第三次全球心肌梗死新定义演示文稿

第三次全球心肌梗死新定义演示文稿本文档共31页；当前第1页；编辑于星期六\9点37分优选第三次全球心肌梗死新定义本文档共31页；当前第2页；编辑于星期六\9点37分诊断心肌梗死的三个指标症状：敏感性及特异性相对较差心电图：对决定是否再灌注治疗起决定作用，但诊断MI的敏感性最多75%心脏生物标志物（cardiacbiomarkers）本文档共31页；当前第3页；编辑于星期六\9点37分心肌损伤的生物标志物1954年谷草转氨酶(GOT)1970’s“心肌酶谱”AST(旧称GOT)乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶肌酸激酶(CK)肌酸激酶同工酶(CK-MB)和CKMBmass1990’s肌红蛋白1994年cTnT、cTnIFDA批准定性→定量→高敏可识别重量＜1克的心肌坏死灶（高敏，更早更敏感）CK-MB不再是诊断MI的金标准应用cTnT升高作为AMI的诊断标准，与CK相比，诊断率增加74%，与CK-MB相比增加41%。本文档共31页；当前第4页；编辑于星期六\9点37分建立心肌梗死全球统一定义的基础敏感性及特异性高的心脏生物标志物影像技术不断发展、成熟、更敏感区别不同心肌梗死的病因因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)

2007年联合颁布了全球心肌梗死的统一定义本文档共31页；当前第5页；编辑于星期六\9点37分历史演变2000年第一版“全球心肌梗死新定义”问世:强调在心肌缺

血情况下任何的心肌坏死均应定义为心梗；2007年心肌梗死再定义：进一步明确了心梗的基本概念，同时强调心梗可由不同临床情况所致；2012年在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义

本文档共31页；当前第6页；编辑于星期六\9点37分五大亮点增补心电图诊断内容强调心肌生物标志物升高要素细化心肌梗死分类诊断标准阐述不同病理状态下心肌梗死特点拓展影像学诊断内容本文档共31页；当前第7页；编辑于星期六\9点37分心肌坏死损伤标记物

——强调肌钙蛋白升高

CKMB和cTn可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn的高敏感性和特异性。心肌梗死是指心肌缺血导致心肌坏死。

除心肌梗死外，临床上还有多种情况可导致cTn升高。

本文档共31页；当前第8页；编辑于星期六\9点37分本文档共31页；当前第9页；编辑于星期六\9点37分目前通常认为检测试剂能称为高敏感的标准：在参考对照人群第99百分位值时，能够达到检测精密度CV≤10%。在没有通用标准的情况下美国学者Apple提出了一个方案，根据检测方法在第99百分位值的CV分为

指南可接受（CV≤10%）临床可接受（10%<CV≤20%）不可接受（CV＞20%）在理想状态下，各临床实验室应该选择足够样本量的参考对照人群，该人群应年轻、健康、无心脏疾病史，且无任何其他急慢性疾病和手术外伤史。对该参考人群，以实验室所用的hs-cTn检测试剂，建立第99百分位值，确定检测试剂的精密度是否达到了在第99百分位值时变异系数（CV）≤10%。

肌钙蛋白的高敏感性肌钙蛋白本文档共31页；当前第10页；编辑于星期六\9点37分cTn：接诊时及3-6h后复查，再发缺血，或时间不确定时cTn动态检测：区别急性或慢性cTn升高。如肾衰或HF可以显著持续的升高，但变化不急剧cTn升高（有或无动态变化）、无临床缺血证据，应寻找其他诊断，如心肌炎，主动脉夹层，肺栓塞，HF肌钙蛋白本文档共31页；当前第11页；编辑于星期六\9点37分第三版心肌梗死统一定义

心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需满足以下条件方可诊断。心肌标志物（首选肌钙蛋白）的增高（超过参考值上限的第99百分位）和降低，并至少伴以下一项临床指标：缺血性症状。新发和疑似新发有临床意义的ST-T变化或新发的完全性左束支传导阻滞。ECG病理性Q波形成影像学证据表明新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常冠脉造影和尸检证实冠脉内血栓形成。本文档共31页；当前第12页；编辑于星期六\9点37分1979年WHO标准

2000年ESC/ACC标准

症状标志物↑+1/3ECGST-T

介入

2/3：缺血症状

ECG演变心肌酶学1+1:

症状标志物↑+1/4ECGST-T

新Q

影像2007年新标准

AMI诊断标准对照1+1:

症状标志物↑+1/5ECGST-T

新Q

影像

冠脉血栓2012年新标准

本文档共31页；当前第13页；编辑于星期六\9点37分心源性死亡伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死标志物尚未升高。第三版心肌梗死统一定义本文档共31页；当前第14页；编辑于星期六\9点37分PCI相关心肌梗死定义：

基线正常者：肌钙蛋白（cTn）较99%正常上限值升高需达

5

倍。如果基线值已升高且稳定或已下降，术后cTn再升高20%，也具有诊断价值。同时具有以下一项：提示心肌缺血的症状。新发缺血性ST-T变化造影结果提示手术并发症影像学证据表明新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常。第三版心肌梗死统一定义本文档共31页；当前第15页；编辑于星期六\9点37分支架血栓形成相关的心梗：有心肌缺血表现及心肌坏死生化标志物超过参考上限值第99百分位，冠脉造影或尸检证实支架血栓，CABG

