外科学教学课件：腹外疝

腹外疝

(AbdominalWallHernias)腹外疝概念腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层,经腹壁薄弱点或缺损向体外突出,形成体表肿块鉴别：内脏脱垂(无疝囊)链接：腹内疝腹外疝病理解剖疝囊－壁层腹膜憩室样突出部包括：疝囊颈（疝环、疝门）和疝囊体

疝内容物－进入疝囊的腹腔内脏器或组织

（小肠最多，大网膜次之）疝被盖－疝囊以外的各层组织疝囊疝环疝内容物疝被盖疝的“头颈肩”概念腹外疝的病因先天性解剖异常鞘状突未闭；弓状下缘发育不全或位置偏高腹壁强度降低组织穿行部位；组织结构发育缺陷；组织缺损腹腔内压力增高瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力其他：遗传因素、长期吸烟、肥胖等可能有关腹外疝分类按疝发生的解剖部位分类腹股沟疝、切口疝，脐疝，白线疝，半月线疝，腰疝等按疝内容物进入疝囊的状况分类可复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝特殊类型的疝Ｒichter疝；Littre疝；Maydl疝；Amyand疝按手术史分类：原发性疝、复发性疝。

(2014年版)成人腹股沟疝诊疗指南并未提及疝内容物进入疝囊的状况：难易、血运障碍

可复性疝—疝内容可自由进出，易还纳。难复性疝—疝内容难以完全回纳（滑动性疝）嵌顿性疝—疝内容无法回纳且静脉血运障碍

绞窄性疝—疝内容无法回纳且动脉血运障碍

疝内容物相对特殊

对疾病发展和治疗有一定影响Ｒichter疝。仅为部分肠壁，即使嵌顿或绞窄，临床上可无肠梗阻表现。Littre疝嵌顿的是小肠憩室(常为Meckel憩室)，亦易发生绞窄。Maydl疝逆行性嵌顿疝，两个或更多肠袢进入疝囊，如“W”形状，疝囊内肠袢血运可正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死。Amyand疝疝内容物为阑尾特殊类型嵌顿性疝Littre疝Richter疝

W形疝滑动性疝-属难复性疝疝内容物成为疝囊的一部分的疝，称为滑动性疝，属难复性疝。常常是盲肠包括阑尾、膀胱、乙状结肠等腹股沟疝定义(Groinhernia)斜疝:自内环进入腹股沟管的疝直疝:自直疝三角突起的疝股疝:经股环进入股管的疝复合疝:同时存在两种或两种以上类型的疝股血管周围疝:位于股血管前或外侧的疝**inguinalhernia所指的腹股沟疝不包括股疝腹股沟斜疝发病机制先天性解剖异常与睾丸下降有关后天性腹壁薄弱或缺损与腹股沟管关闭机制有关腹股沟疝的分型中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组2003年8月标准：

疝环缺损腹横筋膜腹股沟管后壁Ⅰ型≦1.5cm有张力完整Ⅱ型1.5-3.0cm薄、张力低不完整Ⅲ型≧3.0cm薄无张力/萎缩缺损Ⅳ型复发疝*目前疝的分型有很多种，由于缺乏足够的循证医学证据支持，尚无某一种分型被广泛的接受和应用。因此，2014年版没有再提出方案或推荐。国外腹股沟疝常用分型（分类）法Casten分期（1967）,Gilbert分型（1989）

Nyhus分型（1993），BendaviTSD分类（1993）

Aachen分型（1994）,等。Nyhus分型最有影响力：Ⅰ型—斜疝，内环正常；Ⅱ型--斜疝，内环扩张；Ⅲ型—A直疝，B大型斜疝，C股疝；Ⅳ型—复发疝。腹股沟区解剖为前外下腹壁一个三角形区域下界：腹股沟韧带内界：腹直肌外侧缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘水平线肌耻骨孔(Musculoaponeurotic)1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“肌耻骨孔”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。肌耻骨孔

