多脏器功能障碍综合征休克(中西医结合治疗)

多脏器功能障碍综合征一、概述多脏器功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是继发于机体受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24小时后，同时或序贯2个或2个以上系统器官发生功能障碍或衰竭以至在预治疗的情况下不能维境稳定的综合症。一旦痊愈，一般不遗留脏器的永久性损害，也不转为慢性。因此MODS不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。本症属中医“脏衰证”范畴。二、西医诊断MODS诊断较为统一的标准是：（一）有明确的病因素，如严重创伤、休克等。（二）有全身性炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)或代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS)的临床症状及实验室检查依据。（三原功能正常的器官出现2个或2个以上的功能障碍或衰竭同时还要排除直接暴力所致的原功能衰竭这一诊标可区别于其他原因所致的器官损害又分清了炎症发展的不同方向提示MODS是一个连续病理变化过程。三、辨证分型（一）热毒内蕴证神舌质红、苔黄少津、脉洪数或滑型。（二）腑气不通证大便秘结，或热结旁流：或外伤血瘀腹痛拒按舌质红绛，苔白少津或舌黄厚燥便结不下脉弦滑数弦劲力或洪大，或细弦，或细弱。（三）瘀毒内蕴证痛脉涩或沉迟。（四）阴阳耗脱证不止。尿闭不出，舌质暗淡，脉细数或欲绝。四、治疗方案（一）治疗原则MODS治疗的关键是积极有效地控制原发病，避免和消除各种诱抗疫防病结合的方法，把器的严重性和时间最低限度。（二）西医治疗1、基础治疗：评估患者病情严重程度及针对性监护：病情严重行APACHE评分MODS评分等以评估病情。生命体征监功能监护：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、代谢功能(血脂、血糖、血乳酸、血氨基酸谱)等。血流动力学监护：心功能障碍、血压不稳定者进行血流动力学监护。2、积极控制感染严重感染常为MODS的主要病因加本病患者的免疫受损，抗生素包括三个阶段（1抗所选药物应能覆盖引起感染的所有病原菌并注意抗生素（2药敏报告后应选用针对性强的抗生素治疗以取同时应注意二重感染的产生3）抗生素治疗7-9天后，患者病情明显好转时，加。手术后探查可疑脓肿、瘘等，建立通畅引流。3、防治休克（1）首先在监护下进行扩容治疗，采用胶体与晶体液1：2输入，保证中心静脉压在7-12cmHO平均动脉压在60-70mmHg率80-1002次／min。2）维持较高的心输出量，可选用西地兰或毒K。对血压下降者，应使用血管活性药物多巴胺多巴酚丁胺多巴胺可从中小剂量开始给药2-5ug(kg·min)，逐渐加量，一般不超过20ug(kg·min)。不降低左室顺应性，又不增加外周血管阻力，常用剂量为2-5ug／(kg·min)，但要保证足够的血容量。可酌用白蛋白、新鲜血浆以补充血容量，增加，维持血液胶体，防止肺水肿。①中药参射液参附注射液黄芪注射液具有心肌代谢、纳为08-12mg静脉注射。②纠正酸中毒，可选用5％碳酸氢钠，酸中毒严重者要考虑血液滤过治疗。4、呼吸支持在保持呼吸道通畅的条件下改纠正低氧或化碳潴留及代谢紊乱。