下胫腓联合损伤

下胫腓联合损伤本文档共80页；当前第1页；编辑于星期一\11点11分本文档共80页；当前第2页；编辑于星期一\11点11分本文档共80页；当前第3页；编辑于星期一\11点11分内踝骨折下胫腓前韧带损伤本文档共80页；当前第4页；编辑于星期一\11点11分内踝骨折下胫腓前韧带损伤本文档共80页；当前第5页；编辑于星期一\11点11分内踝骨折本文档共80页；当前第6页；编辑于星期一\11点11分外踝骨折，无移位本文档共80页；当前第7页；编辑于星期一\11点11分病例二患者刘某，男，54岁，右踝关节开放性骨折脱位4小时入院。本文档共80页；当前第8页；编辑于星期一\11点11分本文档共80页；当前第9页；编辑于星期一\11点11分踝关节内侧间隙增宽外展角0°本文档共80页；当前第10页；编辑于星期一\11点11分本文档共80页；当前第11页；编辑于星期一\11点11分病例三本文档共80页；当前第12页；编辑于星期一\11点11分术后半年本文档共80页；当前第13页；编辑于星期一\11点11分外观本文档共80页；当前第14页；编辑于星期一\11点11分病例四本文档共80页；当前第15页；编辑于星期一\11点11分手法复位本文档共80页；当前第16页；编辑于星期一\11点11分问题？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例4：手术时需要固定下胫腓、修复三角韧带吗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例3：远期钢板会不会断？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例1：如何分类，诊断，治疗？本文档共80页；当前第17页；编辑于星期一\11点11分下胫腓联合损伤解剖损伤机制临床表现辅助检查和诊断治疗本文档共80页；当前第18页；编辑于星期一\11点11分下胫腓联合韧带的组成下胫腓前韧带下胫腓后韧带下胫腓横韧带

骨间韧带骨间膜骨间膜下胫腓前韧带下胫腓后韧带骨间韧带下胫腓横韧带本文档共80页；当前第19页；编辑于星期一\11点11分前面观：下胫腓前韧带Basset’s韧带（下胫腓前韧带远端的筋膜结构）距腓前韧带本文档共80页；当前第20页；编辑于星期一\11点11分侧面观：下胫腓前韧带下胫腓后韧带距腓前韧带距腓后韧带跟腓韧带本文档共80页；当前第21页；编辑于星期一\11点11分后胫跟韧带三角韧带距腓后韧带胫骨盂唇下胫腓横韧带下胫腓后韧带骨间膜后面观：本文档共80页；当前第22页；编辑于星期一\11点11分Schnecketal.MRImagingoftheMostCommonlyInjuredAnkleLigaments.Radiology1992GolanoP,etal.Arthroscopicanatomyoftheposteriorankleligaments.Arthroscopy2002;下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面。下胫腓横韧带特别提示：本文档共80页；当前第23页；编辑于星期一\11点11分下胫腓前韧带骨间韧带下胫腓后韧带MRI解剖表现：本文档共80页；当前第24页；编辑于星期一\11点11分下胫腓前韧带下胫腓后韧带本文档共80页；当前第25页；编辑于星期一\11点11分下胫腓前韧带下胫腓横韧带本文档共80页；当前第26页；编辑于星期一\11点11分下胫腓后韧带呈四边形，比下胫腓前韧带略小。下胫腓后韧带起源于外踝后缘，向内上止于胫骨后结节。下胫腓前韧带（已损伤）下胫腓后韧带骨间膜胫骨下胫腓后韧带腓骨本文档共80页；当前第27页；编辑于星期一\11点11分下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面，T1像呈低信号影。距腓后韧带胫骨盂唇下胫腓横韧带下胫腓后韧带骨间膜本文档共80页；当前第28页；编辑于星期一\11点11分下胫腓联合韧带损伤机制距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制

。此外,外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。踝关节损伤的病例约有10%合并下胫腓韧带损伤。外展外旋本文档共80页；当前第29页；编辑于星期一\11点11分AO AO/OTA Lauge-Hansen

