中东呼吸综合征红旗医院张丽

最新进展2015年5月27日晚10时WHO通报：韩国1例确诊MERS病例的密切接触者经香港入境广东省惠州市，已出现发热症状。2015年5月29日，我国出现首例输入性MERS确诊病例。2015年5月31日WHO网站公布，截止目前，通过实验检测，全球共有1150例感染MERS确诊病例，其中包括至少427例与MERS相关的死亡病例。6月7日韩国MERS确诊患者增至64例，死亡病例5例。本文档共50页；当前第1页；编辑于星期一\11点30分中东呼吸综合征（MERS）MERS病毒是一种新型的冠状病毒，与SARS类似，大多数MERS病毒感染病例发生在沙特，因此被命名为中东呼吸综合征冠状病毒。本文档共50页；当前第2页；编辑于星期一\11点30分首发病例经过2012年6月13日，沙特阿拉伯的一名60岁男子被送入当地医院。入院治疗时他已经持续了7天的发热、咳嗽、脓痰和气短。在医院治疗11天后，病人因呼吸衰竭和肾功能衰竭而死亡。本文档共50页；当前第3页；编辑于星期一\11点30分

经过病原学送检，发现为一种新型冠状病毒所致，最早命名为HCoV-EMC，因为分离到的病毒为ErasmusMedicalCenter。后通过追溯调查，发现最早于2012年3月该病就已经在中东存在了。本文档共50页；当前第4页；编辑于星期一\11点30分WHO,2013年5月23日命名为“中东呼吸综合征”（MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS）。之后报告了多起聚集病例，表明它具备一定的人传染人能力，尤其是密切接触者，如家人、同住一个房间的病人、没有良好个人防护的医务人员等。但无证据表明该病毒具有持续传播的能力。本文档共50页；当前第5页；编辑于星期一\11点30分疫情信息截止2015年5月16日，全球报告了1142例确诊病例，其中465例死亡。其中1117（97.8%）的病例发生在中东。20多个国家有病例报告，但均和中东有流行病关联。本文档共50页；当前第6页；编辑于星期一\11点30分MERS国家分布阿拉伯半岛国家或邻国沙特阿拉伯阿拉伯联合酋长国（UAE）卡塔尔阿曼约旦科威特也门黎巴嫩伊朗

与旅游相关病例的国家英国法国突尼斯意大利马来西亚菲律宾希腊

埃及

美国

荷兰

阿尔及利亚

奥地利

土耳其

德国

韩国中国本文档共50页；当前第7页；编辑于星期一\11点30分传染源：骆驼、蝙蝠？传播途径：气溶胶、密切接触传播。粪-口传播？接触污染物传播？易感人群：各年龄段均可发病。合并基础疾病者，易进展为重症。MERS病毒可以在肺内、尿和便中存在，而且存在时间很长。本文档共50页；当前第8页；编辑于星期一\11点30分病原学中东呼吸综合征冠状病毒(MERSCoV)属于冠状病毒科，B类冠状病毒的2C亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径120-160nm。基因组全长约30kb。MERS-CoV与SARS基因相似性为54.9%。SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶2（ACE2），表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的上呼吸道组织很少分布。MERSCoV受体为二肽酶4（DPP4，也称为CD26）,该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解释MERSCoV临床症状严重性。本文档共50页；当前第9页；编辑于星期一\11点30分临床表现1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为2-14天。2.临床表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热，体温可达39-40℃，可伴有畏寒/寒战、咳嗽、头晕、头痛、咽痛、胸痛、鼻塞、全身肌肉关节酸痛、乏力、恶心、呕吐、食欲减退等症状。在肺炎的基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS），特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现。本文档共50页；当前第10页；编辑于星期一\11点30分有的病例10余天后才出现呼吸道症状。存在下列危险因素时易出现严重并发症男性年龄大于60岁合并其它疾病，如糖尿病、高血压、哮喘、

缺血性心脏病、免疫系统缺陷和终末期肾

脏病。维持性血液透析患者。本文档共50页；当前第11页；编辑于星期一\11点30分实验室检查一般实验室检查（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。本文档共50页；当前第12页；编辑于星期一\11点30分病原学相关检查主要包括病毒分离、病毒核酸检测。

病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。建议在发病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织以及血液和粪便）进行检测，以下呼吸道标本阳性检出率最高。本文档共50页；当前第13页；编辑于星期一\11点30分（1）病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，而且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。（2）病毒分离培养：可从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。本文档共50页；当前第14页；编辑于星期一\11点30分影像学特点

（1）最常见的CT表现是：以双侧胸膜下和基底部肺组织受累为主的广泛磨玻璃样密度影，而实变影相对少见。（2）病变好发于胸膜下及支气管血管周围区域，提示此类肺炎倾向于机化性肺炎的表现模式。（3）纵隔无淋巴结肿大，胸腔积液无或较少。本文档共50页；当前第15页；编辑于星期一\11点30分本文档共50页；当前第16页；编辑于星期一\11点30分本文档共50页；当前第17页；编辑于星期一\11点30分本文档共50页；当前第18页；编辑于星期一\11点30分本文档共50页；当前第19页；编辑于星期一\11点30分本文档共50页；当前第20页；编辑于星期一\11点30分本文档共50页；当前第21页；编辑于星期一\11点30分本文档共50页；当前第22页；编辑于星期一\11点30分本文档共50页；当前第23页；编辑于星期一\11点30分本文档共50页；当前第24页；编辑于星期一\11点30分病程第7天（入院时）发病第9天本文档共50页；当前第25页；编辑于星期一\11点30分MERS和SARS的区别MERSSARS病原学β冠状病毒2Cβ冠状病毒2B受体二肽基肽酶4（hDPP4）血管紧张素转换酶2（ACE2）基因大小29.9kb29.3kb来源未确定，单峰骆驼，蝙蝠？可能是宿主果子狸，蝙蝠？流行病学有限的人传人，有聚集病例人传人20多个国家，大部分病例局限在中东，且都和中东有关联37个国家，主要在中国病例数和死亡人数截止2015年5月24日全球共报告1134例，427人死亡截止2003年7月，全球8273人感染，死亡775人病死率30%-40%8%-9%本文档共50页；当前第26页；编辑于星期一\11点30分