(1)氧疗：纠正缺氧可采用经面罩持续正压(CPAP)吸氧。但大多数需借械通气。(2)机械通气：是目前治疗呼吸衰竭的主要方法，必要时应作气管切开。5、肾功能支持尿量≥30ml／h。当出现肾功能障碍时，采用血液净化治疗，与常规治疗不同，MODS合并急性肾衰竭时可采用持续肾脏替代治疗(CRRT)，直至患者尿量增多，血肌酐水平恢复正常。6、肝脏支持治疗(1)治疗过程中监测肝脏酶学水平。(2)选用中长链脂肪乳剂静脉注射以减轻肝脏负担；补充氨基酸制剂及维生素采用胰高血素—胰岛素((G-1)疗法即胰高血素lmg，胰岛素10U入10％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注促进肝细胞再生。(3)对出现肝衰竭患者可应用血浆置换治疗，平均每次置换200ml，视病情及经况可多次置换。7、保护胃肠道功能、防治胃肠黏膜损伤(1)应用制酸剂及胃肠保护剂治胃黏膜损伤常用药物：生长抑素250ug／首剂以250ug／h静脉滴注持续1～24小时，至72小时HR内2过度碱化，pH值控制在4-5间为宜免细菌过度生长致肠道细菌移位铝或氢氧化铝合剂不会抑制酸故不会改变胃内酸度，但对预防和治疗应激性溃疡有效。(2)出现消化道大出血，应及时输血，或尽早进行内镜下止血，必要时行外科手术治疗。(3)注意肠道菌群变化应用微生维持肠道正常菌群比例，肠道出现霉菌时，可口服制霉菌素。(4)胃肠道功能不良时，选用胃肠药或给予通里攻下中药。8、保护脑功能(1)疗降到37数小时内逐渐降至预期程(肛温3132℃，头部28)，持续至病情稳定。复温以渐升为原则，保持每24小时体温上升1～2℃为宜。(2)颅者可用“脱水三尿20-40mg松20-40mg20％甘露醇250ml联合治疗。(3)为减轻脑损害可用胞二磷胆碱05-1g加入5％葡萄糖注射液静脉滴注或用脑活素10-30ml加入生理盐水中静脉滴注日1用10-20次20ml加入5％葡萄糖注射静脉滴注，每天1-2次，也可用川芎嗪、丹参、纳洛酮等。9、营养支持分肠外内两大类，可分实行。(1)第一阶段：患者处于高度应激状态，有效循环量、水与电解质平衡得到初步处理后但胃肠功能有明显障碍者应采用完全的胃肠外营养(TPN)，每日从中心静脉或周围静脉注人TPN营养液，同时积极补充人体白蛋白。(2)第二阶段：即病情有所缓解，胃肠道功能明显恢复时，可肠内、肠外营养同，肠内营养可给予易于消化吸收的要素。(3)第三阶段：即病情完全控制，胃肠功能完全恢复时，逐渐过渡至全部应用肠内营养。(4)除原发病为肿瘤患者及难以控制的高血糖患者外，可选择使用生长激素。10、合理应用糖皮质激素在有效抗生疗下可采疗程大剂量冲击疗法每次地塞米松10-40mg，龙100-300mg松100-200mg，每隔4-6小时静脉给药一次，用药时间一般不超过3。11、提高免疫力(1)针对免疫力低下的患者，可选腺肽、丙种球蛋白治疗。(2)中药血必净可提高单核细胞表面HLA-DR水平有提高机免疫力的作用。12、清除体内炎症介质(1)针对体内存在过度炎症反应的患者，可选用血液滤过治疗以降低体内炎症介质的水平。(2)血必净注射液、大承气汤已被证明有下调炎症介质和保护内皮细胞的作用。（三）辨证论治1、热毒内蕴证治法：清热解毒，泻火救阴。方药：清瘟饮加减。生石膏生地黄犀牛角(水牛角代)黄连栀子桔梗黄芩知母赤芍玄参丹皮叶甘草等中成药清开灵注射液净注射液鱼腥草注射液静脉滴注，紫雪丹内服。