呼吸机相关性肺炎诊治进展于湘友

于湘友教授新疆医科大学第一附属医院重症医学科主任，医学博士，主任医师。教授，硕士研究生导师。新疆重症医学质量控制中心主任中华医学会重症医学分会全国委员中国病理生理学会危重病医学专业委员会全国委员中国医师协会重症医学医师分会常委主持国家级、省级、市级自然科学基金项目，2011年率领重症医学科团队获国家临床重点专科建设项目。本文档共35页；当前第1页；编辑于星期二\11点42分VAP诊治进展于湘友

新疆医科大学第一附属医院重症医学科本文档共35页；当前第2页；编辑于星期二\11点42分概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染

医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华外科杂志,2004,42:1519-1521本文档共35页；当前第3页；编辑于星期二\11点42分4VAP是HAP的重要组成CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.本文档共35页；当前第4页；编辑于星期二\11点42分肺炎:疾病谱CAPHCAPHAP/VAP发病率和病死率MDR危险因素住院时间医院收费LOS,lengthofstay;MDR,multidrugresistant.

CravenDE.CurrOpinInfectDis.2006;19:153-160.本文档共35页；当前第5页；编辑于星期二\11点42分YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP对预后的影响本文档共35页；当前第6页；编辑于星期二\11点42分VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArt本文档共35页；当前第7页；编辑于星期二\11点42分8欧美国家VAP发生率发生率9%～27%病死率33～50%ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.Chest2002;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.

AmJRespirCritCareMed2005；171：388–416.本文档共35页；当前第8页；编辑于星期二\11点42分%住院病死率byClassificationNS,notsignificant.KollefMHetal.Chest.2005;128(6):3854-3862.P<.0001P=NSP<.0001本文档共35页；当前第9页；编辑于星期二\11点42分病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416本文档共35页；当前第10页；编辑于星期二\11点42分引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗

AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416本文档共35页；当前第11页；编辑于星期二\11点42分发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成本文档共35页；当前第12页；编辑于星期二\11点42分13主要致病源内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.本文档共35页；当前第13页；编辑于星期二\11点42分14VAP的感染源内源性（aspiration）：插管气囊上方的口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道外源性（inhalation）：多为院内致病菌，发生时间较晚CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.本文档共35页；当前第14页；编辑于星期二\11点42分15VAP感染的原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

本文档共35页；当前第15页；编辑于星期二\11点42分诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物本文档共35页；当前第16页；编辑于星期二\11点42分17VAP最常出现的临床表现9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者获得数据氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%）体温升高（69.2%）CritCareMed.2009Aug;37(8):2360-8.本文档共35页；当前第17页；编辑于星期二\11点42分诊断方法金标准：

组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)本文档共35页；当前第18页；编辑于星期二\11点42分临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%本文档共35页；当前第19页；编辑于星期二\11点42分临床肺部感染评分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

本文档共35页；当前第20页；编辑于星期二\11点42分简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

本文档共35页；当前第21页；编辑于星期二\11点42分治疗

加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药本文档共35页；当前第22页；编辑于星期二\11点42分湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用

呼吸道不显性失水250ml/24h

注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)

相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例(%)

本文档共35页；当前第23页；编辑于星期二\11点42分人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染合适的温度和湿度非常重要！本文档共35页；当前第24页；编辑于星期二\11点42分痰液的引流吸痰体位引流本文档共35页；当前第25页；编辑于星期二\11点42分治疗

加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗本文档共35页；当前第26页；编辑于星期二\11点42分初始经验性抗菌药物的选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南本文档共35页；当前第27页；编辑于星期二\11点42分初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌推荐抗生素

头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416本文档共35页；当前第28页；编辑于星期二\11点42分初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原体：

MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA

嗜肺军团菌﹡

抗生素联合治疗

抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或

ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂

＋抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖甙类＋

利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁

本文档共35页；当前第29页；编辑于星期二\11点42分晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性

抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•d头孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416本文档共35页；当前第30页；编辑于星期二\11点42分治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药本文档共35页；当前第31页；编辑于星期二\11点42分