口腔科门诊病历范文

口腔科门诊病历范文

现病史：患者右下后牙有洞已有三个月，但一直未进行治疗。一天前突然出现疼痛，疼痛时感觉牙齿松动，自觉影响咀嚼，今来诊求治。口腔检查：右下第二磨牙颊面可见龋洞，洞内有大量软腐，牙龈红肿，探针探入有明显不适感，冷热刺激痛明显，叩诊（+），X-ray示：牙齿根尖周围有明显的骨质吸收。诊断：慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、去腐净后达牙本质深层，Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。3、口腔清洁，局部热敷，口服抗生素、消炎药及止痛药。医嘱：近期避免咀嚼硬物，注意口腔清洁，按医嘱服药，定期复诊。如牙齿松动明显或出现严重疼痛，应及时就诊。患者口腔内出现远中合面窝沟深大的龋洞，内含大量软腐和食物残渣。探针探入时轻微疼痛，但未探及穿髓孔。冷诊时，对照牙敏感，叩诊为阳性，龈缘有少量软垢，呈红色。X-ray检查：X-ray检查显示远中龋坏透影近髓腔，余下未见异常。诊断：根据患者的病史和口腔检查结果，诊断为慢性牙髓炎。治疗：1、向患者详细说明病情、治疗计划和相关费用，并征得患者的同意，开始治疗。2、首先去除腐朽物，然后清洁髓腔并略微扩大穿髓孔。接着，使用慢失活剂覆盖，丁香油棉球和ZOE暂时封闭。医嘱患者一周后复诊继续治疗。近期可能会有轻微的不适感，如果出现明显的疼痛或不适感，请及时复诊。复诊：患者回诊时，牙齿没有不适感，可以继续治疗。检查：暂封物在位，叩诊和松动测试都为阴性，牙龈没有异常。处理：去除暂封物，清洁髓腔，根管口无异物。在隔湿干燥的情况下，使用进口糊剂和牙胶尖进行冷侧压充填根管。拍片显示充填恰到好处。隔湿干燥后，使用磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，进行调合。医嘱患者充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时内不要用右侧咬物。如果出现不适感，请随时复诊。总结：患者赵某因右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天，来到诊所就诊。经过口腔检查和X-ray检查，患者被诊断为慢性牙髓炎。治疗过程中，医生使用了去腐未净露髓、略扩大穿髓孔等方法，最终治疗效果良好。在治疗过程中，医生还给患者提供了详细的医嘱，以便患者更好地恢复健康。根管预备至35。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性根尖周炎的患者赵某，女，35岁，主诉右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。口腔检查发现远中合面窝沟有深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣，可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。根尖部可见一窦道。X-ray示远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。诊断为慢性根尖周炎（根尖周脓肿）。治疗方案为直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。医嘱患者一周后复诊继续治疗，因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊时，患牙无不适，继续治疗。处理时，去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。患者赵某，女，35岁，因右下后牙疼痛一周，肿胀两天来就诊。口腔检查发现远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。牙髓电活力测试结果显示右侧脸颊红肿，扪痛，全身乏力，测体温38℃，WBC11000/mm。3。X-ray示远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。诊断为急性化脓性根尖周炎。治疗计划包括向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口，15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。处方头孢呋辛脂0.125mg×8#、甲硝唑0.2mg×12#、布洛芬0.25mg/bid/po、缓释胶囊0.4mg/tid/po。医嘱一天后复诊继续治疗，若有不适随诊。复诊时，患牙无不适，髓腔开放，叩（+），松Ⅰ°。前庭沟肿胀已明显消退。进行电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根理。治疗后患者疼痛明显好转，无其他不适，继续治疗。文章格式已经修正，以下为改写后的文章：患者赵某，男，35岁，主诉牙龈经常出血2年。患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼，前来就诊。口腔检查显示全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4，PD≈1~3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊断为慢性龈缘炎。治疗方案为：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、进行口腔卫生指导，使用3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱患者半小时后再喝水，一周后复查治疗及患者维护效果。复诊时患牙无不适，继续治疗。处理方案为去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管。拍片示恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱患者充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。口腔检查显示，患者全口卫生状况差，有软垢、色素（+++）和牙石（++），其中下颌前牙舌侧的牙石覆盖了牙体的一半。BI普遍在2~4之间，PD约为3~4mm。多颗牙龈缘及龈乳头呈深红色，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊也未发现异常。经曲断示检查，牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。诊断为慢性牙周炎，治疗方案为向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。