2、腑气不通证治法：急下存阴，通里攻下。方药：大小、调胃气汤加。大黄朴实芒硝等3、瘀毒内蕴证治法：清热解毒，凉血活血。方药：地黄汤合黄连解加减。犀角(水牛角代)生地黄芍皮连芩柏栀子等合丹参注射液静脉滴注。4、阴阳耗脱证治法：回阳救逆，益气固本。方药：四逆汤合生脉散加减。附子参姜冬子甘草等中成药阴脱者可选用生脉注射液静脉阳脱者用参附注射液静脉注射。注；阴阳俱脱者可合用生脉注附注射液。五、应用策略无S因，不外邪侵袭(包括手术创伤、六淫毒邪或素体已虚，又感受外邪致气机不畅疏泄失职血逆乱阴阳离决临床多辨为脏、衰。我们根据本病的临床特点以及查认为本病病及变化不外乎“热瘀。舌器官功能没有出现明显损伤或处于功能损级阶段时可辨证为热毒内蕴证，当用泻火、清热类中药治疗。疼APT等物。当患者出现腹胀肠的应次(、免疫等)屏障功能受损。当用通腑泄下类中药治疗，通腑泻下类中药控制病情发展、保护脏腑功能等多方面的功用。当患者出现四末不温或厥冷(端湿冷脉细数或脉微欲绝，心阴患者脱证的本质便是循环障碍造成组固脱、益气养阴等治疗。六、疗效评判（一）基本控制：临床症状基各种检查均有明显改善。（二）好转：临大有好转，各种检查也有改善。（三）无效：临床症状无好转，个别甚至恶化，诸检查无变化或更重。七、参考文献[1]王今达．通用危重病急救医学．天天津科技翻译出版，2001495-498．[2]2005265-271．[3]王今达．通用危重病急救医学．天津：天津科技版公司，2001495-509．[4]大学出版社，1994．克一、概述休克(shock)是指由多种强烈的致病因素作用于机体，引起有效循环血容量减少组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损的综合征个从亚临床阶组织灌注不足向官功能障碍综征(MODS)发展的连续过程。亡津失血所致的乱，正气耗脱的一类病证。二、西医诊断(一)临床表现按休克的发病过程可分为休克早期(休克代偿期)、休克中期(休克失代偿期)和休克晚期。1、休克早期：为代偿性休克阶段。患者神志清醒，精神紧张、兴奋或烦躁不安皮肤面色苍白加快小、呼吸加快、尿量。如处理得当，休克可较快得到纠正。，病情继续发展，进入休克失代。2、休克中期：为失代偿性休克。患者神志淡漠、反应迟钝，甚进病情已发展至弥散性血管内凝血阶段若出现进行性呼吸困难心跳加呼吸窘迫综合征。血压下(收缩压小于80mmHg，脉压于20mmHg；有高血压者收缩压低于平时血压的13以上或收缩降低30mmHg，尿少(每小时少于30m1)，指压再充盈时间大于2秒。若失治或治疗无效则发展为不可逆休克。3此现DIC和MODS持能微及MOF而死亡。(二诊断要点各类休克均具有低血压微循环灌注不良交感神经代偿性亢进等主要临床表现，故为临床诊断依据。1982年全国“急性三衰”会脉细数，>100次／分或不能触知；④末梢循环灌注不足：四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压迫后再充盈>2秒)，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀等尿<30ml／h或尿闭收压~80mmHg压~20mmHg；⑦原有压者，收缩压较平下降30％。⑦皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至80mmg以下及尿少者，则标志患者已进入休克期。