中国专家共识冠心病高血压培训详解演示文稿

中国专家共识冠心病高血压培训详解演示文稿本文档共45页；当前第1页；编辑于星期一\11点51分（优选）中国专家共识冠心病高血压培训本文档共45页；当前第2页；编辑于星期一\11点51分专家共识：证据水平的分级分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源A证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B证据来自单项随机临床试验或非随机研究C专家共识和（或）证据来自小型研究上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第3页；编辑于星期一\11点51分ACE抑制剂的抗动脉粥样硬化作用未治疗兔子的动脉粥样硬化斑块（胸主动脉）卡托普利治疗后兔子的动脉粥样硬化斑块Hypertension1990;15:327-31*Watanabeheritablehyperlipidemicrabbit本文档共45页；当前第4页；编辑于星期一\11点51分福辛普利减慢颈动脉粥样硬化进程16%12%8%4%0%蒙诺+饮食控制(n=20)饮食控制(n=20)4.3%15.1%颈动脉内膜-中层厚度增加率治疗12个月（福辛普利20mg/d）上海瑞金医院施仲伟MigdalisIN,etal.JMed1997,28:371-380.本文档共45页；当前第5页；编辑于星期一\11点51分ACEI专家共识：冠心病急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）√非ST段抬高的AMI（NSTEMI）√不稳定型心绞痛x冠心病二级预防及心血管疾病高危患者√

上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第6页；编辑于星期一\11点51分ACEI用于STEMI：循证医学证据早期干预试验（<24~36h）第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）第一次中国心脏研究（CCS-1）晚期干预试验（发病后>48h）生存与心室扩大试验（SAVE）急性梗死雷米普利研究（AIRE）群多普利心脏评价研究（TRACE）上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第7页；编辑于星期一\11点51分ACEI用于STEMI：早期干预试验Oddsratio(95%CI)220/3044

(7.23%)570/9682

(5.89%)2035/29,028

(7.01%)676/7460

(9.06%)CONSENSUS-II（依那普利）TestforHeterogeneity:25.8(2p=0.1)df=3Deaths(n)/Randomized(n)GISSI-3（赖诺普利）ISIS-4（卡托普利）CCS-1（卡托普利）TotalControlO-EVariance1.01.251.50.750.5727/7489

(9.71%)650/9712

(6.69%)192/3046

(6.30%)2171/29,022

(7.48%)3501/49,214

(7.11%)3740/49,269

(7.59%)14.07–39.06–68.22–24.14–117.3596.05285.83975.33317.851675.06ACEIACEIbetterControlbetterOddsreduction(±SD)7±2TreatEff:2(2p=0.004)上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第8页；编辑于星期一\11点51分新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ

（CONSENSUSII）斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率依那普利：依那普利拉1mg+生理盐水100ml，2~3h内静滴；6h后开始口服依那普利，2.5mgbid起，逐渐上调至20mg/d安慰剂依那普利相对危险P值总死亡率10.2%11.0%1.100.26心力衰竭死亡3.4%4.3%0.06早期低血压3%12%<0.001上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第9页；编辑于星期一\11点51分卡托普利早期应用对远期病死率的影响

CCS-1远期随访报告CCS-1入选AMI（发病36h内）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周随访7079例：平均64岁，随访23.3±16.9月与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03）累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03）累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）上海瑞金医院施仲伟中华心血管病杂志2001,29:18-21本文档共45页；当前第10页；编辑于星期一\11点51分All-CauseMortalityYearsProbabilityofEvent00.050.10.150.20.250.301230.350.44 ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138OR:0.74(0.66~0.83,p<0.0001)Toavoid1death,15ptswouldhavetobetreatedfor30months ACE-I:702/2995(23.4%) Placebo:866/2971(29.1%)TRACE

