三级综合医院评审中医院感染检查方法及要点演示文稿

三级综合医院评审中医院感染检查方法及要点演示文稿本文档共71页；当前第1页；编辑于星期一\22点40分（优选）三级综合医院评审中医院感染检查方法及要点本文档共71页；当前第2页；编辑于星期一\22点40分

转变医院评审的模式与理念减少结构式评审，强化持续改进的理念。避免突击式评审，构建“围评价期”模式。杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。落实以病人为中心，推动质量安全管理。本文档共71页；当前第3页；编辑于星期一\22点40分

三级综合医院评审着眼点提供服务的质量、水平与适宜程度；功能定位、执行力与风险防范能力；医院管理能力与水平及在区域的位置。本文档共71页；当前第4页；编辑于星期一\22点40分

几种常用的评审方法查阅资料规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等跟踪核实以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作本文档共71页；当前第5页；编辑于星期一\22点40分病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理持续质量改进

个案追踪与系统追踪

--以标准为轴心本文档共71页；当前第6页；编辑于星期一\22点40分

几种常用的评审方法调查访谈医护技人员、患者或家属、医院管理人员现场核查核查资料规章制度的落实情况；应知应会的内容；职能科室检查、督查的效果等。模拟演练选取某个环节，按照要求进行模拟本文档共71页；当前第7页；编辑于星期一\22点40分

几种常用的评审方法考试考核院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技人员各3名（年龄40岁以下）采取人机对话的方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医院感染操作技术考核.本文档共71页；当前第8页；编辑于星期一\22点40分

湖南省三级医院复评组织形式本文档共71页；当前第9页；编辑于星期一\22点40分

评审前培训和共识会安排集中培训，培训内容：现场检查规则、病案首页分析及部分共同条款解读管理组检查方法与要点医院药事组检查方法与注意要点护理院感组检查方法与注意要点本次评审的注意事项分组培训（主持人：各专业组组长）设计各组检查路线和检查计划本文档共71页；当前第10页；编辑于星期一\22点40分

每日晨会一、目的（一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有关信息的误读、误判；（二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续改进。二、地点由医院自行决定院内可满足30个人的会场

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每日晨会三、参会人员（一）医院院级领导（二）中层管理部门负责人（三）前一天被查科室负责人（四）医院评审员四、时间与形式（一）时间：不超过20分钟，每天8：00开始（二）由医疗、护理、管理分别简报发言本文档共71页；当前第12页；编辑于星期一\22点40分

每日晨会五、会议内容（一）前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题内容。（二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题。（三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料。（四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。（五）下一步工作安排六、几点说明（一）除评审员外，其余人员不作简报发言；（二）会议不得安排拍照、录音、录像;（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间。本文档共71页；当前第13页；编辑于星期一\22点40分

系统追踪会（QPS）召开范式一、会议目的（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力（二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及委员会解决问题的能力和运作方式二、会议地点

医院自行安排本文档共71页；当前第14页；编辑于星期一\22点40分

系统追踪会（QPS）召开范式三、会议时间第二天下午进行，通常一个小时内结束四、召开方式

可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，也可以三个专业组一起进行。本文档共71页；当前第15页；编辑于星期一\22点40分

系统追踪会（QPS）召开范式五、会议程序（一）确定议题通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。（二）医院准备根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原因分析，由职能部门报告人做好报告准备。（三）会议召开1．参会成员，各位委员自我介绍2．职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的问题及进行的原因分析3．参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（4W1H）

本文档共71页；当前第16页；编辑于星期一\22点40分医院感染相关标准分布名称节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进27116582791827（279）4第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648本文档共71页；当前第17页；编辑于星期一\22点40分

评审中院感管理与持续改进要求

——涉及章节•第2章医院服务•第3章患者安全•第4章医疗质量安全管理与持续改进–一、质量与安全管理组织–二、医疗质量管理与持续改进–五、住院诊疗管理与持续改进–六、手术治疗管理与持续改进本文档共71页；当前第18页；编辑于星期一\22点40分

评审中院感管理与持续改进要求

——涉及章节第4章医疗质量安全管理与持续改进–八、急诊管理与持续改进–九、重症医学科管理与持续改进–十、感染性疾病管理与持续改进–十五、药事和药物使用管理与持续改进–十六、临床检验管理与持续改进–十七、病理管理与持续改进–二十、医院感染管理与持续改进本文档共71页；当前第19页；编辑于星期一\22点40分

评审条款用PDCA表述

ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无本文档共71页；当前第20页；编辑于星期一\22点40分

B→A“跟踪核实”{湖南省评审办法}准备1~2个PDCA循环案例本文档共71页；当前第21页；编辑于星期一\22点40分

PDCA循环1、大环带小环。2、阶梯式上升。3、科学管理方法的综合应用。起始水平新的水平PDCAPDCA图1P-D-C-A循环PDCA本文档共71页；当前第22页；编辑于星期一\22点40分