三、辨证分型()证类诊断1、气阴耗伤证：神萎、面白、气短、口渴、汗出，倦怠微烦，四肢欠舌红或淡红，脉无力。2、真阴衰竭证：神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴兼症身热心烦四肢温暖舌光干枯无苔脉虚数或结、代。3、阳气暴脱证：神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓。息微唇绀，体温不升。舌淡，脉微弱欲绝或。与真阳衰竭两证可以互见。又因不同，可挟下列诸证：(1)热毒炽盛证：壮热，口渴，烦躁，便结，舌红，苔黄燥，脉沉细而数。(2)。(3)气滞血瘀证：口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀，舌暗紫，脉沉细而涩。二)分级1、轻度：神志清醒或烦躁不安，手足不温或肢端寒冷，汗出过多，脉沉细(数)无力，血压下降(收缩压小于80mmHg，脉压差小于20mmHg，有高血压者，缩压低于平时压的1／3以上或收缩压降低30mmHg)。2、中度：神志淡漠，手足冷至腕踝，大汗淋漓，脉象微弱或虚大，收缩压在50mmHg以下脉压差小于20mmHg。3、重度：意识朦胧或神志不清，肢冷超腕踝2寸以上或全身在30mmHg以下。四、治疗案(—)疗原则复组织器官的血流灌注改善细胞的功能与代谢保护重要器官的功能。血容量，纠正，同时要根据休克的不同病取针对性治疗。(二)治疗措施1、积极治疗原发病、及早建立静脉通道并用药物维持血压。早期鼻导管或鼻面罩吸氧。若SPO<90％，PaO<60mHg，立刻应用人工2 2呼吸机，予以机械正压通气，注意保温。2、补充血容量是纠正休克引起的低组织灌注和缺氧的关键。首先采用晶体工胶体液复苏必要时进行成分输血也有用3％～72％高渗盐溶液进行复苏治疗。3、纠正酸碱平衡失调改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物。4、血管活性药物的应用。此类药物可辅助扩容治疗，可迅速改善循环和升高血压。可根据情况选用血管收缩剂(多巴胺、阿拉明和去甲肾上腺素)、血管扩张剂(酚妥拉明、硝普钠)或两者联合应用；亦可酌情加用强心药物。5、治疗DIC，改善微循环。6．皮质类固醇和其他皮质类固醇药物可用于感染性休克和其他较严重事故，一般主张应用大剂量，静注，一次滴完。7、针灸(1)电针：取穴人中、内关、涌泉。轻者取单穴，重行取双穴或三穴。方法：电针仪。电压，6～9伏，频奉106120次／分。(2)耳针：取穴肾上腺、皮质下、心等。方法：两耳交叉取穴，间歇留针，留针1～2小时。8、护理要点(1)。(2)立即建立动静脉通路，以便采血、输液及药入。(3)根据病情调整输液速度，原则上初起宜快，以后视血压、心率、尿量等变化而定。(4)建立特别护理记录，根据病情按医嘱每半小时至4小时汇录一次。观察的主要项目为：神志、面色、气息、出汗、肢冷、血压、尿量、脉象、舌苔、心率、呼等。(5)注意保护医疗，做好精神护理，劝阻家属切忌在患者面前啼哭，或谈论病情预后等。(6)注意保暖，保护皮肤清洁干燥。五、应用策略休克现代医学临床分型较为繁杂可分为脓毒性休克心源性休克、过敏性休克等多种类型，医学“厥证“脱证”范畴，指邪毒内陷或内伤脏气或亡津失血所致的阴阳不相顺接、气血内乱，正气耗脱的一类病证云，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。