儿童腹泻专业知识宣讲PPT培训课件

儿童腹泻专业医学知识宣讲

儿科学

第七章消化系统疾病（1）第四军医大学第二附属医院第七节腹泻病

总论概念：是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月~2岁，＜1岁者约占50%。季节：四季均可发病。病毒性—秋末、春初，

细菌性—夏季，非感染性腹泻—各季节。易感因素1.消化系统发育不健全2.婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。Cavity3.免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统SampsonH.A.JAllergyClinImmunol2003;111:S540-7成熟肠道屏障SampsonH.A.JAllergyClinImmunol2003;111:S540-7不成熟肠道屏障4.正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。母乳喂养Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂养Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms双歧杆菌大肠杆菌类杆菌510152001020304050607080901000101520255010152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易肠道菌群失调5.人工喂养

比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍。生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）感染因素肠道内感染：可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。病因感染的动物感染的人水易感人群食物1.病毒感染

寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由轮状病毒感染引起。其次有星状病毒（astrovirus）杯状病毒（calicivirus）科的诺如病毒（norovirus）曾被称为诺沃克病毒（Norwalkvirus）札如病毒属（sapovirus）肠道病毒包括柯萨奇病毒（coxsackisvirus）、埃可病毒（echovirus）肠道腺病毒（entrricadenovirus）等。全球轮状病毒感染状况440,000例死亡210万人次住院2千5百万人次门诊就诊1.11亿次感染发生1:2931:601:51:1危险率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5岁以下死亡儿童中5%是由于轮状病毒感染。5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（‰）轮状病毒的结构与功能1973年澳大利亚BishopRF电镜发现人类humanrotavirus轮状病毒（RV）属呼肠病毒科RV属。电镜下：65~75nm的20面体，核心45~50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22~24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，－20C可长期保存。轮状病毒rotavirus肠道腺病毒adenovirus

杯状病毒calicivirus

肠道病毒enterovirus细菌感染（本节中不包括法定传染病）

致腹泻大肠杆菌

致病性大肠杆菌（enteropathogenicE.coli，EPEC）

产毒性大肠杆菌（enteroxigenicE.coli，ETEC）

侵袭性大肠杆菌（enteroinvasiveE.coli，EIEC）

出血性大肠杆菌（enterohemorrhagiaE.coli，EGEC）

黏附-集聚性大肠杆菌（enteroadherent-aggregativeE.coli，EAEC）空肠弯曲菌（campylobacterjejuni）耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙门菌（salmonella）（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单胞菌（aeromonashydrophila）、难辨梭状芽孢杆菌（clostridiumdifficile）、金黄色葡萄球菌

（staphylococcalaureus）等均可引起腹泻。真菌（fungi）：

白色念珠菌（candidaalbicans）。寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。抗生素相关性腹泻

（antibiotic-associateddiarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。ClinicalGastroenterologyandHepatology.2012.

Volume10,Issue9.

Pages960-968；非感染性因素：饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。发病机制“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。RV引起腹泻的机制（研究进展）A组RV病毒基因组功能NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl－分泌和水的外流。改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2＋激活通道，导致分泌增加。通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染效应。直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。病毒性肠炎发病机制侵袭性细菌

在肠黏膜侵袭和繁殖

炎症改变

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）

水和电解质不能完全吸收

腹泻

便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状

侵袭性肠炎发病机制食物质、量不当食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染发酵、腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠腔内渗透压增高肠蠕动增强腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒分解食物中毒症状肝解毒功能不全毒素进入血循环饮食不当(食饵性腹泻)引起腹泻发生机制按病程分类：急性腹泻：连续病程＜2周。迁延性腹泻：2周至2个月。慢性腹泻：＞2个月。临床表现根据腹泻的严重程度：轻型腹泻重型腹泻脱水（dehydration）由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：

轻、中、重度脱水。按脱水性质分：

低渗、等渗、高渗性脱水。脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占体重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

