世界卫生组织CRECRAB和CRPsA预防控制指南

..CRE、CRABCRPsA预防和把握指南》八项核心推举措施耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌〔CR-GNB〕如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌〔CRE〕，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌〔CRAB〕，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌〔CRPsA〕感染已经成为全球性感染防控领域的重要命题。世界卫生组织〔WHO〕在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施CRE、CRAB和CRPsA的科学有效的防控工作，供给〔胡必杰教授受WHO邀请参与制定CRE防控指南〕。经过一年多的前期筹备、指南编写、征求修改意见等工作，昨天WHOSIFIC团队也在第一时间将其8〔推举一至推举八〕与大家一同共享这个重磅指南。推举一：实施多模式的防控策略CRE，CRABCRPsA感染或定植的防控应多管齐下，至少应包含以下策略：手卫生监测〔CRE〕接触预防患者隔离〔单间隔离或集中隔离〕环境清洁〔猛烈推举，极低或低质量证据〕推举理由：中都有猛烈的证据支持并组合起来实施。CRE1110项争论都评价了多模式策略的作用，其中9CRE感染或定植明显下降，证明多模式干预措施有效。CRAB5项争论中，4项争论提及多模式策略的作用，其中3项争论CRAB感染或定植率明显下降，证明多模式干预措施有效。CRPsA32项争论显示干CRPsA感染或定植率明显下降，证明多模式干预措施有效。因不同的争论方法、干预措施和结果测量差异较大，故没有开展meta分析。CRE感染、CRABCRPsA感染，全部证据质量均较CRE-CRAB-CRPsA的结果，证据质量也极低。尽管现有的证据有限，质量也很低，WHO指南制定小组〔GDG〕照旧全都的推举全部急症医疗照护机构应用多模式干预策略来防控CRE-CRAB-CRPsA感染，并且推举程度应列为强力推举。这一打算基于以下几点：在1713项，均显示多模式干预使得CRE-CRAB-CRPsA感染或定植显著降低；专家组认为多模式感染防控策略对于防控CRE-CRAB-CRPsA感染或定植很有必要WHO为感染防控的最有效途径，而这也跟综述证据的结果相全都。CRE-CRAB-CRPsA感染或定植负担和影响的担忧〔特别要看第1.1节的流1.2节提出这些建议的具体缘由〕。备注：GDGCRE-CRAB-CRPsA高流行的环境。尽管如此，本建议概述的感染防控原则在全部流行环境同等有效。GDG指出，把握大规模爆发格外昂贵的，所以这些争论都在中高收入的国家进展。因此，在资源有限的医疗机构中，对于本钱的影响和爆发把握的负担力气也存在隐忧。尽管综述证据和本建议的范围针对急症医疗照护机构，GDG认为，各种类型的医疗机构应CRE-CRAB-CRPsA感染防控原则同等关键。GDG成认，所推举的多模式干预中的一些组成局部可能会有潜在的危害〔例如隔离患者的精神损害〕或者会导致意想不到的后果〔例如定植/感染患者的卑视〕以及伦理影响。与伦理审查小组争论了这些问题，争论出的留意事项和缓解措施被列入了“价值观和偏好”一节，还有一些这一领域的重要参考资料。GDG意识到在一些卫生系统实施这一建议可能是简洁的，由于它需要多学科的方法，包括CRE-CRAB-CRPsA传播的感染防控打算，供给材料和组织，并依据WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和把握核心措施的指南1是全都的。GDG确定质量良好的微生物试验室支持，对于有效的感染防控打算和实施本项推举来说，是格外关键的因素。GDG认为病人四周区域环境的准时清洁尤为重要，即“病人区”〔6〕。教育/培训和监测，审核和反响对多模式策略的成功至关重要。实施多模式干预及其具体组成局部时，尤其是在感染防控打算局部时应强调这些。教育/培训：118项提及支持教育和培训。