休克作为疾病的危重阶段脏腑、气血等多方面失调、紊乱。人体即是一个充满了阴阳对立统系的有机整体体的一织结构及生理机能都可以划分为相互对立又相互关联的阴阳两部分因等多个方面、紊乱、不相顺接。因而“阴阳气不相顺接”是对休克病机的高度概括。我们认为休克的基本病均为阴阳气不相顺接，气机不通所致，畏寒、舌淡苔白、脉细欲绝等；或为手足逆冷、下利清谷、脉微细等；或为为手足逆冷、心下满烦、饥不能食等；因此，临床治疗休克时当以调和阴阳为虚则回阳救逆，药用人参、附子等刚猛，阴虚则增液补津玄参、麦冬、生地等阴柔之品，使阴平，阴阳调和，则脏腑功能、气机得。六、疗效评判①血压回：缩压较疗升高20mmHg②于80mmHg于20mmHg,指压再充盈时间小于3尿量增加，大于30ml／h。③症情稳定：停药后症状稳定改善。后3小时内血压回升2小时内厥脱改善4小时内症情稳定。（三）有用药后3小时内血压回升4小时内厥脱改或8小时内症情稳定。（四）无效：用压不回升，厥脱，症情不稳定。、气、神将绝，阴阳离绝征象。各类休克的临床特点及处理方法脓毒性休克一、概述脓毒性休克(septicshock)属血液分休克是由于各种感染应(septiccascde)要表现为多种细胞因子及炎性介质的过度失控性释放介导的全身炎症反应综合征(SIS)最终导致以广泛的内皮炎症高凝式凝血障碍以及低血压等为主要临床表现的群。二、西医诊断对于有明确脓毒症者若出现血氧饱和度下降或苍白，脓毒性休克进一步发展，收缩压很快降到80mmHg以下，脉压差小于20mmHg时即为典型休克。三、辨证分型(—)肺源欲绝证，舌红绛绛，苔黄，脉滑疾数。(二)腑实热结证坚满拒按，喜凉饮，舌质红绛，舌苔黄燥，脉沉伏。(三)三焦俱急证或焦，脉滑。(四)气阴枯竭证心中震震舌强神捏空摸床，舌质红干，脉欲散。(五)寒中三阴证青而白，脉沉无力。四、治疗方案本证以阴阳耗脱为临危故治疗以救阴、回阳、固脱为先，随之审因而治或证因同治。(—)治疗原则1、一般治疗(1)去枕平卧，注意保暖，抬高下肢15。左右，密切观察血氧饱等生命体征的变化，记录出入量。(2)紧急建立静脉输液通路，补充血容量，并根据休克程度与性质对因治疗。(3)，必要时予以完全胃肠内(或外)营养支持。(4)根据休克阶段和诱因采取相应措施。2、调整炎症介质，菌、毒、炎症介质并治(1)糖皮质激素的应用：在扩容、抗感染的基础上短时间内应用血管活性物质的浓炎症介质有抑制作用，同时抑制血小板，产生氧自由基，起、抗免疫，保护心血管、疏通微循环的。应在休克发生后的4～6小时内使用为宜。首选甲基强的松龙每次80～160mg或地塞米松1020mg，静脉推注，46小时后可重复注射，用药23天。(2)血必净针剂不仅有强效广谱拮抗内毒素的作用，也有强效拮抗TNFa的作用，可配合使用。(3)654—2的应用化液可生肌抑制因子形成的强力抑制剂可保护心肌功能654-2可稳定细胞膜，提高细胞对缺氧、缺血与毒素的耐受力，同时具有解除微血管痉挛，改善血液动力学，畅通微循环的作用，应早期应用。成人每次剂量10～20mg，用5％葡萄糖注射液或生理盐水1020ml稀释后缓慢静脉注射，必要时隔15～30min给药。3、酌情应用丙种球蛋白、胸腺肽、生长激素，也可应用生脉注同程度的抗内毒素作用。4、合理应用血管活性药物与强心剂，首选多巴胺，5～20ug／(kg·min)，并可与去甲肾上腺素或阿拉明合用，并根据病情调整滴速。