病理生理学水、钠代谢障碍

病理生理学水、钠代谢障碍目的与要求(临床、麻醉本科）掌握:常见水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水、水中毒、水肿、低钾血症、高钾血症）的概念、发病机制和对机体的影响。熟悉:常见水、电解质（水、钠、钾）的正常代谢及其调节；水、电解质代谢紊乱（低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水、水中毒、水肿、低钾血症、高钾血症）的病因。低钾血症与低镁血症的关系。了解:各类水、电解质代谢紊乱防治的病理生理学基础。2020/11/32目的与要求(影像本科）掌握:常见水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水、水中毒、水肿、低钾血症、高钾血症）的概念、发病机制和对机体的影响。熟悉:常见水、电解质（水、钠、钾）的正常代谢及其调节;水、电解质代谢紊乱（低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水、水中毒、水肿、低钾血症、高钾血症）的病因。了解：低钾血症与低镁血症的关系。2020/11/33水、电解质代谢紊乱概述水、钠代谢障碍钾代谢障碍镁代谢障碍（自学）钙磷代谢障碍（自学）2020/11/34体液水+溶质。约占体重60%。ICF40%组织间液15%血液5%ECF概述体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异第三间隙液：体腔中2020/11/352020/11/36体液中的电解质Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有机酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-ECFICF阳离子阴离子2020/11/37体液的渗透压细胞外液的渗透压主要来源于：

Na+、Cl－、HCO3－细胞内液的渗透压主要来源于：

K＋、HPO42－、蛋白晶体渗透压胶体渗透压2020/11/38细胞膜两侧的渗透压相等。以mEq/L计算，ECF和ICF的阳离子=阴离子血浆渗透压=2（[Na+]+[K+])+血糖/18+BUN/2.8血浆渗透压在280～310mmol/L，为等渗＜280mmol/L，为低渗＞310mmol/L，为高渗2020/11/39体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液(60%体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血液(5%)机体内环境体液量体液质酸碱度水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱2020/11/310钠水出入平衡

水平衡：入量(ml)量(ml)出概述(1)食物水700-900饮水1000-1300内生水300合计2000-2500皮肤蒸发500呼吸蒸发350粪便水150尿量1000-15002000-25002020/11/311日需要量1500ml-2000ml分析钠水紊乱病因，从出入途径入手钠平衡：体钠分布60mmol/L骨（40%）ECF（50%）140mmol/L(血钠）ICF（10%）10mmol/L体钠食盐肾多吃多排少吃少排不吃不排概述(1)水平衡：2020/11/312体液平衡的调节激素释放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽概述(2)垂体血浆渗透压↑血容量↓远曲小管集合管重吸收水

水平衡肾上腺皮质

血容量↓

血钠↓/血钾↑远曲小管重吸钠,排钾电解质平衡心房肌血容量↑心房扩张血钠增高集合管近曲小管利钠利尿抗RAA抗ADH2020/11/3132020/11/314ADH作用机制小管液血液ADHADHRACH2OATPcAMPAQP蛋白激酶磷酸蛋白2020/11/3152.水的重吸收水通道水通道2020/11/316小片段肽2020/11/317概述水钠代谢障碍钾代谢障碍镁代谢障碍钙磷代谢障碍2020/11/318水.钠代谢障碍的分类根据血钠浓度和体液容量分（一）低钠血症低容量性低钠血症、高容量性低钠血症、等容量性低钠血症（二）高钠血症低容量性高钠血症、高容量性高钠血症、等容量性高钠血症（三）正常血钠性水紊乱：水肿、等渗性脱水2020/11/319水钠紊乱的类型脱水

↓正常等渗性脱水(ECF↓性等钠血症)↓低渗性脱水(ECF↓性低钠血症)↑高渗性脱水(ECF↓性高钠血症)↑水过多↓水中毒(ECF↑性低钠血症)正常水肿(ECF↑性等钠血症)ECF量水的紊乱血浆渗透压水钠紊乱类型↑盐中毒(ECF↑性高钠血症)2020/11/320Hyponatremia(1)

(血清钠<130mmol/L)低容量性低钠血症（hypovolemichyponatremia）:

特征:①失钠?失水②血钠浓度?③血浆渗透压?

