慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务

慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：_________________________性别：________ 年龄________住址：_____市______（）____乡____村电：_________埇桃生院表：．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。表格中有序号的选项号。编号填写：第一段为位数字，为身份证号前位数；第二段为位数字，为身份证号后位数。询问患者基本症状有无咳嗽咳痰呼吸困难根据随访表中对相应症状的说明，询选。嗽度明：影。介度。重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。量：少痰：昼夜咯痰量＜10ml中痰量：昼夜咯痰量1050。l多痰：昼夜咯痰量＞50ml．询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。第．题回答为“否”则不需回答后续问题；若回答为“是，则需吸吸。烧等干生。询活活。．每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表中。若有多次实验室检查结果，记录在随访表中。．询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。服药“规律”为按医嘱服药“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足不服药”生，用。物类明：机药物反访表格中填写相应序号。（）β2受体激动剂＋吸人激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈罗松。常②抖。（）抗胆碱药：常见药品名称有噻托嗅铵、异丙托嗅铵、氧托嗅铵。应他。（）茶碱类：常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱，茶碱缓释片。应他。（）口服激素类：常见药品名称有强的松片，地塞米松片，泼尼松片。⑦。（）祛痰药：常见药品名称有氨嗅索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金己钾。物应③其。（）其他药物，填写上药品名称，按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。．询问患者过去一年的就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。．随访情况分类：若本次随访，患者综合情况较好、CA评分≤上次评分，或评分≤2分，则患者情况稳定视为“满意。论C分为多少，及出现药物不良反应，或C分已达2分以上（严重或非常严重，均视为“不满意，预约周后进行再次随访，若周后随访结果仍不满意建议患者进行转好。．随访指导记录：随访医生给予的随访指导记录在本栏中。诫戒议感，冒作，菜优白。严建疗。．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如x市人民医院呼吸科，并在一诊。1．下次随日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。1．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。慢性阻塞性肺疾病（（_： □□□□活2量量量量□活2量量量量量量. . .能 FEV1值：VC % ： FEV1%诊断医院、是否吸烟或曾吸烟？□否□是（本题回答“否，则不需回答后续问题）吸烟史 、开始吸烟年龄：□＜2岁（以往或在）、吸烟量：□＜2支天□20-4天□＞4支天、戒烟：□是□否其他说明随访表随访日期 随访1式 □1.访络、电话嗽 □咳嗽轻度中度重度咳痰 □痰中量痰多痰□烈运动时感气短状 步走或上楼时感气短呼吸困难 地正常行走感气短常活动感气短息状态下感气短

随访2□1.访络、电话□咳嗽轻度中度重度□痰中量痰多痰□烈运动时感气短步走或上楼时感气短地正常行走感气短常活动感气短息状态下感气短

随访3□1.访络、电话□咳嗽轻度中度重度□痰中量痰多痰□烈运动时感气短步走或上楼时感气短地正常行走感气短常活动感气短息状态下感气短体

肺查

FEV1/FC%：年月条查

FEVFEV1/FCV%日 ：年月条查

FEVFEV1/FCV% FEV1 %日 ：年月日条查烟））？否是活式用药情况

柴否是吸□1.吸操）4.式呼吸β爱体激动数 1剂吸入激素：药：类名类：药：物：性□1规律.

唇呼吸2 3服药

否是□1.吸操4.式呼吸1次日次日次日次日次日次日□1规律.

唇呼吸2 3服药

否是□1.吸操4.式呼吸1应应应应应应□1规律.

唇呼吸2 3服药否院类录因

□否是 □否是 □否是院次数次次□次院次数次次□次院次数次次□次□满意□不满后再次随□满意□不满后再次随□满意□不满后再次随访诊别间间名度）度）（___年）（___（AT（A评分评测试测评估评ODOD病（P病（肺疾肺塞性塞性阻性慢

你助帮以可，值分的试测及以答回的你，响影的量质活生日每和康健的你对CPDCP估评生医治主的你和你助帮以可卷问本

的OD：nve0nve，rael，（lile）3sm）,的OD：nve0nve，rael，（lile）3sm）,mst,5aoteie。3；03；02；1。___________________________________________________________________________123PC你整调生医治主的

来气过不响过喘影出常的外好非肺有不觉阻没常感慢来非我受从眠，很以睡觉时都所的感楼动我我的层活，，有痰闷一何肺肺没多胸爬任阻阻都嗽很的或的慢慢力咳多重坡里有有精直很很爬家我我点一有有我在为为一我我我当我因因我555555554444444433333333222222221111111100000000来气过不响喘影到的感肺不阻并慢我受觉，不感时都的楼动出闷屋劳外有胸一何就没有爬任时好嗽也没或的出常盛咳痰也坡里外非旺不点点爬家我眠力从一一我在当睡精我我我当我每我我

多大为分4eo（候时有为分,ta少很为分2）yr（少极为分1）re（不从为分，生发）re（不从是即分0法方分评

。数分应相出画勾后问询）mlhfl（间时有所为分）o（候时数

”微轻情病“为分0＜值分”等中“为0≤值分＜1”重严“为0≤值分＜2”重严常非“为0＞值分：价评分得

_________：生医表填_______：价评分得分_____：分得访随

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_________：生医表填_______：价评分得分_____：分得访随慢性阻塞性肺疾病（（_： □□□□活2量量量量□活2量量量量量量. . .能 FEV1值：VC % ： FEV1%诊断医院、是否吸烟或曾吸烟？□否□是（本题回答“否，则不需回答后续问题）吸烟史 、开始吸烟年龄：□＜2岁（以往或在）、吸烟量：□＜2支天□20-4天□＞4支天、戒烟：□是□否其他说明随访表随访日期 随访1式 □1.访络、电话嗽 □咳嗽轻度中度重度咳痰 □痰中量痰多痰□烈运动时感气短状 步走或上楼时感气短呼吸困难 地正常行走感气短常活动感气短息状态下感气短

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肺查

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柴否是吸□1.吸操）4.式呼吸β爱体激动数 1剂吸入激素：药：类名类：药：物：性□1规律.

唇呼吸2 3服药

否是□1.吸操4.式呼吸1次日次日次日次日次日次日□1规律.

唇呼吸2 3服药

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你助帮以可，值分的试测及以答回的你，响影的量质活生日每和康健的你对CPDCP估评生医治主的你和你助帮以可卷问本

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来气过不响过喘影出常的外好非肺有不觉阻没常感慢来非我受从眠，很以睡觉时都所的感楼动我我的层活，，有痰闷一何肺肺没多胸爬任阻阻都嗽很的或的慢慢力咳多重坡里有有精直很很爬家我我点一有有我在为为一我我我当我因因我555555554444444433333333222222221111111100000000来气过不响喘影到的感肺不阻并慢我受觉，不感时都的楼动出闷屋劳外有胸一何就没有爬任时好嗽也没或的出常盛咳痰也坡里外非旺不点点爬家我眠力从一一我在当睡精我我我当我每我我

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