老年急性冠脉综合征患者一病一品健康宣教

2016-12老年急性冠脉综合征患者一病一品健康宣教急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉内不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂或者糜烂引起的血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括急性非Q波心肌梗塞、不稳定心绞痛、急性Q波心肌梗塞。临床主要分为两大类：ST段抬高急性冠脉综合征和无ST段抬高急性冠脉综合征。1.临床表现与诊断急性冠脉综合征在临床上表现各有差异，在一些情况下，主要表现为胸部轻微不适，部分患者伴有严重心律不齐和血液动力学的大幅异常。目前临床上关于ACS的评价手段有诸多，如患者病史、体检、心电图、生化标志物、运动负荷试验、其他超声心动图、核素检查等。由于ACS病情发展迅速，必须要加强患者的早期诊断与治疗。2.治疗方法（1）溶栓治疗所有在症状发作后12h内就诊的患者或发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高的患者，除外溶栓禁忌证，均可考虑溶栓治疗。但因溶栓治疗并发症较多，且北京大学第一医院可进行急诊介入治疗，目前临床已较少应用。（2）抗凝治疗临床上常用的药物有低分子肝素，其药效较易控制，且不需监测APTT，临床上和院外患者均可应用。该药常与阿司匹林合用，相较于单纯使用阿司匹林，其治疗效果更为显著，目前低分子肝素已成为ACS患者抗凝的首选药物。（3）抗血小板治疗在ACS治疗中，抗血小板治疗是临床上常用且最为好的一种途径，以环氧化酶抑制剂（阿斯匹林）、ADP受体拮抗剂（抵克力得和氯吡格雷）、血小板抑制剂（血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂）为临床常用药物。1）环氧化酶抑制剂主要是通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用，如阿司匹林能够有效预防ACS患者心肌梗塞和死亡的发生，该药以口服为主，常以160mg和325mg/d服用，但是该药物在治疗中有一定的禁忌证，如患者严重活动性出血、严重高血压者或者高敏性患者等；2）ADP受体拮抗剂也是临床常用药物，其见效快，主要通过其代谢产物发挥作用，患者在服用6h后达到高峰值，常用代表药物为氯吡格雷，患者耐受性好，且不良反应少，具有良好临床疗效。3）血小板GPIIB/IIIA受体拮抗剂由于价格昂贵，使得患者难以接受，为此目前在临床上尚未得到广泛应用，但是该药物能够完全阻断血小板聚集，相较于肝素和阿司匹林，其临床效果更为显著。（4）抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗临床上常用的药物有硝酸酯类、β阻断剂、钙拮抗剂。硝酸酯类药物根据患者病情和血压调整剂量，临床给予反复发作或者持续性发作患者静脉给药；若患者临床症状表现为发作性心绞痛，通过舌下含服药物控制病情。β阻断剂目前已经成为临床治疗心绞痛的常规药物，常用的药物有阿替洛尔、美托洛尔等。对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂，临床上若有β阻断剂禁忌者，可采用钙拮抗剂，来降低患者心率，心功能不全者首选氨氯地平。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能够扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率，ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一。（5）血脂干预血脂干预也是治疗急性冠脉综合征的有效方法之一，也是临床二级预防指标，临床主要通过他汀类药物给予治疗和干预。临床实践研究发现，他汀类药物在急性冠脉综合征治疗中的应用，能够改善患者冠脉斑块不稳定情况、抑制血栓形成，控制炎症激活，干预血管内皮功能异常的发生，有效降低ACS病死率和改善心肌缺血症状，调动病人坚持降脂治疗的积极性，缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗。另外，他汀类药物的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用。因此，ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用。（6）早期介入治疗:向患者详细讲述手术的流程，如导管室的位置、环境、手术医师、手术过程、麻醉方法及手术注意事项，解答患者疑惑。1）经皮冠状动脉介入术（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是指经导管通过各种方法开通狭窄或闭塞的冠状动脉，从而达到解除狭窄、改善心肌供血的治疗方法，主要包括经皮冠状动脉球囊扩张术、冠状动脉支架术、高频旋磨术、冠状动脉内血栓去除术等。2）冠状动脉造影冠状动脉造影检查是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。