Echocardiographic

EF£35%AIRE

Clinicaland/orradiographicsignsofHFSAVE

Radionuclide

EF£40%上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第11页；编辑于星期一\11点51分心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL）第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者卡托普利组（n=2733，50mgtid）氯沙坦组（n=2744，50mgqd）平均随访2.7年DicksteinK,etal.Lancet2002,360:752-760上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第12页；编辑于星期一\11点51分2520151050061218243036LosartanCaptoprilRelativerisk1.13(95%CI0.99~1.28),p=0.069NumberatriskLosartan2744250424322390234423011285Captopril2733253424632423237423291309monthsAll-causemortality(%)OPTIMAAL:总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线）本文档共45页；当前第13页；编辑于星期一\11点51分VALIANT:MortalitybyTreatmentNEnglJMed2003;349:1893-1905上海瑞金医院施仲伟Captopril(50mgtid)00.050.10.150.20.250.3061218243036ProbabilityofEvent Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357MonthsValsartanvs.Captopril:HR=1.00;P=0.982Valsartan+Captoprilvs.Captopril:HR=0.98;P=0.726 Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364 Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382ValsartanValsartan+Captopril(160mgbid)(50mgbid+80mgbid)本文档共45页；当前第14页；编辑于星期一\11点51分ACEI用于STEMI患者：适应证Ⅰ类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）Ⅱa类适应证：AMI最初24h内的所有患者（A）上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第15页；编辑于星期一\11点51分ACEI用于STEMI患者：临床应用问题尽早口服使用ACEI应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）AMI早期24h内不应静脉注射ACEI

是否长期用药（非选择性患者）大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用

上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第16页；编辑于星期一\11点51分ACEI用于STEMI患者：从小剂量开始早期干预方案在ISIS-4中，卡托普利首剂6.25mg，能耐受者2h后12.5mg，10~12h后25mg，然后50mgbidx28天GISSI-3中，赖诺普利首剂5mg，24h后5mg，以后10mgqdx6周。血压偏低者最初几天2.5mg/d，维持量可用5mg/d后期干预方案SAVE中，卡托普利起始剂量6.25~12.5mg，住院期间上调到25mgtid，出院后再逐渐增加到目标剂量50mgtidAIRE中，雷米普利起始剂量2.5mgbid，能耐受者2天后改为5mgbid，不能耐受者用2.5mgbid维持。不能耐受初始剂量2.5mg者先予1.25mgbid，2天后改为2.5mgbid，最后酌情增加到5mgbid。

上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第17页；编辑于星期一\11点51分ACEI用于NSTEMI：循证医学证据NSTEMI患者中缺乏评价ACEI的随机临床试验大多数AMI试验入选了部分NSTEMI患者对冠心病高危患者的二级预防研究证实了ACEI的效益SMILE试验前壁NSTEMI患者的事后分析（2006）：佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低65%，1年死亡率降低43%上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第18页；编辑于星期一\11点51分ACEI用于NSTEMI患者：适应证Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和-受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者（B）伴有糖尿病的NSTEMI患者（B）伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（A）Ⅱa类适应证：所有NSTEMI患者（B）所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（B）上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第19页；编辑于星期一\11点51分ACEI用于二级预防：循证医学证据ACEI能显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的死亡率，也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药在无心力衰竭的心血管病患者中评价ACEI效益的临床试验：心脏后果预防评估研究（HOPE）培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验（EUROPA）血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验（PEACE）上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第20页；编辑于星期一\11点51分ACE抑制剂用于二级预防：指南患者特征和适应证推荐级别证据水平高危患者（有心血管疾病证据，或糖尿病伴一项其他危险因素）