位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔

构成＊上界：弓状下缘＊下界：耻骨上枝的骨膜＊内侧：腹直肌外缘＊外侧：髂腰肌分区被腹股沟韧带和髂耻束分隔上区：内环、直疝三角下区：股环肌耻骨孔

肌耻骨孔：位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔

构成

＊上界：弓状下缘＊下界：耻骨上枝的骨膜＊内侧：腹直肌外缘＊外侧：髂腰肌分区被腹股沟韧带和髂耻束分隔上区：内环、直疝三角下区：股环腹股沟管解剖内环为起点,外向内,上向下,深向浅斜行四壁：前壁-皮肤,皮下组织,腹外斜肌腱膜,

外1/3腹内斜肌后壁-腹横筋膜，腹膜上壁-腹内斜肌，腹横肌弓状下缘，内1/3腹股沟镰(即联合腱)

下壁-腹股沟韧带，腔隙韧带两口：内口（内环）—腹股沟管深环外口（外环）—腹股沟管浅环腹股沟深部血管

腹股沟区3条神经行程起源：lliohllioi—T12L1Gf—L1L2支配：

llioh–腹横肌，耻骨上区皮肤

llioi--腹内斜肌，大腿中部阴茎根部、阴囊前上部、耻骨联合、阴阜大阴唇

Gf—GB-提睾肌和阴囊.

阴阜和大阴唇

FB-股三角前方皮肤腹股沟区主要神经和韧带腹股沟疝诊断临床表现：腹股沟区可复性肿块

*易回纳—可复性疝*不易回纳—难复性疝*不能回纳伴疼痛剧烈—嵌顿疝*不能回纳>8h，全身中毒症状—绞窄性疝*让患者用力咳嗽后观察：梨形入阴囊—斜疝半球形不入阴囊—直疝*按压内环—不出现是斜疝，出现是直疝辅助检查:B超、CT、疝造影

斜疝和直疝鉴别

斜疝直疝发病年龄儿童及轻壮年多见老年多见疝块外形椭圆或梨，蒂柄状形半球形，基底宽压住深环疝块不再突出疝块仍突出精索与疝囊精索在疝囊后方精索在疝囊前外方与腹壁下动脉疝囊颈在外侧疝囊颈在内侧嵌顿机会较多较少腹股沟疝鉴别诊断睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液；隐睾；急性肠梗阻；肿大淋巴结；动(静)脉瘤；软组织肿瘤、脓肿；圆韧带囊肿、子宫内膜异位症等。腹股沟疝治疗原则非手术治疗1岁以下婴儿，除嵌顿或绞窄需急症手术外，有自愈可能，可暂不手术。有严重心肺功能不全、腹水、尿路梗阻等合并症者。先用疝带（托），暂缓症状。手术治疗：关闭疝门，加强或修补腹股沟管管壁

-成人疝是不可自愈，手术是唯一治愈方法。老年人疝更应尽早手术，防止绞窄后危险。嵌顿性和绞窄性疝处理原则嵌顿性:＊手法复位－3-4h内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征者－年老体弱或伴严重疾病，估计肠袢无坏死者＊急症手术绞窄性疝：＊急症手术（不宜作疝修补术）复发性腹股沟疝处理原则真性复发疝假性复发疝遗留疝（伴发疝、并存疝）新发疝*再手术基本要求：有经验医师做具体处理需个体化需用补片，手术从简疝修补术作为外科最古老手术之一

经历了慢长的演变过程腹腔镜疝修补术（未来疝外科发展方向）传统开放式疝修补术（传统模式）无张力疝修补术（里程碑）1887-19891991腹股沟疝修复发展简史有关疝最早文献出现于约公元前1552年公元前600-556年《五十二病方》有疝带疝罩疝概念最早由古罗马Galen（公元129-199年）提出公元15世纪Patul在其书中精切描述了疝手术1887年Bassini修补术诞生，此术式及其各种改良术式一直沿用至今（报道多达200多种）

腹股沟疝修复发展简史（续）1989年Lichtenstein提出无张力修补术新概念1993年Rutkow和Robbins提出无张力网塞补术1991-1993年诞生不同方式的腹腔镜疝修补术1999年RobertD.Kugel报道Kugel术2005年出现MKugel和Millikan术国内1997年马颂章首例无张力疝修补术腹股沟疝手术方法常规手术张力缝合修补(经典手术)：为组织对组织缝合无张力疝修补：使用疝修补材料腹腔镜腹股沟疝修补传统的疝修补术加强前壁--精索前修补