选用桡动脉、股动脉、肱动脉途径穿刺。其目的在于检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，以及冠状动脉间和冠状动脉内的侧支交通情况。适应症:用于确诊冠状动脉疾病如对无创检查不能确诊的胸痛、不明原因的心功能不全、心律失常患者明确诊断。了解各种血管重建术前冠状动脉病变情况。评价血运重建术后的疗效:介入治疗、溶栓治疗及冠脉搭桥术后冠状动脉的血流情况。3.药物宣教：我们要向患者及家属讲解常用药物的作用、常见不良反应及注意事项。ACS常用药物知识药物名称作用不良反应注意事项抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷等预防支架内血栓形成胃肠道系统异常出血血小板减少血管性水肿1.密切观察患者有无出血症状2.饭后服用以减少胃肠道刺激肝素阻止血栓形成，防止梗死面积扩大及心肌再梗死出血血小板减少1.一般治疗范围是将凝血活酶时间控制在正常值的1.5～2.5倍2.密切观察患者有无出血症状3.与非甾体类消炎药、抗血小板药共同使用时增加出血风险4.硫酸鱼精蛋白与肝素药理作用相反降血脂药：阿托伐他汀、普伐他汀等使胆固醇合成减少，稳定斑块急性肾衰竭时横纹肌溶解头痛胃肠胀气、腹痛、便秘、恶心1.定期监测血脂水平2.定期监测肝功能3.每天同一时间服药，不需要与饭同服4.教育患者通过调整饮食和生活方式来帮助患者降低胆固醇和三酰甘油水平硝酸酯类扩张静脉及动脉，扩张静脉作用要强于扩张动脉作用头痛头晕低血压心率加快1.心绞痛急性发作时采取舌下含服或气雾吸入的方式2.监测血压3.与抗搏起药合用，会加剧降压，增加低血压发生的危险β受体阻滞药：阿替洛尔、美托洛尔等降低血压减慢心率减弱心肌收缩力心动过缓液体潴留、心力衰竭心律失常恶心、腹泻房室传导阻滞支气管痉挛低血糖1.注意监测心率、心律、血压及心电图变化2.低血糖症状可能被掩盖，注意观察糖尿病患者是否有出汗、疲劳、饥饿等症状3.服用非选择性β受体阻滞药的患者注意观察是否出现呼吸困难ACEI：卡托普利、依那普利、贝那普利等降压改善内皮异常功能抗增生，减轻血管和心脏肥厚基质的增生，减轻心肌梗死后的心室重构持续性干咳（最常见）低血压皮疹血管性水肿血钾升高1.个别患者，尤其是老年人，第1次服药剂量过大可引起“首剂低血压”反应2.持续性干咳多见于用药初期，一般可耐受，停药后干咳消失3.血管性水肿表现为嘴肿、喉咙发紧，需立即到医院救治并使用抗过敏药4.定期监测血钾和血肌酐水平（每种药物具体作用具体见附页）4.PCI术前准备（1）皮肤准备：评估患者手术部位皮肤的完整性，有无结痂、瘢痕、皮疹以及毛发情况，术前1d予上肢腕关节上10cm、脐下到大腿上1/3处备皮。（2）常规给予患者左手留置套管针。（3）行为指导：①指导患者深吸气－屏气－咳嗽练习，胸腔用力咳嗽，便于术中配合术者，促进对比剂从冠状动脉排出；②指导患者进行卧位躯体平移练习及卧位排便练习。对于经股动脉路径行介入治疗的患者，术前进行卧位排便练习及躯体平移练习有助于减少术后尿潴留及出血并发症的发生。卧位躯体平移即患者支起健侧下肢，平移臀部，使躯体移动。（4）术前药物：①肾功能不全者遵医嘱水化治疗，防止对比剂肾病的发生；②遵医嘱应用抗血小板类药物。（5）生活护理：①给予营养丰富且易消化的饮食，少量多餐；②评估患者的睡眠情况，保证术前睡眠充足，必要时遵医嘱给予患者镇静药。（6）手术当日注意事项：患者可正常饮食，在病室内等待通知。手术前将内衣及饰物取下，贴身穿病号服。离开病房前，备好温开水，将身上贵重物品交与家属保存，以防丢失。责任护士协助患者移至平车，携带病历、沙袋，将患者送至导管室，与导管室专科护士交接患者基本信息、手术交接本、病历、沙袋。5.PCI术后护理：遵医嘱使用抗生素，补液并鼓励患者多饮水，加速肾脏对造影剂的排出。（1）桡动脉穿刺的患者：每两小时提醒医生放松止血夹一次，无渗血等情况者6小时后完全放松。（2）股动脉穿刺血管未缝合患者：给予砂袋压迫穿刺伤口6小时，术肢严格制动12小时，12小时后伤口无渗血、血肿等情况，患者可床上活动。（3）股动脉穿刺血管缝合：砂袋压迫并保持术肢制动6小时，之后可床上活动，12小时后下地活动。6.饮食治疗教育：向患者介绍饮食治疗的意义和具体措施，总的原则是低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食，多食水果、蔬菜等富含维生素及植物蛋白的食物，保持营养平衡。做到定时定量、少量多餐，每餐保持八成饱，切忌暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。戒烟、不饮酒或少饮酒。保持大便通畅，切忌排便时过度用力。7.睡眠指导：ACS患者要保证良好的休息和充足的睡眠，且睡眠要有一定的规律，睡前避免刺激性的活动，创造安静的睡眠环境。附：常见药物作用及副作用倍他乐克（通用名：酒石酸美托洛尔片）（1）适应症：用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用。（2）不良反应1）心血管系统：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺现象，2）因脂溶性及较易透入中枢神经系统，故该系统的不良反应较多。