可酌用西地兰等洋地黄制剂。5、伴有ARDS者应及时开放气道，以机械正气。(二证论治1、肺源欲绝证治法：凉血，清络育阴方药：犀角合银翘散加减水牛角生地黄丹皮白芍金银花连翘芦根竹叶桔梗牛蒡子参苈子等热盛烦躁子芩黄连渴引饮者，加石膏知母。高热不退用清开醒脑净加入液体静注。咳止者，酌情加用丹参注射液静脉滴注脉虚欲脱者加用生脉注射液静脉注隔10-15min一续5以50-100ml加入5％葡萄糖水或盐脉滴注。2、腑实热结证治法：通腑，急下存阴方药：大承气汤加减大黄硝壳元明粉等若热盛汗气津两伤者，酌用白人参汤(《伤寒论》)。生石膏母米甘草人参等可用清灵或醒脑净加体，滴注。3．三焦俱急证治法：开肺通肠，急救肾水。方药：小承气汤陷胸汤加减生大黄厚朴实夏蒌黄连等可用清开灵或醒脑净加入液体注。4、气阴枯竭证治法：滋养阴精，敛汗潜阳。方药：救逆汤加减炙甘草干地黄生白芍麦冬阿胶生龙骨牡蛎等时时欲脱者，可用大定风珠加减。生白芍阿胶干地黄麦冬炙甘草火麻仁五味子生龟版生牡蛎生鳖甲骨参加神参小麦等5、寒中三阴证治法：温中散寒，回阳救逆。方药：回阳救急汤加减人参白术茯苓陈皮干姜附子肉桂炙甘草五味子生姜龙骨牡蛎等脾阳衰败呃逆者，应用附子粳米。人参子姜炙甘草米等参附注射液静脉缓慢推注，每15～30in一次，连续35次。或加入5％葡萄糖水或盐水静脉滴注，直至病情好转为止。若肢冷，同。心源性休克一、概述心源性休(cardiogenicshok，CS是心泵衰竭的极期改变，由于心排血量急剧下降导致组织灌能满足静息下生命器官代谢需要的危急状态常以原发性心肌损伤为特征急性心肌梗死患者中，休克的发病率可达5％-20％。“脱证“亡阴。真心痛、厥心痛、胸痹心痛所致的厥脱与心源性休克表现相似。二、西医诊断（一）急性心肌梗死的客观资料。（二）临床表现1、低血压：收缩压≤80mmHg，原有高血压者，收缩压原水平下降30mmHg；2、少尿：尿量≤25mlh；3、意识异常；4、皮肤花斑。征仍然存在。三、辨证分型(一)证苍白，畏寒蜷卧，唇甲青紫，舌脉微欲绝。(二)脏证冷饮，舌质红绛而干，脉虚数。(三)血证紫暗有瘀脉结代。(四)阴竭阳脱证自遗，脉沉微欲绝。四、治疗方案一)治疗原则采取治疗和抗休的综疗对病因治疗的同时采取积极的综合措施。1、一般治疗(1)卧床、制动、生命体征监护、血液动力学监测、记出人量、重症监护。(2)营养支持：行全胃肠内营养支持。2，纠正水电解质及酸碱失衡等治疗后血压仍不能提高休克症状未见多从5ug(kgmin)至20ug／gmin)正性肌力药物可选用多巴酚丁胺。初始剂量为2.5ug／(kg·min)，可加大至30ug／(gmin)。性律可使用洋类药物。3、溶栓、介入、外科手术：药物与主动脉内球囊反搏是暂时应急措施只有在心源性休克早期血管再通术才有可能降低死亡率但对已经休克者溶栓疗效甚微急诊冠脉内成形及支入应急诊心外科手术治疗。()辨证论治1、阳气欲脱证治法：扶阳救逆，益气固脱方药：回阳救逆汤加减熟附片参肉桂干姜骨蛎子山萸肉等中成药：参附注射液稀释后静脉滴注，或丹参注射液加入液体中静脉滴注，每日1～2次，亦可用黄芪注射液稀释后静脉滴注。2、脏虚阴竭证治法：敛阴救液，急固真元方药：生脉散加减人参冬子山萸肉胶龙骨牡蛎参生地黄等中成药：可用生脉注射液稀释后静脉滴注，亦可用黄芪注射液稀释后静脉滴注。3、血瘀气脱证治法：化瘀，补气固脱方药：血府逐瘀汤加减桃仁红花芎芍蚣胡人参等中成药血塞通注射液稀释后静脉滴注或参注射液加入液体中静脉滴注，每日