Ferguson：，腹内斜肌下缘、联合腱---腹股沟韧带加强后壁--精索后修补Bassini：腹内斜肌下缘、联合腱---腹股沟韧带Halsted：1.同Bassini2.腹外斜肌腱膜也于精索后缝合McVay

：腹内斜肌下缘、联合腱—耻骨梳韧带Shouldice

：1.腹横筋膜重叠缝合于髂耻束，

2.同BassiniLichtenstein手术(平片修补手术)

以Marlex补片加强腹股沟后壁斜疝高位结扎，切除多余疝囊直疝直接还纳股疝需切开腹横筋膜探查修剪补片为4cm×8cm-6cm×8cm，置精索后，开一圆孔通过精索上方超过内环口2cm，下方距耻骨缘1-2cm耻骨面适应症：各种类型的腹股沟疝Rutkow手术(疝环充填式无张力修补术)既针对疝环又加强腹股沟后壁操作同Lichtenstein术疝囊不高位结扎经疝环口还纳大疝囊缝成小疝囊后还纳置人网塞深度与腹横筋膜持平缝合4-8针固定周围坚韧组织疝环较小，剪去几片内瓣补片放置同Lichtenstein术股疝不需补片

适应症：Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型腹股沟疝Stoppa术（GPRVS)适应症：各种复杂疝（巨大疝、滑疝、多发疝、双侧疝、复发疝）Kugel、M-Kugel、Millikan术

Kugel术是目前唯一经后入路被誉为“微创”的疝修补术ModifiedKugel术和Millikan术等为改良术适应症：各型原发腹股沟直疝腹股沟斜疝、股疝，并存疝传统术式修补后复发性疝特别适合于老年病人小儿腹股沟疝或绞窄性疝一般不宜采用该术式腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)

Ger1982年首先报道经腹腔腹膜外途径(TAPP)完全经腹膜外途径(TEP)腹腔镜疝修补的其它术式：内环口关闭术假体填塞术、腹腔内置网技术(IPOM)适应症：多次复发性疝和双侧疝

理想的疝修复方法安全可靠复发率低快速全腹股沟区修复康复快局麻无张力修补技术简单经济传统疝修补术的特点常见术式-Ferguson、Halsted、

McVay、Bassini、Shouldice等单纯组织修复张力高、舒适度差、恢复慢、并发症多、复发率高（10-20%）现代疝修补术的特点常见术式-Lichtenstein、Rutkow、Gilbert、PSH、Kugel、ModifiedKugel、Millikan、LIHR等人工合成材料修复（聚丙烯、膨化聚四氟乙烯）低/无张力、舒适度好、恢复快、并发症少、复发率低（<2%）股疝（femoralhernia）概念：疝囊经股环，股管向股部卵圆窝突出的疝流行病学：约占腹外疝3-5%；中年经产妇女多见最易嵌顿临床表现：腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起鉴别诊断：腹股沟斜疝；脂肪瘤；肿大淋巴结；大隐静脉曲张结节样膨大；髂腰部结核性脓肿治疗：McVay；直接缝闭股环；无张力；腹腔镜切口疝(incisionalhernia)定义腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)：腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和(或)肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。在查体时可触及或影像学检查中发现腹壁存在缺损，甚至在与之无关的腹腔镜探查中偶然发现原手术切口处存在疝囊结构。切口疝(incisionalhernia)腹部术后，于腹壁切口处膨隆，肿块出现

-伴切口感染者发生率10%-伴切口裂开者发生率>30%-正常I期愈合者发生率<1%手术治疗直接缝合修补合成材料无张力修补切口疝分类依据腹壁缺损大小分类小切口疝:＜4cm中切口疝:4～8cm大切口疝:8～12cm巨大切口疝:＞12cm或疝囊容积与腹腔容积的比值＞15%(不论其腹壁缺损最大距离为多少)切口疝分类依据腹壁缺损部位分类前腹壁中央区域(中线或近中线处)切口疝［包括脐上、下切口疝，经(绕)脐上下切口疝前腹壁边缘区域切口疝(剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等)侧腹壁和背部(肋髂间和腰部切口疝)切口疝分类依据是否为疝的复发分类初发切口疝复发切口疝。切口疝手术方式直接缝合修补：复发率30％～50%合成材料无张力修补：开放式<10％；腹腔