其中7CRE结果的显著下降。5CRAB43CRAB结果的显著3CRPsA争论都提到了教育和培训，其中2CRPsA结果显著下降。监测、审核和反响：更多细节见推举8。患者每日洗必泰擦洗在有限数量的争论中是干预的一局部结果〔11CRE2项；5CRAB2项；3CRPsA争论中无争论提及。GDG认为这不能成为正式的推举建议，与证据水平缺乏有关。背景CRE-CRAB-CRPsA感染和定植问题可增加医疗费用及广谱抗菌药物〔并且有时有毒性〕的包括由背景CRE-CRAB-CRPsA感染和定植问题可增加医疗费用及广谱抗菌药物〔并且有时有毒性〕的包括由CRE-CRAB-CRPsA发的本质不同及和CRE-CRAB-CRPsA在本地流行的状况差异而难以界定。考虑到这些问题，GDG探讨了在一个系统综述下搜集到的证据，来鉴定感染防控的介入对降低CRE-CRAB-CRPsA导致的感染率和定植的影响。证据概要证据审查的目的是评价感染防控干预在急症医疗机构进展预防CRE-CRAB-CRPsA相关的病患结果的有效性。主要分为以下几类：包括患者CRE相关预后的11CRE感染和CRECRE感染患病率以及CRE感染或定植的发生率；率以及CRE感染或定植的发生率；包括患者CRAB相关预后的5项争论，即CRAB感染的发病率、CRAB感染或定植的发病率，以及CRAB和CRPsA定植的发生率；全部纳入的争论都是连续时间序列〔ITS〕设计，来自美洲地区〔11项CRE有关争论中包含4项，5项CRAB3项，3项CRPsA1项〕、东地中海地区〔11项CRE全部纳入的争论都是连续时间序列〔ITS〕设计，来自美洲地区〔11项CRE有关争论中包含4项，5项CRAB3项，3项CRPsA1项〕、东地中海地区〔11项CRE4项，3项CRAB和3项CRPsA0项〕、欧洲地区〔11项CRE2项，5项CRAB0项，3项CRPsA1项〕，西太平洋地区〔11项CRE1项，5项CRAB2项，3项CRPsA1〕。CRE：CRE感染或定植影响的争论中，109项报告了干预后CRE〔-0.01~-3.55〕以及/或者水平〔即，即时转变；范围：-1.19~-31.80〕转变，显著下降予以证明。全部研究都包含接触预防，作为多模式策略的组成局部。另外，10项争论中9项争论包含主动患者监测〔1项争论将主动监测作为独立干预〕、监控、审核和反响〔比方，向负责人和医疗效劳人员反响〕以及患者隔离。10项中有6项包括手卫生；10项中有4项包括教育和抗生素治理；0项中3项包括加强环境清洁和电子医疗记录中阳性患者的标记0项中有2项包含每日洗必泰擦洗〔1项将洗必泰擦洗评价为独立干预的争论〕；10项中有1项包含安排职工病房。4项争论显示，在斜率〔干预后斜率变化趋势：-0.32~-3.55〕和水平〔实施干预后马上的变化：-1.19~-31.80〕上，每10000天住院日的CRE感染发病率有显著的削减。这些争论使用的是多模式策略，包含严格的接触预防、加强主动监测〔U和观看病房病人的入院时及以后每周的直肠拭子筛查〕培育、加强手卫生、限制碳青霉烯类抗菌药物的使用、电子医疗记录中阳性患者的标记、使用感染患者数据库以区分再次入院的患者，常规向医院治理层和公共卫生治理部门报告。CRAB：CRAB5项争论中，4项评估了多模式干预策略。4项争论中有3项报道了实施干预后CRAB显著削减，由斜率〔即，趋势；范围：-0.01~-4.81〕和/或干预后水平〔即，即刻变化；-48.86〕显著下降而被证明。在这4项争论中，包括接触预防、手卫生、教育和监测、审核和反响，作为其多模式干预策略的组成局部。此外，4项争论中的32项包括教育，1项包括环境监测培育，医疗电子记录中标记阳性患者，每天洗必泰葡萄糖酸盐擦洗，抗生素治理和多学科工作组会议。一项争论说明，每10000患者日，CRAB感染或定植的发生率，斜率〔即，趋势；-4.81〕和水平〔即，即刻变化，-48.86〕显著下降。Enfield等人承受监测、审核和反响的多模式策略，对全部患者进展抢先的隔离，加强工作人员接触预防的教育，患者和工作人员分组〔patientandstaffcohorting〕，加强抗生素治理，加强对全部患者〔伤口和呼吸道标本〕每周两次的主动监测，筛查全部ICU患者，洗必泰擦洗，限制探视及患者进入公共区域和环境清洁。