旋后-外旋Supination

-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋后-外展Supination-Adduction(I,II)

旋前-外旋Pronation-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋前-外展Pronation-Abduction(I,II,III)位置-暴力方向

stable

”stable”

unstable不稳定Classification分型–Lauge-Hansen踝关节骨折ANKLEFRACTURES本文档共80页；当前第30页；编辑于星期一\11点11分旋后-外旋型1234Stage1下胫腓前韧带损伤Stage2腓骨骨折Stage3后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Stage4三角韧带损伤或内踝骨折本文档共80页；当前第31页；编辑于星期一\11点11分旋后-外旋型

Stage4:不稳定外侧损伤:典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。内侧损伤:内踝骨折/三角韧带损伤。需要手术治疗，下胫腓联合要固定吗？*TornettaJBJS2000本文档共80页；当前第32页；编辑于星期一\11点11分旋前-外旋型Stage1三角韧带损伤或内踝骨折。Stage2下胫腓前韧带和骨间膜损伤。Stage3腓骨骨折，靠近端，呈螺旋型。Stage4后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。

3412本文档共80页；当前第33页；编辑于星期一\11点11分旋前-外旋型:Stage4三角韧带撕裂或横形内踝骨折。螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多，高度不稳定…下胫腓联合要固定吗？本文档共80页；当前第34页；编辑于星期一\11点11分旋前-外展型Stage1内踝骨折。Stage2下胫腓前后韧带断裂或其附着点的撕脱骨折。Stage3腓骨骨折,骨折线高于关节平面,常伴有蝶形骨片。1232本文档共80页；当前第35页；编辑于星期一\11点11分旋前-外展型横形或短斜形内踝骨折。外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，下胫腓联合稳定吗？本文档共80页；当前第36页；编辑于星期一\11点11分1Stage1:低于关节面的腓骨横形骨折.Stage2:内踝骨折，骨折线呈垂直方向.2旋后-内收型本文档共80页；当前第37页；编辑于星期一\11点11分旋后-内收型:Stage2关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。McConnellJOrthopTrauma2001本文档共80页；当前第38页；编辑于星期一\11点11分下胫腓联合很重要吗？本文档共80页；当前第39页；编辑于星期一\11点11分先看看容易漏诊和治疗失败的病例病例1本文档共80页；当前第40页；编辑于星期一\11点11分病例2下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，

内固定断裂，骨性关节炎。本文档共80页；当前第41页；编辑于星期一\11点11分病例3阻挡钢板固定后，下胫腓联合仍然分离。本文档共80页；当前第42页；编辑于星期一\11点11分病例4容易被忽略的下胫腓联合不稳定。常规正位无下胫腓分离旋前-外旋应力正位下胫腓明显分离距骨倾斜本文档共80页；当前第43页；编辑于星期一\11点11分下胫腓联合非常重要下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作用。Ramsey等证明距骨向外移位1㎜，胫距关节接触面积减少42%-51%，平均压力峰值将呈线性上升，从而加速踝关节的退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等症状。下胫腓韧带损伤存在隐匿性，一旦出现漏诊或误诊，远期多发生骨性关节炎，对关节功能的影响将是灾难性的。本文档共80页；当前第44页；编辑于星期一\11点11分临床检查踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。外旋试验:由Boytim等提出,患者取坐位,膝关节屈曲90°,踝关节取中立位,被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。Cotton试验:阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。

挤压试验:由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓联合处疼痛为阳性。本文档共80页；当前第45页；编辑于星期一\11点11分踝关节前后位X线检查定量分析下胫腓重叠<10mm