寻找问题—PDCA实施基础影响产品质量五种因素（寻找问题方法）人-人员（操作者、服务者、家属）机-所用的设备（设施、设备、消防）料-使用的原材料（耗材、药品、血液）法-使用的方法（制度、常规、指南）环-过程中所处的环节（环境）本文档共71页；当前第23页；编辑于星期一\22点40分

检查要点（人）员工①资质与工作一致性②心肺复苏技能，等③患者安全目标知晓④科室授权管理情况⑤资源或人员调配能力⑥应急内容和角色⑦同工同酬情况⑧信息化对技术和管理支持患者①知情同意理解②接受健康教育③诊治风险防护④出院指导本文档共71页；当前第24页；编辑于星期一\22点40分

检查要点（机）设备①设备摆放是否满足需要②维护记录③信息管理程度④应急需要本文档共71页；当前第25页；编辑于星期一\22点40分

检查要点（料）药品①标识和效期②管理符合要求③出现问题能否追溯④应急需要能否满足⑤抢救车或病区药品储备或更新是否规范⑥合理使用监控情况⑦药品管理或服务信息化程度。器械或耗材①标识是否规范②管理符合要求③出现问题能否追溯④应急需要能否满足⑤储备管理⑥合理使用监管情况⑦信息化管理程度本文档共71页；当前第26页；编辑于星期一\22点40分

检查要点（法）查阅资料①工作记录（管理资料、病历文书等）②院科两级PDCA工具使用③授权准入管理④质量监测指标和数据应用⑤支持质量改进成效数据和相关文字资料本文档共71页；当前第27页；编辑于星期一\22点40分

检查要点（环）环境①各类标识②医疗废物处理③消防设施检修情况④潜在问题或危险⑤风险防护措施⑥隐私保护措施⑦展板⑧公共信息显示能力本文档共71页；当前第28页；编辑于星期一\22点40分安全目标——优先关注本文档共71页；当前第29页；编辑于星期一\22点40分

院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；培训；监测：目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDROs的监控；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。本文档共71页；当前第30页；编辑于星期一\22点40分行政职能部门手术室、CSSD、ICU、NICU、产房、感染科、新生儿科康复科、急诊科、口腔门诊、发热门诊等检验科、细菌室、血透室、输血科、内镜室、导管室、病理科等医务护理院感预防保健医疗废物暂存地污水处理消毒设备一次性物品医院保洁临床医技科室

院感检查涉及部门

本文档共71页；当前第31页；编辑于星期一\22点40分本文档共71页；当前第32页；编辑于星期一\22点40分本文档共71页；当前第33页；编辑于星期一\22点40分本文档共71页；当前第34页；编辑于星期一\22点40分本文档共71页；当前第35页；编辑于星期一\22点40分

检查注意事项

每条标准开始先按照C档条款检查，C档有一条不合格即判为D档；当C全部合格后才能按B档条款检查，B全部合格后才能按照A档检查，若有其中1条不合格，则返回上一等级。现场评为D或与医院自查评定不一致，以现场评定结果为准，但要有情况说明。专业组可从不同角度对同一科室检查，每条碰头交流，评定时就低不就高。双方对评定有不同意见时，需报主管部门。本文档共71页；当前第36页；编辑于星期一\22点40分检查注意事项评审在于细节管理，反映日常工作状态。小样本、多次、多角度对同一个问题进行检查如手卫生。医院自评上报材料应认真准备，不能只标ABC，同时还要有文字说明材料。预评发现自评结论偏高，建议延迟评审。本文档共71页；当前第37页；编辑于星期一\22点40分

检查注意事项提前完善规章制度、职责、预案、流程等。体现持续改进：制定修订时间，新旧版本。资料准备有针对性，如多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。各种材料要院科两级均有，不能相互代替。质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。留有原始底稿，体现可追溯性。本文档共71页；当前第38页；编辑于星期一\22点40分

医院感染管理委员会

评审要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标。访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、门诊、后勤、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员等。本文档共71页；当前第39页；编辑于星期一\22点40分

医院感染管理

医院感染管理委员会会议（1次/半年）定期召开专题会专职人员配置满足临床需要（专职人员与床位比≥0.5%配备）培训相关资料完整（试卷？记录？）本文档共71页；当前第40页；编辑于星期一\22点40分

医院感染管理部门

评审要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。访谈人员：医院感染管理专职人员。访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责。本文档共71页；当前第41页；编辑于星期一\22点40分

医院感染监测

重点环节、重点人群和高危因素全部医院感染监测项目和不同标本类型病例监测：全院综合性监测、目标性监测、现患率调查。目标性监测：SSI、VAP、CABSI、CAUTI定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、总结及反馈。医院信息系统提供技术支持本文档共71页；当前第42页；编辑于星期一\22点40分