疲乏和眩晕占10%，抑郁占5%，其他有头痛、多梦、失眠等。偶见幻觉。3）消化系统：恶心、胃痛、便秘<1%、腹泻占5%，但不严重，很少影响用药。4）其他：气急、关节痛、瘙痒、腹膜后腔纤维变性、耳聋、眼痛等。2.拜阿司匹林片（通用名：阿司匹林肠溶片）（1）适应症:抑制下述情况时的血小板粘附和聚集：1）不稳定性心绞痛（冠状动脉血流障碍所致的心脏疼痛）；2）急性心肌梗死；3）预防心肌梗死复发；4）动脉血管的手术后(动脉外科手术或介入手术后，如主动脉冠状动脉静脉搭桥术，PTCA)；5）预防大脑一过性的血流减少(TIA：短暂性脑缺血发作)和已出现早期症状（如面部或手臂肌肉一过性瘫痪或一过性失明）后预防脑梗死。（2）不良反应:常见的不良反应为胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。胃出血和胃溃疡以及主要在哮喘患者出现的过敏反应（呼吸困难和皮肤反应）极少见。有报道个别病例出现肝肾功能障碍、低血糖以及特别严重的皮肤病变（多形性渗出性红斑）。小剂量阿司匹林能减少尿酸的排泄，对易感者可引起痛风发作。极少数病例在长期服用拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片）后由于胃肠道隐匿性出血导致贫血，出现黑便（严重胃出血的症状）。出现眩晕和耳鸣时（特别是儿童和老人）可能为严重的中毒症状。如果出现以上没有列举的可疑不良反应时，请及时告知医生或药剂师。3.波立维片（通用名：硫酸氢氯吡格雷片）（1）适应症：本品适用于有过近期发作的中风，心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者，该药可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗死，中风和血管性死亡）。与阿司匹林联合，用于非ST段抬高性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死）患者。（2）不良反应：1）出血性疾患接受氯吡格雷治疗的病人，胃肠道出血的发生率为2.0%，其中0.7%需住院治疗。常见不良事件为：紫癜/挫伤/血肿，和鼻出血。其他发生率较低的事件为血肿、血尿和眼部出血（主要是结膜出血）。2）中枢和外周神经系统异常：不常见：头痛、眩晕和感觉异常罕见：头昏3）胃肠道系统异常：常见：消化不良、腹痛和腹泻不常见：恶心、胃炎、胃肠涨气、便秘、呕吐、胃溃疡和十二指肠溃疡4）皮肤和四肢异常：不常见：皮疹和瘙痒4.克赛注射液（通用名：依诺肝素钠注射液）（1）适应症1）2000AxaIU和4000AxaIU注射液：预防静脉血栓栓塞性疾病(预防静脉内血栓形成)，特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。2）6000AxaIU,8000AxaIU和10000AxaIU注射液：治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞，临床症状不严重，不包括需要外科手术或溶栓剂治疗的肺栓塞。治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林合用。用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。治疗急性ST段抬高型心肌梗死,与溶栓剂联用或同时与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联用。（2）不良反应出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应：有出血倾向的器官损伤，影响凝血的药物，腹膜后及颅内出血，某些情况是致命的。部分注射部位瘀点、瘀斑，极少报导注射部位出现坚硬炎性结节，几天后缓解不需要停止治疗。过敏反应：局部或全身过敏反应尽管极少出现，也可发生皮肤（疱疹）或全身过敏反应。血小板减少症（血小板计数异常降低）：在极少病例中，发生免疫性血小板减少症伴有血栓形成。在一些病例中，血栓伴有器官梗死或肢体缺血。使用本品治疗几月后可能出现骨质疏松倾向。5.可定片（通用名:瑞舒伐他汀钙片）（1）适应症本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常症（IIb型）。本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者，作为饮食控制和其它降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用。（2）不良反应1）免疫系统异常：罕见过敏反应，包括血管神经性水肿。2）神经系统异常：常见头痛、头晕。3）胃肠道异常：常见便秘、恶心、腹痛。4）皮肤和皮下组织异常：少见瘙痒、皮疹和荨麻疹。5）骨骼肌、关节和骨骼异常：常见肌痛，罕见肌病和横纹肌溶解。6）全身异常：常见无力。6.立普妥片（通用名：阿托伐他汀钙片）（1）适应症立普妥适用于：杂合子家族性或非家族性高胆固醇血症和混