接下来进行OHI，使用3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱患者半小时后再喝水，一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。患者赵某，女，35岁，主诉右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既往史显示，2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。个人史方面，患者刷牙2次/天，每次2min，横竖刷，吸烟20年，20支/天，不饮酒。口腔检查显示，全口卫生状况差，有软垢、色素（+++）和牙石（++），其中下颌前牙舌侧的牙石覆盖了牙体的一半。BI普遍在2~4之间，PD约为3~4mm。多颗牙龈缘及龈乳头呈深红色，肿胀，点彩消失。检查显示，近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。诊断为牙周—牙髓联合病变伴Ⅱ°根分叉病变，治疗方案为向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。接下来进行开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。医嘱患者一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊显示，患牙无不适，继续治疗。暂封物已经移除，牙龈没有异常。处理方法如下：1、清洁髓腔，根管口无异物，使用进口糊剂和牙胶尖冷侧压充填根管。拍片结果显示填充恰当。使用磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填并调合。2、在碧蓝局麻下进行牙周刮治术，使用3%双氧水冲洗后上浓台式液。医嘱患者在充填体完全固化后2小时再喝水，24小时内不要用右侧咬物。因为患牙有牙周病变，需要一个月后复查牙周情况。如果仍有深袋，需要进行翻瓣术或牙半切术。患者需要进行随诊。智齿冠周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙肿痛一周，开口困难两天。现病史：患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。全身情况：患者神情较疲惫，但查体配合，对答如流。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。口腔检查：右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口型“”，双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结，质软，无触压痛。近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩（-），松（-）。牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），松（-），牙龈略红。余未见异常。曲断示：近中前倾阻生，之间牙槽骨已吸收。诊断为近中阻生伴冠周炎。治疗方法如下：1、向患者说明病情、治疗计划和相关费用，患者知情同意并要求治疗。2、清除盲袋内的内容物，使用3%双氧水和生理盐水交替冲洗盲袋。使用碘甘油和特号线条。医嘱患者半小时后再漱口。如果情况明显好转，可以观察，择期拔除。如果症状仍然严重，需要明天复诊并继续冲洗。如果症状加重，则需要输液抗炎治疗和盲袋切开。牙列缺失患者赵某，女，35岁。主诉：上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。现病史：患者原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来诊要求重新镶牙。既往史：上述旧义齿已使用５－６年，自述使用良好。否认全身重大身体疾病。口腔检查显示，颌面基本对称，面下1/3较短。颌弓呈卵圆形，上颌弓略大于下颌弓，颌间距离适中，拔牙窝愈合良好。上下牙槽嵴高宽一般，无明显骨尖骨突等。唇颊舌系带正常，舌运动自如，黏膜中等厚度，唾液量中等且稍稠，旧义齿固位不良。根据检查结果，诊断为上下牙列缺失。治疗方案包括告知患者修复计划及费用，上下总义齿修复。在二次印模法采印后，取正中合关系，确定合平面和中线，下次试排牙。在复诊1中，患者主诉复诊，检查结果与之前相同。试上下总义齿，调整使面下1/3高度及丰满度恢复合适，中线居中，义齿形态位置及合关系正常，患者满意。下次戴牙。在复诊2中，患者主诉复诊戴牙，全口总义齿初戴，修整过长基托边缘，缓冲系带，固位力尚可，选磨调合抛光后戴入，嘱须知。在成本分析方面，B比率分析法和比较分析法无法测算各因素的影响程度。约当产量比例法可用于分配原材料费用和加工费用。直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。成本报表是对外报告的会计报表。成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。成本会计的对象是成本核算。成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。最基本的成本计算方法是分步法。当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本中。定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。废品损失账户月末没有余额。F废品损失是指生产过程中不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。在ＸF分步法中，各步骤之间需要进行成本结转。G对于产品数量变化不大的产品，可以不计算月末在产品成本。而工资费用是一个成本项目，需要计算在总成本中。在基本生产车间中，制造费用最终应该分配计入产品成本中。J计算计时工资费用时，应以考勤记录中的工作时间为依据。简化分批法是一种不分批计算在产品成本中的方法。加班加点工资既可以直接计入费用，也可以间接计入费用。根据生产工艺的不同，工业企业的生产可以分为大量生产、成批生产和单件生产三种。可修复废品是指经过修理可以使用的废品。K品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。企业的制造费用应该通过“制造费用”科目核算。而职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门的工资，则应该通过“应付工资”科目核算。S生产车间耗用的材料不应全部计入“直接材料”成本项目中。适当的成本计算方法是成本核算的基础工作。W完工产品费用等于月初在