ⅠAESC专家共识上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第21页；编辑于星期一\11点51分HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPEstudy)9297例患者，55岁，有以下一种病史冠心病或脑卒中或周围血管疾病或糖尿病，伴有至少一项其他心血管病危险因素（高血压、高LDL-C血症、低HDL-C血症、吸烟、或微量蛋白尿）患者没有心力衰竭或左室功能异常随机分组，接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗4.5年雷米普利2.5mg/d1周，继以5mg/d3周，然后10mg/d上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第22页；编辑于星期一\11点51分HOPE:主要终点事件（n=9297）终点雷米普利(n=4645)安慰剂(n=4652)相对危险(95%CI)P值主要联合终点651(14.0%)826(17.8%)0.78(0.70-0.86)<0.001-心肌梗死 459(9.9%)570(12.3%)0.80(0.70-0.90) <0.001-脑卒中 156(3.4%)226(4.9%)0.68(0.56-0.84)<0.001-心血管病死亡 282(6.1%)377(8.1%)0.74(0.64-0.87)<0.001非心血管病死亡 200(4.3%)192(4.1%)1.03(0.85-1.26)0.74总死亡率 482(10.4%)569(12.2%)0.84(0.75-0.95)0.005上海瑞金医院施仲伟NEnglJMed2000;342:145-153本文档共45页；当前第23页；编辑于星期一\11点51分患者入选标准424个中心，12218例患者（>18岁）确诊的冠状动脉疾病陈旧性心肌梗死病史（>3个月）冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术病史（>6个月）血管造影证实冠状动脉疾病（狭窄70%）男性心绞痛患者，运动试验或负荷试验阳性未计划做冠状动脉血运重建治疗无心力衰竭临床征象上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第24页；编辑于星期一\11点51分主要终点事件（n=12218）心血管病死亡，心肌梗死，或心脏骤停安慰剂组年事件发生率：2.4%培哚普利安慰剂组p=0.0003相对危险=20%Years02468101214012345%上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第25页；编辑于星期一\11点51分PEACETrial群多普利组（4mg/d）治疗1年时，服用群多普利或其他ACE抑制剂者81.9%；3年时74.5%

n=4158主要终点心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗（平均随访4.8年）安慰剂组治疗1年时，服用ACE抑制剂者1.5%；3年时8.3%n=41328290例稳定性冠心病患者，没有心力衰竭心肌梗死、冠脉搭桥或冠脉介入治疗（入选日之前至少3个月），LVFE>40%（平均589%）平均64（8）岁，男性占82%基线治疗：阿司匹林90%，-阻滞剂60%，降脂药物70%；冠状动脉重建治疗72%PfefferMA.PresentedatAHA2004上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第26页；编辑于星期一\11点51分PEACE：主要终点事件的发生率3025201510５00123456主要终点事件累计发生率安慰剂（22.5%）群多普利（21.9%）随机化后时间（年）群多普利安慰剂413239903719348630271929891415840173752350630791963969(%)NEnglJMed351(20):2058-2068上海瑞金医院施仲伟RR=0.96(0.88~1.06)P=0.43本文档共45页；当前第27页；编辑于星期一\11点51分NEnglJMed351(20):2058-20680.670.97(0.83~1.12)352(8.5)344(8.3)心血管病死亡，或非致死心肌梗死（PEACE的最初主要终点）0.230.95(0.88~1.03)1243(30.1)1205(29.0)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，或新发心力衰竭住院，脑卒中，或需要介入治疗的外周血管疾病0.230.95(0.88~1.03)1164(28.2)1125(27.1)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，新发心力衰竭住院，或脑卒中0.300.96(0.88~1.04)1122(27.1)1091(26.2)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，或新发心力衰竭0.640.98(0.90~1.07)1068(25.8)1060(25.5)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，或不稳定心绞痛P值危险比（95%CI）对照组（n=4132）群多普利组（n=4158）PEACE：二级终点均无显著差异本文档共45页；当前第28页；编辑于星期一\11点51分EUROPA 0.79 [0.70-0.90] p=0.0003PEACE 0.96 [0.83-1.12] p=0.62OR 95%CI0.511.5HOPE 0.81 [0.71-0.92] p=0.0008HOPE,EUROPAandPEACE:

