甘肃省医疗美容项目备案提交材料及核准凭证、主诊医师条件、备案提交材料、专业备案表、相关证明、个人承诺书（样本）

附件：1.甘肃省医疗美容项目备案提交材料及核准凭证（样本）2.甘肃省医疗美容主诊医师条件3.甘肃省医疗美容主诊医师备案提交材料4.甘肃省医疗美容主诊医师专业备案表（样本）5.执业医疗机构出具的相关证明（样本）6.申请医师个人承诺书（样本）附件1甘肃省医疗美容项目备案提交材料医疗美容服务机构负责办理医疗美容主诊医师备案事项。提交材料中，纸质申请材料采用A4纸，手写材料应当字迹工整、清晰，复印件均应复印清晰并加盖公章。1、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各1份；2、甘肃省医学会医学美学与美容外科分会出具的《医疗美容项目核准凭证》。医疗美容项目核准凭证机构名称：考核内容得分硬件设施（35分）管理水平（25分）专业技术水平（40分）总分（100分）核准项目：备注：注：本表一式三份，一份提交卫生行政部门备案，一份组织考核机构存档，一份医疗机构存档。考核组长签名：考核人员签名：核准单位盖章年月日附件2甘肃省医疗美容主诊医师条件一、美容外科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以下条件（一）有临床类别执业医师资格并执业注册，执业范围为外科专业或眼耳鼻咽喉科专业；（二）执业注册（执业医师级别）后有美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历6年以上；（三）在三级甲等医院美容外科进修学习6个月以上并考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以上；（四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事故的负主要责任的第一责任人；（五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。二、美容皮肤科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以下条件（一）有临床类别执业医师资格并执业注册，执业范围为皮肤病与性病学专业；（二）执业注册（执业医师级别）后有皮肤病专业临床工作经历3年以上；（三）在三级甲等医院美容皮肤科进修学习6个月以上并考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以上；（四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事故的负主要责任的第一责任人；（五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。三、美容牙科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以下条件（一）有口腔类别执业医师资格并执业注册，执业范围为口腔专业；（二）执业注册（执业医师级别）后有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；（三）在三级甲等医院美容牙科进修学习6个月以上并考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以上；（四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事故的负主要责任的第一责任人；（五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。四、美容中医科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以下条件（一）具有中医类别执业医师资格并执业注册，执业范围为中医专业或中西医结合专业；（二）执业注册（执业医师级别）后有3年以上从事中医专业临床工作经历；（三）在三级甲等医院美容中医科进修学习6个月以上并考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以上；（四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事故的负主要责任的第一责任人；（五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。附件3甘肃省医疗美容主诊医师备案提交材料医疗美容服务机构负责办理医疗美容主诊医师备案事项。提交材料中，纸质申请材料采用A4纸，手写材料应当字迹工整、清晰，复印件均应复印清晰并加盖公章。1.《医疗美容主诊医师专业备案表》2份（样表附后）；2.《医疗机构执业许可证》副本复印件1份；3.备案医师医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份；4.备案医师执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附后）；5.备案医师《医师资格证书》原件及复印件1份；6.备案医师《医师执业证书》原件及复印件1份；7.备案医师《身份证》原件及复印件1份；8.备案医师近期二寸免冠正面半身照片2张；9.医师个人承诺书（样件附后）；10.备案医师授权委托书原件1份（非医师本人办理，需提供）。附件4受理编号：甘肃省医疗美容主诊医师专业备案表医疗机构名称：医疗机构联系人：医疗机构联系方式：甘肃省卫生健康委员会

（贴照片）（贴照片）医师资格级别姓名性别手机号出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号健康状况医师资格类别临床□（外科£皮肤科£眼耳鼻咽喉科£）口腔□中医□中西医□医师资格证书编码医师执业证书编码负责实施的美容项目（勾选）美容外科□美容牙科□美容中医科□美容皮肤科□何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他需要说明的问题个人执业经历起止时间执业机构执业范围注册机关注：同时申请多人可将本页复制使用。个人工作经历栏如不够，请自行另附页。医疗机构承诺和意见承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。意见：（举例：同意/不同意***、***等**位医师进行医疗美容主诊医师专业备案）医疗机构（公章）：负责人（签字）：年月日行政部门审核意见承办人：年月日

附件5执业医疗机构出具的相关证明（样本）我单位xxx（医师资格证书编码：************,医师执业证书编码：************)，****年**月**日-****年**月**日，在******医院***科从事*****工作，具有年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历，于****年**月**日-****年**月**日，在*******医院进行（医疗美容专业培训/进修）并经*****考核合格（或者：于****年**月**日-****年**月**日，在******医院***科从事医疗美容临床工作****年）。特此证明。公章年月日附件6医师个人承诺书（样本）本人姓名XXX,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX,医师执业证书编号xxxxxxxx,