CRPsACRPsA感染或定植影响的3模式干预。2项争论报道了实施干预后CRPsA显著削减，由斜率〔趋势，-1.36〕和/或干预后水平〔即刻变化；-0.02〕显著下降而被证明。全部3项争论的多模式干预策略均包括主动的患者监测，接触预防，以及监测，审核和反响。此外3项争论中有2项包括加强环境清洁、环境监测培育和抗生素治理，其中一项包括患者隔离、手卫生、教育、病房关闭和移除自动尿液收集机。制定推举意见时考虑的其他因素价值和偏好GDG认为这个推举可能有以下潜在的重要影响：〔制定推举意见时考虑的其他因素价值和偏好GDG认为这个推举可能有以下潜在的重要影响：实施多模式策略可能会增加医务人员和其他工作人员的工作量教育来进展治理，否则可能会影响工作人员士气。CRE-CRAB-CRPsA教育来进展治理，否则可能会影响工作人员士气。CRE-CRAB-CRPsA的患者可能会受到医疗照护质量方面的卑视。除非通过适当关心和适当的教育来进展治理，否则可能会对CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者产生心情方面的影响。因此，卫生系统应特别考虑与CRE-CRAB-CRPsA有关的治理和教育的重要方面。有人指出，文献综述中，没有争论说明能直接解决这些问题。但是，GDG小组成员基于广有人指出，文献综述中，没有争论说明能直接解决这些问题。但是，GDG小组成员基于广泛的临床阅历，普遍支持这些与患者和员工价值有关的考虑因素。本指南的下一章将对这些方面进展更具体的争论。尽管存在这些问题，但GDG认为限制CRE-CRAB-CRPsA传播的重要性是这个推举得到全都支持的优先事项。泛的临床阅历，普遍支持这些与患者和员工价值有关的考虑因素。本指南的下一章将对这些方面进展更具体的争论。尽管存在这些问题，但GDG认为限制CRE-CRAB-CRPsA传播的重要性是这个推举得到全都支持的优先事项。尽管在这个建议中没有关于患者价值观和偏好的争论，GDG信任，考虑到这些病原体的发CRE-CRAB-CRPsACRE-CRAB-CRPsA感染防控项目，以削减医疗保健相关感染造成的损害以及这些病原体导致的抗菌药物耐药〔AMR〕，在全民安康掩盖的背景下实现安全、有质量的卫生效劳传递。言之，这些指导文件描述了以下核心价值：〔〕合理有效的手段〔如：公共卫生干预和一个合法的公共卫生目标之间必需有一个合理的关联。〕均衡性〔如：加重的人类负担不应当与期望效益不成比例〕与防控与防控CRE-CRAB-CRPsA心价值的提升需要那些有责任防控CRE-CRAB-CRPsA的单位和个人之间的乐观合作。资源影响GDG对这些推举意见在全世界落实是有信念的。然而，必需成认的是对低中收入国家将会务工作者的职业进展。而且，特别是相对于医生和其他承受过培训的医疗保健工作者来说，区需求排优先序，打算最重要、可行有效的方法。社会正义，安排公正和公正〔如：公共卫生行动的风险、收益和责任公正安排，因此，排解了弱势群体的不合理目标。〕〔了弱势群体的不合理目标。〕〔的公共卫生气构中获得利益以削减感染的威逼。〕有效性〔如：公共卫生官员有责任避开无效工作，执行很可能获得成功的循证措施〕〔〕自主权〔如：确保个体有权利做出关于他们自己生活的决策，包括安康效劳和治疗选择。〕共享〔如：公共卫生官员有责任深入公众和患者之中〕关心性原则〔如：做出的决策应尽可能贴近个人和社区〕自主权〔如：确保个体有权利做出关于他们自己生活的决策，包括安康效劳和治疗选择。〕共享〔如：公共卫生官员有责任深入公众和患者之中〕关心性原则〔如：做出的决策应尽可能贴近个人和社区〕相互性〔如：出于治疗感染性疾病的风险，卫生效劳人员应得到相应的利益。例如通过供给牢靠的防护设备供给来削减风险〕最终，GDG表示，当要求防控策略完全执行时，不是全部的国家均有足够的资源和专业技最终，GDG表示，当要求防控策略完全执行时，不是全部的国家均有足够的资源和专业技施来说，设定一个投资预算线，格外重要。可承受度GDG坚信关键的利益相关者在意识到这一推举需要广泛的实施和行政支持后，会承受这一推举，同时也会联合起来实行特别的行动。争论空白GDG表示，局部地区仍需