相关心肌梗死定义：基线正常者，cTn升高值超过参考上限值第99百分位的10倍；此外，还出现以下情况之一：

①新发病理性Q波或新发LBBB；

②造影证实新出现的桥血管或自身冠脉闭塞

③影像学证据证明新出现的心肌活力消失或新的局部室壁运动异常。第三版心肌梗死统一定义本文档共31页；当前第16页；编辑于星期六\9点37分陈旧性心肌梗死定义满足以下一个条件可诊断OMI：病理性Q波伴或不伴症状。影像学证据证实室壁变薄和收缩乏力致室壁运动丧失而无非缺血性病因。存在既往心肌梗死的病理学证据。本文档共31页；当前第17页；编辑于星期六\9点37分心肌梗死的临床分型1型自发性MI（原发冠脉事件）2型继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI本文档共31页；当前第18页；编辑于星期六\9点37分旧版定义可根据ECG可分为ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，该分类主要突出了临床治疗的指导意义，为溶栓和PCI治疗提供依据。而新版定义的临床分类更加突出了病因的诊断。两种分类标准虽不一样，但是两者交叉补充，能更好地指导临床的诊治工作。

心肌梗死的定义与分型本文档共31页；当前第19页；编辑于星期六\9点37分1型MI

(自发性MI)由原发性冠状动脉事件引起◆斑块破裂和/或糜烂◆裂隙或夹层→血栓形成→血流减慢或远段血小板栓塞→心肌坏死本文档共31页；当前第20页；编辑于星期六\9点37分2型MI

(继发于缺血性失衡导致的MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起◆冠状动脉痉挛◆冠状动脉栓塞◆贫血◆快速或缓慢心律失常◆高血压或低血压呼吸衰竭本文档共31页；当前第21页；编辑于星期六\9点37分3型MI(心梗导致心源性死亡)◆常伴心肌缺血症状◆疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB◆但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。此时仍应诊为（致命的）心肌梗死。如有冠脉造影（假使有可能）和/或尸检证实有新鲜血栓，AMI的诊断将更为明确本文档共31页；当前第22页；编辑于星期六\9点37分4a型：PCI相关的心肌梗死术后48h内：基线正常时，cTn≥5X（＜5X,称为心肌损伤）基线肌钙蛋白升高且稳定或下降时，cTn

↑＞20%心肌缺血症状（≥20min）；ECG新发缺血性变化或新发LBBB；冠脉造影证实冠状动脉血流减慢并发症：

边支血管闭塞、慢血流、无复流、栓塞；影像学新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。4型(PCI相关的MI)

本文档共31页；当前第23页；编辑于星期六\9点37分4b型：支架血栓有心肌缺血表现及心肌坏死标志物升高和/或下降，冠脉造影或尸检证实支架血栓，支架内血栓相关性MI临时分类法（根据学术委员会的建议推荐）早期0～30d晚期31d至1年极晚期1年以上4型MI(PCI相关的MI)

本文档共31页；当前第24页；编辑于星期六\9点37分5型MI

(CABG相关的MI)

术后48小时内：cTn≥10X，同时具有以下之一：◆新发病理性Q波或新发LBBB◆冠脉造影证实新发的桥血管或冠状动脉闭塞◆影像学证实新的心肌活性丧失

或新的局部室壁运动异常本文档共31页；当前第25页；编辑于星期六\9点37分心电图诊断MIMI患者就诊10min内迅速完成并解释ECG非诊断性ECG：间隔15-30min动态复查，或12导联ECG监护缺血复发和出院前查ECGECG:ST段偏移、T波倒置、Q波、心律失常、室内或房室传导阻滞ECG:确定发作时间、IRA、缺血范围、判断预后、决定治疗策略本文档共31页；当前第26页；编辑于星期六\9点37分心电图诊断AMI增加了男性ST-T变化的年龄分层诊断标准0.25mV本文档共31页；当前第27页；编辑于星期六\9点37分LCX急性闭塞容易被忽视（初始ECG非诊断性，V1-3导联ST段下移）：加做V7-9导联V7-9导联ST段抬高的切割点推荐为0.05mV,＞0.1mV特异性增加；男性＜40岁，ST上抬切割点＞0.1mV

下壁心肌梗死，怀疑右室心梗：V3R、V4R导联ST段上抬≥0.05mV(男性＜30岁，≥0.1mV)支持诊断急性胸部不适时，T波倒置变为假性正常化，提示缺血发作心电图诊断AMI本文档共31页；当前第28页；编辑于星期六\9点37分V2-V3导联任何≥0.02s的Q波或呈QS型

两个相邻导联(I、Ⅱ、aVL、aVF、V4-V6)中Q波≥0.03s,深度≥0.1mV或呈QS型

V1-V2导联R

波≥0.04s以及R/S≥1合并直立T波(无传导缺陷)心电图诊断OMI本文档共31页；当前第29页；编辑于星期六\9点37分心电图诊断MI中的其他情况V1导联可以呈QS型III导联Q波＜0.03s且＜1/4R波时，当额面电轴-30°～0°是正常。3.当额面电轴60°～90°时，aVL出现Q波是正常的4.I、aVL、aVF、V4-6导联，可有间隔q波，为小的、非病理性