异常–提示下胫腓联合损伤下胫腓间隙>5mm

异常–提示下胫腓联合损伤距骨倾斜>2mm

考虑异常确诊困难时可与健侧比较。本文档共80页；当前第46页；编辑于星期一\11点11分踝穴位X线片GoergenJBJS1977踝关节相对于底片内旋10度,内外侧间隙与关节间隙等宽。本文档共80页；当前第47页；编辑于星期一\11点11分踝穴位异常发现:内侧关节间隙增宽距小腿角:<8或>15度下胫腓重叠:<1mm确诊困难时，可与健侧比较。本文档共80页；当前第48页；编辑于星期一\11点11分距小腿角的定义与胫骨轴线的胫骨关节面夹角踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角两角之差=距小腿角，是评价外踝有无短缩的指标，正常值介于8-15°之间。本文档共80页；当前第49页；编辑于星期一\11点11分踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标1，关节间隙等距离。2，踝关节的Shenton线完整。3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。本文档共80页；当前第50页；编辑于星期一\11点11分外翻应力位虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联合往往是稳定的，纠正外踝移位可以解决，不需要固定见于旋后-外旋型骨折。本文档共80页；当前第51页；编辑于星期一\11点11分单纯下胫腓联合分离存在隐匿性旋前-外旋应力位显示分离明显旋前-外旋应力正位本文档共80页；当前第52页；编辑于星期一\11点11分旋前-外旋应力正位常规正位无下胫腓分离旋前-外旋应力正位下胫腓明显分离距骨倾斜本文档共80页；当前第53页；编辑于星期一\11点11分Maisonneuve骨折:腓骨上1/3段骨折合并下胫腓联合损伤均极易被漏诊。体格检查和拍片时应包含腓骨全长，是旋前-外旋型骨折的特殊类型，下胫腓联合损伤严重，需要固定。本文档共80页；当前第54页；编辑于星期一\11点11分关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散，提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。关节造影本文档共80页；当前第55页；编辑于星期一\11点11分下胫腓前韧带撕裂MRI检查本文档共80页；当前第56页；编辑于星期一\11点11分下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿。本文档共80页；当前第57页；编辑于星期一\11点11分下胫腓前、后韧带损伤。本文档共80页；当前第58页；编辑于星期一\11点11分冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。本文档共80页；当前第59页；编辑于星期一\11点11分轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。本文档共80页；当前第60页；编辑于星期一\11点11分MRA检查A下胫腓前韧带慢性撕裂，轴位T1-W关节造影抑脂像显示：下胫腓前韧带弥漫性增厚，腓骨附着点部分撕裂。B轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。本文档共80页；当前第61页；编辑于星期一\11点11分下胫腓前韧带（A）和跟腓韧带完全断裂(B,C)，下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。腓骨长短肌腱本文档共80页；当前第62页；编辑于星期一\11点11分下胫腓联合损伤的特殊类型Maisonneuve骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤，Volkmann骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，是后踝骨折的一个类型Wagstaffe-LeFort骨折：下胫腓前韧带的腓骨附着点撕脱骨折Tillaux-Chaput骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折本文档共80页；当前第63页；编辑于星期一\11点11分治疗治疗无移位，无骨折可以考虑石膏固定六周。手术治疗，螺钉固定。移位手术治疗，螺钉固定。本文档共80页；当前第64页；编辑于星期一\11点11分准确复位是治疗的关键本文档共80页；当前第65页；编辑于星期一\11点11分复位固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。如果复位困难，可以做踝关节内侧切开，清理内侧间隙后再复位。本文档共80页；当前第66页；编辑于星期一\11点11分固定1或2枚3.5或4.5mm皮质骨螺钉。平行于关节面上方，由腓骨后外方向胫骨前内方，穿3层皮质固定。螺钉不加垫片。前面后面内侧外侧本文档共80页；当前第67页；编辑于星期一\11点11分下胫腓联合损伤治疗的争论内固定螺钉的数量：一个vs两个,3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉。内固定的皮质数目：三皮质vs四皮质。内固定时踝关节的位置：推荐在背屈位固定下胫腓。Tornetta认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。取内固定的时间本文档共80页；当前第68页；编辑于星期一\11点11分固定前后对踝关节背屈的影响固定后43°42°下胫腓挤压螺钉的尸体研究TornettaJBJS2001固定前本文档共80页；当前第69页；编辑于星期一\11点11分下胫腓联合的固定传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合，避免挤压