><130mmol/L<280mmol/L

dehydration（脱水）hypotonicdehydration（低渗性脱水）2020/11/321(1)原因Hyponatremia(1)

低容量性性低钠血症体液排出＋单纯补水注意：一般失液不会直接引起低渗性脱水?●经消化道●经皮肤,体腔●经肾醛固酮分泌?肾小管性酸中毒使Na+丧失?利尿剂?肾实质性疾病使Na+丧失?↓↑↑↑失钠2020/11/3222020/11/323

细胞外液渗透压细胞外液进入细胞内细胞外液为主血浆基本病理生理变化*组织液细胞内液2020/11/324(2)对机体的影响Hyponatremia(1)

伴ECF↓性低钠血症失液+补水失钠>失水(ECF低渗)ADH↓水吸收↓尿不少醛固酮↑钠吸收↑ECFICF↑水ECF量↓渗透压↑代偿2020/11/325Hyponatremia(1)

伴ECF↓性低钠血症血容量ECF量↓渗透压↓尿少尿无钠循环衰竭脱水体征失代偿(2)对机体的影响2020/11/326皮肤弹性减弱——松手后皱褶平复缓慢2020/11/327对机体的影响细胞外液减少，易发生休克早期尿量不减少;晚期尿量减少脱水体征经肾失钠,尿钠增多;肾外因素,尿钠减少2020/11/328Hyponatremia(1)

伴ECF↓性低钠血症失液+补水失钠>失水(ECF低渗)ADH↓水吸收↓醛固酮↑钠吸收↑ECFICF↑水ECF量↓渗透压↑血容量

尿少尿无钠循环衰竭脱水尿不少(3)治疗2020/11/329病例分析男性,29岁.一天前因煤气爆炸,烧伤头面部，前胸及上肢。当地医院给予补充大量5%Glucose液。次日转入某院烧伤科。入院检查：T38度，P100/min，R24/min,Bp11.97/9.37Kpa（90/70mmHg），头、面、前胸及双上肢多处烧焦,Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积达40%,神志清醒,呻吟不止,心肺(-)。腹部软，肝脾未扪及。双下肢无异常。入院化验检查：血清钠浓度110mmol/L，血浆渗透压250mmol/L.问题：患者发生了何种水、电解质代谢紊乱?请解释患者临床表现的病理生理基础。2020/11/330高容量性低钠血症

——急性水中毒HypervolemichyponatremiaWaterintoxication特征:

ECF与ICF量↑；低渗(1)原因1）肾功能衰竭+进水过多Hyponatremia(2)2）摄水过多2020/11/331

急性水中毒(2)影响摄水>排水ECF↑血液稀释醛固酮尿钠↑ECF低渗ICF↑细胞肿胀Hyponatremia(2)CNS症状：脑水肿、颅内高压实验室检查：血液稀释2020/11/3322020/11/333病例分析患者女性，因外伤急救误输异性血200ml后，出现黄疸和无尿。体格检查：体温37℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压80/50mmHg。神志模糊、表情淡漠。皮肤黏膜干燥、黄染，静脉塌陷。实验室检查：血清尿素氮15.0mmol／L，非蛋白氮(NPN)57.12mmol／L，血K+6.7mmol/L。入院后急速输入5％-10％葡萄糖溶液1500ml，生理盐水500ml后，当晚做血液透析，透析中血压上升并稳定在110～140／70mmHg，透析后复查尿素氮为9.46mmol/L，NPN44.3mmol/L，血K+5.7mmol／L，后又经过：①控制入液量，每日800ml；②防止高血钾：③抗感染等处理。患者5天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、不能平卧，嗜睡，呕吐、头痛、精神错乱等症状。查体发现心率120次／分，两肺布满湿啰音。血Na+120mmol／L，血浆渗透压230mmol/L，红细胞比容32％。思考题：患者发生了何种水、电解质代谢紊乱?解释患者临床表现的病理生理基础。2020/11/334(二)等容量性低钠血症isovolemichyponatremia