脱水程度及表现

轻度中度重度

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水（isotonicdehydration）

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130～150mmol/L之间。

特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。低渗性脱水（hypotonicdehydration）：细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水（hypertonicdehydration）：

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。

失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特点：

在失水量相同情况下，脱水症较轻。眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂代谢性酸中毒（metabolicacidosis）原因：吐泻时丢失大量碱性肠液。进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体。血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积。脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。代谢性酸中毒：分度：正常PH:7.35～7.45。

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

轻度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20临床特点：

轻度：

症状不明显，仅呼吸稍快。

重度：

精神不振、烦躁不安、嗜睡、昏迷、呼吸深快、（kussmaulsbreathing）、呼气凉、呼出气有酮味、口唇樱红、恶心、呕吐。低钾血症（hypokalcemia）血清K+<3.5mmol/L。正常血清钾：3.5～5.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液。进食少，入量不足。肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩。酸中毒—钾从细胞内移向细胞外。尿少—钾排出相对少。补液后易出现低钾：补液—血液稀释。酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内。随尿量增加—钾被排出体外。输入大量葡萄糖—合成糖原需钾腹泻—继续丢失临床特点：

神经肌肉兴奋性降低。精神萎靡不振。骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹。平滑肌张力下降、腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降。碱中毒。低钙和低镁血症正常血清

Ca2+2.2~2.7mmol/L（9~11mg/dl）

Mg2+0.8~1.2mmol/L（2.0-3.0mg/dl）血清

Ca2+﹤1.75mmol/L（7mg/dl）

低钙血症

Mg2+﹤0.6mmol/L（1.5mg/dl）

低镁血症原因：

进食少，小肠吸收不良。

腹泻丢失较多。

活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿。脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,

酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,

酸中毒时离子钙增多临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。轮状病毒肠炎

病原体：人类轮状病毒（HRV）。

发病季节：秋冬寒冷季节多见。

发病年龄：多见于6个月~2岁婴幼。

几种常见类型肠炎的临床特点

症状：

起病急；

常伴发热和上呼吸道感染症状；

呕吐常先于腹泻出现；

全身感染中毒症状较轻。大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原检测：感染后1~3天即有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；大便：水样或蛋花样，无黏液脓血，镜检无白细胞；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程3~7天。侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状。通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季6～24月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺如病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎5～8月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。不同病原腹泻病临床特点疾病名称发病时间年龄段典型症状空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月～2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染4～9月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、黏液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点迁延性腹泻

急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：

胃黏膜萎缩，胃液酸度降低，细菌和酵母菌大量繁殖。肠黏膜变薄、绒毛萎缩、变性，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。重症营养不良患儿腹泻时小肠上段细菌显著增多，损害小肠细胞，同时阻碍脂肪微粒形成。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调；重症营养不良儿免疫功能缺陷。根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状可以做出临床诊断。

诊断和鉴别诊断

必须判定有无脱水（程度和性质）电解质紊乱和酸碱失衡。

可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：大便无或偶见少量白细胞者

为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，

除感染因素外应注意下列情况：

生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿。除腹泻外，食欲好，生长发育不受限。添加辅食后，大便转为正常。近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型。大便有较多的白细胞者

表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致；

尚需与下列疾病鉴别：（1）细菌性痢疾（2）坏死性肠炎（3）婴儿过敏性直肠炎原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症治疗慢性腹泻一般治疗方法护理和对症治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播。勤换尿布：预防上行性尿路感染、尿布皮炎。仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充。严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度。呕吐的管理。腹胀的管理。

液体疗法（fluidtherapy）

纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡参照第二章第三节。

重度脱水时静脉补液补钙、补镁治疗（1）补钙补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙5〜10ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。心衰病人在用洋地黄制剂时慎用。（2）补镁在补钙后手足抽搐不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25%硫酸镁，每次0.2~0.4ml/Kg，深部肌肉注射，每日2~3次，症状消失后停用。药物治疗（1）控制感染：①水样便腹泻患者（在排除霍乱后，约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。②黏液、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物