急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断演示

（优选）急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断本文档共37页；当前第1页；编辑于星期六\5点14分内容AVRI的心电图表现

AVRI常规12导联心电图诊断价值

ARVI右胸导联心电图的诊断价值ARVI心电图鉴别诊断ARVI并发心律失常本文档共37页；当前第2页；编辑于星期六\5点14分急性右室梗死

（AcuteRightVentricularInfarction,ARVI）约占心梗总检出率的13~34%按下壁的血供：右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。本文档共37页；当前第3页；编辑于星期六\5点14分急性右室梗死

多合并左室下壁梗死，其中大部分由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见。孤立的右室梗死少见，右心室壁比左心室壁薄，电位低，ARVI病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。故常规心电图在发生梗死时难以显示。近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。本文档共37页；当前第4页；编辑于星期六\5点14分一、急性右室心肌梗死的心电图表现本文档共37页；当前第5页；编辑于星期六\5点14分（一）AVRI常规12导联心电图诊断价值

本文档共37页；当前第6页；编辑于星期六\5点14分1、STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义

1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死特异性为88%，预测准确率为91%诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标准几乎一致本文档共37页；当前第7页；编辑于星期六\5点14分STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有定位意义右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞本文档共37页；当前第8页；编辑于星期六\5点14分2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值

单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%本文档共37页；当前第9页；编辑于星期六\5点14分3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意义

STV3压低/STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉闭塞

STV3压低/STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭塞本文档共37页；当前第10页；编辑于星期六\5点14分4、STaVL压低的意义Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%）aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞

本文档共37页；当前第11页；编辑于星期六\5点14分本文档共37页；当前第12页；编辑于星期六\5点14分本文档共37页；当前第13页；编辑于星期六\5点14分（二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值

本文档共37页；当前第14页；编辑于星期六\5点14分1、右胸导联ST段抬高的意义

早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（V3R~V5R）

ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联

本文档共37页；当前第15页；编辑于星期六\5点14分本文档共37页；当前第16页；编辑于星期六\5点14分Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V3R~V7R）的ST段抬高的意义：V5R~V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在；V3R~V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞本文档共37页；当前第17页；编辑于星期六\5点14分V4R导联的ST段及T波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T波直立RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置本文档共37页；当前第18页；编辑于星期六\5点14分本文档共37页；当前第19页；编辑于星期六\5点14分2、右胸导联出现Q波的意义右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标。正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、qrs型）。Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊断右室梗死。本文档共37页；当前第20页；编辑于星期六\5点14分2、右胸导联出现Q波的意义少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应考虑右室梗死，全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死。V3R和V4R导联呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏感性本文档共37页；当前第21页；编辑于星期六\5点14分本文档共37页；当前第22页；编辑于星期六\5点14分本文档共37页；当前第23页；编辑于星期六\5点14分目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最经典而敏感的诊断指标值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊本文档共37页；当前第24页；编辑于星期六\5点14分二、ARVI心电图鉴别诊断本文档共37页；当前第25页；编辑于星期六\5点14分ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁心肌梗死Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联ST段抬高

本文档共37页；当前第26页；编辑于星期六\5点14分RCA优势右室梗死的心电图鉴别

ST段抬高最常见于V1，罕见于V6

，抬高幅度从右至左逐渐降低，通常这些导联不出现Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左进行性增高，且有Q波和T波演变右室游离壁和左室下壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和下壁导联ST段抬高亦受到影响，相互受到抑制，胸前导联ST段抬高很少超过1.0mV，下壁导联ST段抬高幅度小，很少超过0.5mV。I、aVL，特别是aVL导联，常出现对应性ST段压低

本文档共37页；当前第27页；编辑于星期六\5点14分本文档共37页；当前第28页；编辑于星期六\5点14分本文档共37页；当前第29页；编辑于星期六\5点14分间断胸痛2年，再发2小时CAG:LAD中段狭窄99%本文档共37页；当前第30页；编辑于星期六\5点14分胸闷痛1个月LAD：90%，LCX：50%，RCA20%本文档共37页；当前第31页；编辑于星期六\5点14分突发胸痛5小时RCA中段远端完全闭塞本文档共37页；当前第32页；编辑于星期六\5点14分反复胸闷1个月，再发2天LAD、RCA多处狭窄本文档共37页；当前第33页；编辑于星期六\5点14分由于右室梗死常缺乏特异性QRS波表现，且ST段抬高持续短暂，若无既往病史和心电图对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗死的诊断

本文档共37页；当前第34页；编辑于星期六\5点14分三、ARVI并发心律失常本文档共37页；当前第35页；编辑于星期六\5点14分1、房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下壁及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀疑发生ARVI的可能。2、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的发生率达45%~58%，是单纯下壁心肌梗死的3倍。3、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在下壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死时，V1、V2导联ST段常呈不一致改变，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低本文档共37页；当前第36页；编辑于星期六\5点14分总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供血，所以ARVI很少单独发