MERSSARS超级传播事件未知多起报告男：女1.74：10.75：1年龄（中位数）48（1-99）40（1-91）潜伏期（天）5（2-15）4（2-14）基础疾病三分之一有基础疾病少于三分之一有基础疾病临床表现临床发病的不确定性较大，从无症状到肺炎，有的以腹泻为首发症状，有的早期出现肾功能衰竭临床过程典型，发热、呼吸道症状、肺炎等咯血常见少见呼吸衰竭出现相对早，可在发病4-5天出现相对晚，发病1周后发病到住院时间0-16天2-8天发病到死亡时间12天21天抗病毒药物无无本文档共50页；当前第27页；编辑于星期一\11点30分诊断中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014年版）即中国大陆第3版，分为4类疑似病例临床诊断病例确诊病例无症状感染者本文档共50页；当前第28页；编辑于星期一\11点30分疑似病例符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。1.流行病学史。发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。2.临床表现。难以用其他病原感染解释的发热（体温≥38℃）伴呼吸道症状。本文档共50页；当前第29页；编辑于星期一\11点30分临床诊断病例1.满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。2.满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检查结果阴性或无法判断结果的患者。本文档共50页；当前第30页；编辑于星期一\11点30分确诊病例疑似和临床诊断病例具备下述4项之一：1.至少双靶标PCR检测阳性。2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）。4.恢复期血清MERS-CoV抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。本文档共50页；当前第31页；编辑于星期一\11点30分无症状感染者无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者。本文档共50页；当前第32页；编辑于星期一\11点30分WHO修订的MERS病例定义14July2014强调血清学检测时要有双份标本，而且要间隔14天。和我国不同的是，没有临床诊断病例和无症状感染者分类。本文档共50页；当前第33页；编辑于星期一\11点30分鉴别诊断主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。本文档共50页；当前第34页；编辑于星期一\11点30分治疗（一）基本原则。1.根据病情严重程度评估确定治疗场所。2.一般治疗与密切监测。3.抗病毒治疗。4.抗菌药物治疗。5.中医中药治疗。（二）重症病例的治疗建议。本文档共50页；当前第35页；编辑于星期一\11点30分1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：

疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效

隔离和防护条件的医院隔离治疗；危重病

例应尽早入ICU治疗。转运过程中严格采取

隔离防护措施。本文档共50页；当前第36页；编辑于星期一\11点30分2.一般治疗与密切监测。（1）卧床休息。呼吸道隔离。缓解紧张心态。维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。（2）定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。本文档共50页；当前第37页；编辑于星期一\11点30分（3）氧疗出现严重呼吸衰竭，低氧血症（SpO2＜90%）和休克患者给予氧疗。氧流量起始给予5L/min，SpO2＞90%，妊娠患者目标为SpO2≥92-95%。尽早给予机械通气。肺保护策略。本文档共50页；当前第38页；编辑于星期一\11点30分3.抗病毒治疗（宜在发病早期应用）

体外实验证实，利巴韦林联合干扰素a-2b有明显的抗病毒效应。临床研究显示，利巴韦林联合干扰素a-2b，可以改善14天生存率，但是对28天生存率无显著影响。

研制中抗CD26单克隆抗体

-2F9-YS110-m336

人微小RNAs本文档共50页；当前第39页；编辑于星期一\11点30分4.抗菌药物和液体管理合并细菌感染，给予经验性抗生素治疗。合并严重急性呼吸综合征（SARI）但没有休克证据时给予保守的液体管理。

本文档共50页；当前第40页；编辑于星期一\11点30分不建议大剂量激素治疗。易出现下列不良事件：机会性感染。缺血性坏死。医院获得性感染。病毒复制。本文档共50页；当前第41页；编辑于星期一\11点30分5.中医中药治疗

依据中医学“温病、外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治：

推荐方剂：

柴葛解肌汤合银翘散。

麻杏甘石汤合桃仁承气汤。

生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。

补中益气汤加减。本文档共50页；当前第42页；编辑于星期一\11点30分重症病例的治疗建议

重症和危重症病例的治疗原则是

在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。

实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持、肝脏和肾脏支持等。

有创机械通气治疗效果差的危重症病例，有条件的医院可实施体外膜氧合支持技术。

维持重症和危重症病例的胃肠道功能，适时使用微生态调节制剂。本文档共50页；当前第43页；编辑于星期一\11点30分出院标准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续2次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。本文档共50页；当前第44页；编辑于星期一\11点30分医院感染预防与控制（一）发热门(急)诊医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防和额外预防相结合的原则。严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。在诊疗所有患者时应当戴外科口罩，诊疗疑似、临床诊断或确诊患者时应当戴医用防护口罩。戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手消毒。本文档共50页；当前第45页；编辑于星期一\11点30分（二）收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染缓患者的病区（房）对疑似、临床诊断和确诊病例应当及时采取隔离措施；疑似及临床诊断病例应当进行单间隔离，经实验室确诊的相同感染征患者可以多人安置于同一房间。患者的活动原则上限制在隔离病区内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相