(2)发病机制:ADH增多→水重吸收增加,ECF增多→ALD↓→钠重吸收减少ANPGFR增加，钠重吸收减少(3)对机体的影响:重者脑水肿有低钠血症，ECF容量基本正常,ADH增高(1)原因:ADH分泌异常增多症(SIADH)。1)恶性肿瘤2）CNS疾病3）肺部疾病2020/11/335Hypernatremia(1)

(血清钠>150mmol/L)低容量性高钠血症hypovolemichypernatremia

特征:①失钠?失水

②血钠浓度?

③血浆渗透压?<>150mmol/L>310mmol/Lhypertonicdehydration:（高渗性脱水）2020/11/336(1)原因Hypernatremia(1)

伴ECF↓性高钠血症失水为主入水↓出水↑入水↓出水↑经消化道：经皮肤、肺：经肾

ADH分泌?对ADH反应性?渗透性利尿↓：中枢性尿崩症↓：肾性尿崩症2020/11/3372020/11/338

细胞外渗透压细胞内液进入细胞外细胞内液为主基本病理生理变化*血浆组织液细胞内液2020/11/339(2)对机体的影响Hypernatremia(1)

伴ECF↓性高钠血症失钠<失水ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少口渴感饮水↑ECF水ICF↓ECF量回升渗透压回降早期尿钠2020/11/340失钠<失水ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少口渴感饮水↑ECFICF↓水ECF量回升渗透压回降血容量减少相对较轻脑细胞脱水(2)对机体的影响重者血容量减少ALD分泌增多重吸收钠增多,尿钠晚期2020/11/3412020/11/342对机体的影响口渴细胞外液量减少细胞内液向细胞外液转移细胞脱水血液浓缩CNS功能障碍小儿可出现脱水热2020/11/343(3)治疗原则Hypernatremia(1)

伴ECF↓性高钠血症失钠<失水ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少口渴感饮水↑ECFICF↓水ECF量回升渗透压回降补水适当补钠2020/11/344(二)高容量性高钠血症血容量及血钠均增高1、原因和机制（1）医源性盐摄入过多（2）原发性钠潴留：ALD增多症2、对机体的影响细胞脱水、CNS功能障碍2020/11/345

(三)等容量性高钠血症特点:血钠升高，血容量无明显改变1、原因和机制下丘脑病变,Posm感受器的阈值升高(渗透压调定点上移),高水平调节2、对机体的影响重者脑细胞脱水2020/11/346血钠正常的钠水代谢紊乱（1）ECF↓者特征:

钠、水等渗丢失；血钠及血浆渗透压正常isotonicdehydration（等渗性脱水）:(1)原因大量肠液丢失：大量胸腹水，大面积烧伤等2020/11/347血钠正常的钠水代谢紊乱（1）ECF↓者(2)影响ECF丢失血容量↓ADH↑醛固酮↑钠水重吸收↑(3)转归等渗性脱水高渗性脱水未及时处理低渗性脱水补水过多2020/11/348病例分析2

患者，女性，38岁，因减肥连续服用泻药一周，现感虚弱乏力，偶有直立性眩晕而入院体格检查:体温36.7℃，血压从入院时的110／60mmHg很快降至80／50mmHg，心率100次／分，皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量120ml／24h。实验室检查：血Na+140mm01／L，血浆渗透压295mmol/L。尿比重1．038，尿钠6mmol/L。思考题：患者发生了何种水、电解质代谢紊乱?解释患者临床表现的病理生理基础。2020/11/349脱水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水2020/11/350脱水间的相互关系等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻2