医学妊娠滋养细胞疾病精课件

妊娠滋养细胞疾病精一代宗师，医界楷模我决不相信“癌症治不好，治好的不是癌症”的说法。－－宋鸿钊其对滋养细胞疾病的贡献：研究出卓有成效的化疗方案保留了患者的生育功能－－1996年被授予英国皇家妇产科医师学院院士学习的重要性临床少见，极易误诊、漏诊一旦误诊，甚至误命治疗是在和时间赛跑重点难点疑点诊断及鉴别诊断治疗病因妊娠滋养细胞疾病的分类滋养细胞疾病妊娠性非妊娠性妊娠滋养细胞疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌胎盘部位滋养细胞肿瘤滋养细胞？着床过程胚泡滋

养

细

胞

插入子宫内膜滋养细胞？？滋养细胞变成肿瘤的正常的滋养细胞结构功能相似滋养细胞？？生长活跃侵蚀母体组织极易侵入母体血液产生HCG等糖蛋白和性激素功能特点令人难以理解的是！！！为什么正常妊娠滋养细胞入侵母体到一定程度即可停止继续入侵，不产生任何后患，而变成肿瘤的滋养细胞却可不断在母体造成破坏，以致母体死亡？？？妊娠滋养细胞疾病的特点1、临床表现－－生长极快。具有极强的入侵母体的能力。而且很早就可以通过血运传播至全身，破坏力极强。2、产生激素－－滋养细胞肿瘤均可产生大量的激素（HCG）。其存在可作为诊断依据，也是观察病情变化、评定治疗效果以及预测有无复发时一项极好的监测肿瘤标记物。妊娠滋养细胞疾病的流行病学在欧美国家少见，东南亚各国则多见80年代初，宋教授首先领导我国23个省市，开展了全国性的大规模回顾性调查，共调查202万余妇女，结果如下：江西、贵州高发；上海、江苏发病率低广西壮族、内蒙古蒙族发病高于汉族20岁以下40以上易发经产妇高发于初产妇，尤其6胎以上妊娠滋养细胞疾病的病因学营养不良学说病毒学说内分泌失调学说孕卵缺损学说种族学说细胞遗传异常学说免疫学说中医病因病机－－“鬼胎”

主要机理是素体虚弱，七情郁结，湿浊凝滞不散，精血虽凝而终不成形，遂成“鬼胎”。常见证型有气血虚弱、气滞血瘀、寒湿郁结、痰浊凝滞

葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌

胎盘部位滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞疾病分类

葡萄胎

（水泡状胎块）

hydatidiformmole

葡萄胎—概述是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称”水泡状胎块”。良性疾病，可发展为恶性病变局限于宫腔内分为完全性和部份性葡萄胎两种葡萄胎的病理变化镜下特点：

绒毛间质水肿而肿大间质血管稀少或消失

滋养细胞有不同程度的增生黄素化囊肿：由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿注意：不要混淆！“胎盘绒毛水泡样变”“水泡样退行性变”－－不属于葡萄胎范畴！！常见于稽留流产的标本，可见胎盘上有少数几个水泡，但病检不见有滋养细胞增生侵蚀性葡萄胎Invasivemole侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外组织器官（肺、阴道、宫旁、脑等）恶性疾病－－由葡萄胎发展而来；多数在葡萄胎清除后6个月内发生镜下可见绒毛结构或“绒毛鬼影”，滋养细胞有不同程度的增生妊娠性绒癌是恶变的滋养细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀子宫肌层和血管或转移至其他器官，引起出血坏死.继发于正常或异常妊娠之后：其中50％发生于葡萄胎之后，25％发生于流产之后，22.5％发生于足月妊娠之后，2.5％发生于异位妊娠之后继发于葡萄胎的绒癌多数在葡萄胎清除后1年以上发病绒癌病理宫壁见2-10cm紫兰色结节，常伴出血、坏死及感染肺、阴道等转移灶亦有相似改变宫旁静脉中往往发现癌栓卵巢也可形成黄素囊肿镜检找不到正常的绒毛结构,仅见成团的滋养细胞,及出血坏死组织,无间质细胞,无固定的血管.三种滋养细胞疾病的比较病名病理改变病变范围良恶性葡萄胎绒毛水肿变性形成串串水泡状物局限于子宫良性侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织深度侵蚀至子宫肌层或转移至其他器官具有一定的恶性绒癌滋养细胞高度增生并大片侵犯伴有明显广泛的出血坏死至子宫肌层和血管常伴远处转移具有高度恶性演变过程足月妊娠各种流产宫外孕后绒癌葡萄胎侵蚀性葡萄胎讨论病例1王某，女，42岁，以“停经50天，阴道不规则流血8”2004.7.27来诊。患者平素月经正常，28天一潮，已婚10年未育，无避孕。Lmp2004.6.7。2004.7.12开始出现作闷欲呕，渐加重，甚则食入即吐，并于19日开始出现不规则阴道流血，出血量不多，时下时止。发病以来无明显腹痛，无腰痛。舌淡红，苔薄白，脉细滑。7月26日在外院曾查HCG：600，000miu/mlB超：子宫增大如孕2月，宫腔内未见孕囊，宫腔内充满闪亮密集光点及大小不等蜂窝状小暗区。左侧附件区见一边界清晰、壁薄的液性包块，4x4.5x4cm。本病例与我们已经学过的妊娠病有何不同之处？复习相关知识一般早孕反应开始的时间？6－7周妊娠期HCG数值变化规律？第Ⅰ高峰：孕8－10周第Ⅱ高峰：孕260天第Ⅰ峰比第Ⅱ峰高正常妊娠HCG值中位数为：100，000miu/ml最高值一般为：200，000miu/ml正常宫内妊娠的B超特点：双环征B超－－正常宫内孕本病例特殊之处？1、早孕反应出现时间早且明显2、HCG大大高于同期正常妊娠3、B超下子宫大于停经月份，宫腔内未见孕囊，宫腔内充满闪亮密集光点及大小不等蜂窝状小暗区。－－“落雪状”“蜂窝状”伴有卵巢黄素化囊肿：囊肿表面光滑，壁薄，双侧均可发生，大小不等。B超－－宫内“蜂窝状”B超－卵巢黄素化囊肿诊断结合临床和B超，单项hCG高值，可确定葡萄胎的诊断－－B超仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施－－hCG的准确定量试验为诊断葡萄胎的重要检验鉴别诊断双（多）胎妊娠：hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。B超有助鉴别。流产：也会有停经、阴道流血，但HCG值低于正常妊娠，B超有助鉴别。治疗原则：一经确诊，应及时予以

清除！！

诊治经过医生建议：立即住院，尽快清除宫内葡萄胎组织。患者及家属意见：由于结婚10年未孕，不能接受事实，抱着侥幸心理拒绝住院，要求自行回家观察，表示会定期返院复查医嘱：1、建议胸片了解肺部情况；2、葡萄胎组织排出时可能随时会引起阴道大出血；3、可能由于卵巢黄素化囊肿蒂扭转而引起急腹痛；4、患者>40岁，为恶变高危人群。结果：1、劝阻无效，患者签字拒绝住院2、拒绝行胸片检查演变情况1周后患者由于突然大量阴道出血，并排出水泡样组织物而急诊入院。处理：1、即复血常规、血型、凝血三项；2、查血HCG定量；3、即查胸片。（结果：血常规提示Hgb：9.0g，胸片正常，HCG未回）4、即送手术室输液下行清宫术。清宫术操作难点难点：

子宫大而软

出血多易穿孔手术注意事项1、在输液、备血的情况下清宫。2、充分扩张宫颈后，选用大号吸管轻柔、快速吸宫。3、吸管不要顶到宫底，在宫腔中转动。4、缩宫剂用在大部分葡萄胎吸出后，以免缩宫剂促使子宫强烈收缩迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。5、子宫大小在12W内尽可能一次清干净，但第一次清宫不必过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做第二次刮宫术。手术过程术前妇检：外阴阴道血污，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕11周，质软，活动好，轻压痛，左附件可及一囊性包块，边界清晰，表面光滑，无压痛。术前宫深13cm，扩宫至9号，用8号吸管吸出葡萄样组织物约60g，送病理。术中出血约150ml，术中生命体征平稳，术后宫深12.5cm，予催产素10u肌注。卵巢黄素囊肿的处理一般无须处理。如发生扭转，时间不长者，可行腹腔镜下复位并剔除囊肿；若扭转时间长，血运恢复不良，则应切除患侧附件，保留健侧。术后处理术前HCG结果回复：1800，000miu/ml术后病理证实为“葡萄胎”，且以小葡萄为主。术后西医予预防感染治疗，中药予生化汤加味祛瘀生新，益气养血：益母草30、枳壳15、炙甘草1.5、炮姜3、川芎6、桃仁10粒、当归15、首乌15、党参20生化汤对于产后、清宫术后气血骤虚而有瘀血未净之体，难得相宜，而生化汤能寓养于通，祛瘀生新，实为产后良方。有学者以生化汤加益母草做动物实验，结果显示该方对正常育龄小鼠有对抗雌激素所致的子宫充血水肿增生肥厚的作用，而对去卵巢小鼠则可促进子宫增重，提示该方既能化又能生的双向调节作用。术后处理建议患者：1、行全子宫切除；2、预防性化疗。全宫切除及预防性化疗的适应症子宫切除：年龄超过40岁只能去除病变侵入局部的危险，不能防止转移的发生预防性化疗：HCG>106

>40岁子宫>12W黄素化囊肿较大（>6cm）滋养细胞高度增生或伴不典型增生有咯血病史或可疑转移灶无随诊条件重复性葡萄胎病理以小葡萄为主预后葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分别为15%及4%具有高危因素病例较低危病例的发生几率约高10倍。跟踪患者仍有生育要求，不愿切除子宫，担心化疗药物影响日后生育，拒绝预防性化疗。妊娠滋养细胞疾病的随访非常重要！忽视随访，等于前功尽弃！！尤其是葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要！！！随访计划监测HCG每周一次,共三个月每半月一次，共三个月每月一次，共半年每半年一次，共一年症状有无异常阴道流血、咳嗽、咳血及其它转移症状体检妇科检查盆腔B型超声X线胸片检查避孕以2年为宜不宜使用宫内节育器、避孕药建议用避孕套术后监测时间血HCG定量（miu/ml）第一周1200，000第二周1100，000第三周900，000第四周800，000第五周600，000第六周1000，000第七周1200，000第八周1600，000第九周2000，000术后HCG在最初5周内一度下降，第六周又开始升高患者定期监测血HCG定量一览表随访结果症状：术后阴道流血量不多，术后4周阴道流血干净。第六周始又见少许阴道流血，淋漓至第九周未净。无咳嗽，无胸痛，无头痛、呕吐等。

妇检：术后4周：外阴阴道正常，未见紫蓝色结节，宫颈光滑，子宫大小正常，无压痛，左附件包块：4x4x3.5cm。术后8周、9周妇检左附件包块已消失。

胸片：术后第4、第8周查胸片无异常，第九周查肺CT未见异常。随访结果－－B超宫腔情况肌层情况左附件包块术后2周线状反射均匀4x4x4.5术后4周线状反射均匀4x4x3.5术后6周线状反射均匀3x3x3.5术后8周线状反射见局灶性强光点未见术后9周线状反射见弥漫性强光点未见诊断－－侵蚀性葡萄胎！临床表现：葡萄胎清除后半年内出现不规则阴道流血或转移灶症状（咳嗽、胸痛、头痛等）。辅助检查：HCG：葡萄胎清除后8周以上持续高水平，或曾一度降至正常水平又迅速升高B超：宫壁显示局灶性或弥散性强光点或光团与暗区相间的蜂窝状病灶。彩超可提示宫壁血流丰富鉴别诊断残余葡萄胎：B超提示宫腔有残余组织。若可疑，再次刮宫。卵巢黄素化囊肿未萎缩：B超可分辨。－－但此两种情况一般HCG不高于1000miu/ml与绒癌的鉴别葡萄胎排空后半年内发病诊断为侵蚀性葡萄胎葡萄胎排空后一年以上发病诊断为绒癌葡萄胎排空后半年至一年内发病者，可能为侵蚀性葡萄胎或绒癌，需组织学检查鉴别治疗化疗为主手术为辅中医中药减轻化疗反应及减少并发症

讨论病例2李某，女，25岁，以“足月顺产后3月，阴道不规则流血7周，咳嗽1周伴咯血2次”于2004.6来诊患者已婚2年，G3P1A2，2004.3顺产一女婴，产程顺利，女婴健康。产后3周恶露干净，一直哺乳至今。第5周始又见阴道流血，时下时止，时多时少，至今未净，当地医院诊为“子宫复旧不全”，给予催产素及生化汤治疗，阴道流血情况未改善。1周前开始出现咳嗽，干咳无痰，昨日及今日分别咯血1次，鲜红色，量不多。接诊后应该如何处理？协诊要点一、体征：妇检：外阴正常，阴道后壁可见一直径约1cm紫蓝色结节，宫颈光滑，子宫前位，稍胀，软，活动好，无压痛，双附件未及。全身体格检查：无异常。二、血HCG检测：2000，000miu/ml；血常规：正常。三、彩超：宫腔内呈线状反射，清晰，子宫肌层高回声团块，无包膜，局部显示丰富血流信号和低阻力型血流频谱。四、肺CT：提示双肺均见散在球形阴影，边界尚清。诊断－－绒癌Ⅲ期凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴道流血持续不断症状或转移灶症状，并有HCG4周后仍不能恢复正常且持续升高，可诊断为绒癌。常见转移灶的表现阴道大出血阴道转移灶溃破后大量出血，可导致失血性休克。肺转移肺转移时出现咳血，或痰中带血。脑转移出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，一旦发生，致死率高。

组织学诊断大量分化不良的滋养细胞+出血坏死，未见绒毛结构，诊断为绒癌；若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断妊娠滋养细胞肿瘤的分期妊娠滋养细胞肿瘤的分期1期病变局限于子宫2期病变转移至盆腔、阴道3期病变转移至肺4期病变转移至脑、肝、肠、肾等处治疗化疗为主手术为辅中医中药减轻化疗反应及减少并发症化疗常用药物氨甲碟呤（MTX）5-氟尿嘧啶（5-FU）更生霉素（KSM）（放线菌素D）环磷酰胺（CTX）长春新碱（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）顺铂（DDP）用药原则及时、规范、足量注意测体重的方法注意化疗期间体重的变化注意化疗药物的充分吸收注意化疗方案的选择：I期通常用单药治疗II-III期宜用联合化疗IV期或耐药病例则用EMA-CO方案（E为VP16，M为MTX，A为KSM，C为CTX，O为VCR）

停药指征

化疗需持续到症状消失，转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围后，再巩固2-3个疗程。手术指征40岁以上，尤其是绒癌患者，去除原发病灶，可缩短化疗疗程对于耐药患者，或停药即复发者，若病灶局限于子宫，去除耐药灶，复发机会少（耐药灶也指肺、肝等转移灶）子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均须手术治疗手术时机急症随时做由于其侵血管性特点，应先化疗1-2个疗程，待HCG接近正常，方宜手术手术宜在疗程中间做，手术当日停药，术后次日继续化疗中西医结合思路以西医治疗为主，中医辅助治疗

中医优势－－化疗过程中的扶正中医辨证论治

化疗后白细胞数下降（脾肾两虚，气血两亏）证候特点：化疗后，头晕耳鸣，神疲乏力，纳食不香，嗜睡，两便正常。舌质淡，苔白厚稍腻，脉细弱。治法：益气养血，健脾补肾。方药：升血调元汤加减。黄芪15g，首乌20g，麦芽15g，党参15g，女贞子15g，佛手12g，鸡血藤20g，骨碎补15g，甘草5g。

中医辨证论治

化疗后消化道反应（肝胃不和，气阴两伤）证候特点：化疗后，恶心呕吐，纳食不香，腹胀腹泻，小便正常，舌质红，苔白腻，脉弦滑。治法：养阴益气，和胃降逆止呕。方药：竹茹半夏汤加减。姜竹茹12g，法夏12g，茯苓15g，枳壳15g，陈皮6g，白芍15g，生甘草5g，生姜9g，沙参15g，麦冬15g。诊断小结葡萄胎闭经妊娠反应阴道流血子宫异常增大变软卵巢黄素化囊肿HCG浓度大大高于正常妊娠相应月份值；B超无孕囊可见为雪花状侵蚀性葡萄胎葡萄胎排出后阴道持续不规则流血葡萄胎清除后8周以上ß-HCG仍持续高水平；B超宫壁显示蜂窝状病灶宫旁转移性肿块阴道紫蓝色结节绒癌葡萄胎清除1年以上；继发于妊娠；阴道流血；腹痛妊娠清除后ß-HCG仍持续上升；彩超显示低阻抗血流丰富信号盆腔肿块鉴别诊断小结葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌先行妊娠无葡萄胎各种妊娠潜伏期无多在6个月以内常超过6个月绒毛有有无滋养细胞增生轻重轻重，成团重，成团浸润深度蜕膜层肌层肌层组织坏死无有有转移无有有肝、脑转移无少较易生物学行为良性低度恶性高度恶性诊断易混淆的几个要点１、凡流产、异位妊娠、足月产后的滋养细胞肿瘤，均诊为绒毛膜癌２、葡萄胎恶变可以是侵葡，也可以是绒癌，鉴别如下：诊断易混淆的几个要点(1)有病理的情况下，侵入肌层或宫外转移的组织切片中，见到绒毛或绒毛影者诊为侵蚀性葡萄胎，无绒毛者诊为绒毛膜癌诊断易混淆的几个要点(2)无病理的情况下，葡萄胎清除后8周，HCG持续异常，伴不规则出血，无论有无肺部转移，诊为侵葡；葡萄胎1年以上（有的可潜伏１０年之久）出现转移灶，诊为绒癌。诊断易混淆的几个要点３、葡萄胎者可出现剧烈妊娠反应；其阴道流血多发生在妊娠２月左右，可有大出血，有时流出“葡萄”。所以临床上一要注意不要盲目保胎，二要注意排出物情况。诊断易混淆的几个要点５、葡萄胎、足月产、各种流产后的不规则流血都不容小视，一定要查明原因，追踪HCG情况。 诊断易混淆的几个要点6、卵巢黄素化囊肿不同于黄体囊肿：前者由过度的HCG刺激萎缩的卵泡内颗粒细胞和卵泡膜细胞黄素化而形成，多为双侧，直径可达10-20cm.后者由黄体血肿被吸收后形成，直径不超过5cm,可使月经失调。 妊娠滋养细胞疾病的特点小结1、对化疗极敏感－－即使病人已有广泛转移，化疗后大部分病人仍能取得根治效果。2、可积极预防－－由于这部分肿瘤绝大部分继发于妊娠，做好避孕，可降低其发生率。更由于半数以上滋养细胞肿瘤继发于葡