及时登记，扣____分、造成药物缺少，扣____分；抢救车未及时清点登记，扣____分；抢救车用物不全未及时补充，扣____分、影响抢救，扣____分；（5）摆放药物与治疗单不符，扣____分；未及时核对输液条，影响患者治疗者，扣____分。4.费用：（1）计费单上少记、漏记一次性耗品者，一次扣____分（2）计费粗心，小数点敲错者，及时补救计费未造成患者损失的，扣____分，未发现造成患者经济损失、意见很大、无法调解，一次扣____分。（二）工作态度1.业务学习次数少一次，扣____分；2.业务学习笔记不认真，扣____分、无笔记，扣____分；3.全科必须参加的会议，不参加一次（无论何种理由），扣____分；（三）管理制度1.安全管理制度的知晓情况；2.各种护理应急预案掌握情况；3.核心制度执行情况；4.规范使用各种安全提示牌；5.值班期间未清洁男女值班室，扣前夜____分；办公环境差，扣当班____分；病区环境差，扣当班组长____分。（四）劳动纪律1.迟到一次扣____分；2.早退一次扣____分；3.中途离岗一次扣____分；4.私自调班，未告护士长的，扣____分；5.上班时间长时间打电话、发短信者，扣____分，因需听班联系不上者，一次扣____分（五）业务技能1.未及时参加科室安排的各种考试，扣____分；2.考试不认真或经补考仍未及格者，扣____分；（六）医德医风1、表扬信或锦旗上有护士提名的，奖励____分2、获得县级荣誉的护士，奖励____分3、获得院