心血管死亡和心肌梗死本文档共45页；当前第29页；编辑于星期一\11点51分EUROPAvsPEACEComparisonofCVdeath,MI,orCardiacArrestCumulativeEventRate(%)YearsfromRandomization024681001234EUROPAPlaceboEUROPAActivePEACEPlacebo上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第30页；编辑于星期一\11点51分PEACETrial：其他终点事件新发糖尿病p=0.01心力衰竭住院或导致死亡p=0.02%%本文档共45页；当前第31页；编辑于星期一\11点51分冠状动脉搭桥术后喹那普利缺血处理试验（IMAGINE）2553例左室功能正常患者，在冠状动脉搭桥术后7~10天内随机分入喹那普利或安慰剂组，平均随访43个月本文档共45页；当前第32页；编辑于星期一\11点51分CV死亡/心脏骤停后复苏非致死性MI1.6%1.3%4.1%3.5%7.5%1.2%1.2%1.3%1.6%3.2%3.0%6.0%1.1%1.1%0%2%4%6%8%冠脉重建因UA入院因心绞痛入院卒中因HF入院喹那普利安慰剂ESC2005congress临床事件发生率（％）IMAGINE试验:二级终点本文档共45页；当前第33页；编辑于星期一\11点51分IMAGINE试验的结果表明：对于已经接受最佳治疗，低危且没有明确的ACEI使用适应症的人群在冠脉搭桥术后的7天就服用ACEI并不能保证得到有益的临床保护。加拿大蒙特利尔大学医学系主任蒙特利尔心脏研究所,心脏病学家Jean-LucienRouleauIMAGINE结果表明：对于过去没有使用ACEI临床需要的患者，附加使用ACEI并不能提高目前进行的最佳治疗的效果。荷兰赫罗纳大学医学中心心脏病学和临床药物学教授WiekHvanGilst国外专家点评IMAGINE试验本文档共45页；当前第34页；编辑于星期一\11点51分ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）Ⅱa类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）Ⅲ类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第35页；编辑于星期一\11点51分灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识不同于ESC共识理由单独讨论“NSTEMI”STEMI和NSTEMI循证医学证据水平不同增加“STEMI临床应用中的几个问题”

指导各级医师如何开始、维持、调整用药大幅修改“二级预防”最新试验发表，原有认识微调：①低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者；②ACEI治疗对于低危患者仍有一定效益；③左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内不宜使用ACEI。删除“预防心脏猝死”缺乏以猝死为主要终点的临床试验；猝死不易界定上海瑞金医院施仲伟科学性实用性先进性中国ACEI共识本文档共45页；当前第36页；编辑于星期一\11点51分ACEI专家共识：高血压治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物上海瑞金医院施仲伟降压是硬道理！合理用药是硬道理！中国ACEI共识本文档共45页；当前第37页；编辑于星期一\11点51分ACEI用于高血压：循证医学证据第二次瑞典老年高血压试验（STOP-2）卡托普利预防研究（CAPPP）抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT）第二次澳大利亚血压研究（ANBP-2）培哚普利预防脑卒中复发研究（PROGRESS）降压治疗试验协作组的汇总分析（BPLTTC）其他临床试验和其他汇总分析上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识本文档共45页；当前第38页；编辑于星期一\11点51分ALLHAT：主要终点事件六年发生率135791113氨氯地平氯噻酮赖诺普利11.3%11.4%11.5%RR=0.98(0.90~1.07)P=0.65RR=0.99(0.91~1.08)P=0.81上海瑞金医院施仲伟JAMA2002,288:2981-97事件率(%)本文档共45页；当前第39页；编辑于星期一\11点51分ACE抑制剂：囊括全部六项强适应证利尿剂-阻滞剂ACE抑制剂ARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防再发中风TheJNC7Report上海瑞金医院施仲伟本文档共45页；当前第40页；编辑于星期一\11点51分RelativeRiskReductionWithACEIs

inABCD,CAPPPandFACETPahorM,etal.DiabetesCare.2000;23:888-892.–24–43–63–51-70-60-50-40-30-20-100%relativeriskreductionAcuteMICVEventStrokeA