医院感染暴发

报告流程与处置预案信息核查机制暴发演练近期暴发处置案例本文档共71页；当前第43页；编辑于星期一\22点40分重症监护室目标性监测

VAP、CABSI、CAUTI监测方法（日志表、病情评估表）监测指标：使用率、相关感染率、病情严重程度、调整后相关感染率等。连续开展6个月以上本文档共71页；当前第44页；编辑于星期一\22点40分

手术部位感染（SSI）监测监测方法（采取主动监测、专职人员和临床医务人员报告相结合的方法，并进行随访）手术分级（NNIS分级）至少一种手术或科室，连续开展6个月以上年手术量（4.20.3.2才能达到A）本文档共71页；当前第45页；编辑于星期一\22点40分

多重耐药菌管理

选择追踪病例规章制度与防控措施的落实多部门定期联席会议制度纳入危急值管理同源性分析（4.20.5.1A）本文档共71页；当前第46页；编辑于星期一\22点40分围术期抗菌药物的预防性使用

要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合判断。多数医院有相关规定，但临床科室缺少I类手术切口预防性抗菌药物使用规范（包含品种选择、用药时机、术后应用时间等）。腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。本文档共71页；当前第47页；编辑于星期一\22点40分医用耗材和消毒药械管理

随机抽查医用耗材、消毒药械归口索证（药剂科、设备科和后勤科等）由医院统一购置，严禁医生自行带入。一次性物品严禁重复使用持续改进追踪评价本文档共71页；当前第48页；编辑于星期一\22点40分

感染监测信息上报

组织开展现患率调查，上报全国医院感染培训基地并得到认可。监测数据也可以与全国或全省发表的相关数据进行对比。本文档共71页；当前第49页；编辑于星期一\22点40分

手卫生

评审要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。访谈人员：医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等。访谈内容：手卫生基本知识。本文档共71页；当前第50页；编辑于星期一\22点40分

手卫生洗手设施（有效、齐全、便捷）依从性（体现持续改进，3.4.1.1A≥95%）六步洗手法正确率外科手（纸巾、无菌手刷）洗手液和手消毒液（用量不能作为评价手卫生客观指标，仅作参考）。本文档共71页；当前第51页；编辑于星期一\22点40分

重症监护室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物管理、探视管理等。访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。本文档共71页；当前第52页；编辑于星期一\22点40分

新生儿重症监护室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI等）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱终末处理、医疗废物管理等。访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。本文档共71页；当前第53页；编辑于星期一\22点40分

新生儿监护室（NICU）布局流程合理（早产儿、足月儿和感染患儿）VAP、CABSI监测奶瓶奶嘴不能送供应室清洗沐浴或擦浴本文档共71页；当前第54页；编辑于星期一\22点40分

手术室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洁手术围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、植入物管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等。访谈人员：手术医师、护士、麻醉医生、卫生员。访谈内容：医院感染管理基本知识本文档共71页；当前第55页；编辑于星期一\22点40分

消毒供应中心

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、外来器械管理、职业防护、工艺化学生物监测等。访谈人员：消毒供应中心工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。本文档共71页；当前第56页；编辑于星期一\22点40分供应室清洗质量

集中管理部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现场用纱布或棉签擦拭，进行辨别。高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。重点放在手术室器械实行信息化追踪。本文档共71页；当前第57页；编辑于星期一\22点40分

血液透析室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染血清学指标筛查、水质检测、暴发处置、医疗废物管理等。访谈人员：血液透析室负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。本文档共71页；当前第58页；编辑于星期一\22点40分

血液透析管理

布局流程合理，专区专机。（医务、护理、感染和设备等）主管部门有监管。长期透析病人应复查HBV、HCV、HIV和梅毒等相关血清学检查。透析专用盐。无透析器复用。检测内毒素。配备除颤器、简易呼吸器、抢救车等必要急救设备。本文档共71页；当前第59页；编辑于星期一\22点40分

呼吸机和麻醉机管理

呼吸机和麻醉机内部消毒，根据厂家使用说明处理。呼吸机和麻醉机管路每周更换，遇到污染随时更换。管路更换不及时或重复使用本文档共71页；当前第60页；编辑于星期一\22点40分

重点部位的布局流程

护理组检查ICU、新生儿、供应室、手术室、产房等重点部门布局流程时，需要与院感组沟通，防止相同内容，不同条款结果不一致。目前国家没有明确规定重点部门必须设医疗废物通道，但要做到到密闭运送。本文档共71页；当前第61页；编辑于星期一\22点40分

内镜室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、生物学监测等。访谈人员：内镜室工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。本文档共71页；当前第62页；编辑于星期一\22点40分

细菌室

评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、耐药菌检测、临床沟通、标本处置、职业防护等。访谈人员：细菌室工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。本文档共71页；当前第63页；编辑于星期一\22点40分

普通病房

评价要点