常见急危重症的快速识别要点与处理技巧

（优选）常见急危重症的快速识别要点与处理技巧1本文档共63页；当前第1页；编辑于星期六\4点32分概念急症：突然发作来势凶猛的病症。急危重症：是指患者所患疾病紧急、危重，如不及时恰当处理，可导致患者发生重度身体损害或器官功能障碍，甚至死亡。如外伤、中毒、感染、心脑血管疾病、严重电解质紊乱及酸碱失衡、外科疾患、休克、MODS或MOF等。2本文档共63页；当前第2页；编辑于星期六\4点32分一、急危重症的快速识别

3本文档共63页；当前第3页；编辑于星期六\4点32分(一）症状识别1、呼吸困难：主观感觉空气不足、呼吸费力，客观用力呼吸。肺源性呼吸困难吸气性：支气管以上，高调哮鸣音、三凹征，喉炎、喉痉挛、气管异物、会厌炎呼气性：肺弹性弱及小支气管痉挛狭窄所致，如COPD；哮喘4本文档共63页；当前第4页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别混合性呼吸困难：吸呼均困难，因面积减少及气体交换障碍及运动受限所致。重症肺炎、肺不张、气胸、大量胸腔积液、胸膜炎。心源性呼吸困难：混合性R困难。夜间阵发性呼吸困难ＡＲＤＳ5本文档共63页；当前第5页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别中毒性呼吸困难：尿毒症、DKA---酸中毒—深大R

急性感染—血液温度↑、代谢产物↑

--R加快吗啡中毒—抑制R中枢—R慢6本文档共63页；当前第6页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别血源性呼吸困难：RBC变形或携氧↓。如贫血、CO中毒

N-精神性R困难：颅脑疾患、癔病。最危险的呼吸困难：窒息、张力性气胸。据症状判断发作性呼吸困难伴哮鸣音---哮喘、喘支。7本文档共63页；当前第7页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别突发吸气性伴哮鸣、窒息感---喉炎、气管异物。呼吸困难伴发热---肺炎、脓胸、中枢NS。呼吸困难伴一侧胸痛----大叶性肺炎、AMI、自发性气胸呼吸困难伴精神因素---排外心肺疾患，常为癔病。8本文档共63页；当前第8页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别2、头痛颅内病变：

----感染性疾病：伴发热、脑膜刺激征（颈强直），深在性全头痛，双手抱头。脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

----占位性病变：呈进行性加重，有颅内压增高（头痛、呕吐、视乳头水肿）。9本文档共63页；当前第9页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别----颅内血管病：脑血栓形成、脑栓塞头痛呈胀痛、跳痛、钝痛，伴偏瘫或NS表现。肺性脑病为全头痛。高血压脑病剧烈头痛伴血压升高。----颅内外伤及其他；颅脑外伤综合征，偏头痛（发作性一侧头痛，发作前可视觉、语言障碍。）10本文档共63页；当前第10页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别颅外病变颅骨病变如颈椎病神经痛如三叉神经痛颞动脉炎紧张性头痛（肌收缩性、神经性、精神性）最多眼、耳、鼻、口性头痛11本文档共63页；当前第11页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别全身性疾病如感冒、高血压头痛、中毒、中暑、低血糖等神经官能症颅内压增高、脑膜刺激征、病理反射出现是颅内病变的重要指证。12本文档共63页；当前第12页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别３、胸痛：胸壁疾病：痛局限、固定。胸膜及肺脏疾病：脓胸（误心梗一例）、胸膜炎、自发性气胸。肺脏无感觉纤维，肺梗死、肺炎胸痛与咳嗽及深呼吸有关。13本文档共63页；当前第13页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别心血管疾病：如心绞痛、心肌梗死：由于CA供血不足血流减少，心肌缺血，代谢产物增加刺激心肌内感受器—疼痛。心包炎：心肌炎：心肌需氧增加，心肌缺氧所致，持续性钝痛。14本文档共63页；当前第14页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别夹层动脉瘤纵膈疾病突然出现剧烈胸痛伴呼吸困难常为自发性气胸或肺梗死；伴严重高血压注意夹层动脉瘤。心前区痛向左肩、背、手尺侧反射为ACS。15本文档共63页；当前第15页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别４、急性腹痛：由腹腔脏器或腹外病变引起，可为器质性或功能性。急性腹痛部位与病变可不一致。阑尾炎可上腹部痛，ＡＭＩ、大叶性肺炎可上腹部痛。性质和节律：－－消化性溃疡常呈周期性、节律性上腹痛。16本文档共63页；当前第16页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别－－绞痛多是空腔脏器阻塞或扭转所致。－－持续性腹痛多为炎症所致。－－寄生虫引起者多钻顶样痛。放射部位：－－右上腹痛向右肩放射，多见胆道疾病。17本文档共63页；当前第17页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别－－突发腰痛并向会阴放射考虑结石。－－胰腺炎向左肩放射。诱因：－－暴饮暴食可诱发急性胃扩张、胃炎、急性胰腺炎、肠梗阻、胆结石等。－－油腻食物可诱发胆绞痛。18本文档共63页；当前第18页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别急性腹痛伴休克多为实质性脏器破裂，伴中毒性休克、发热则为穿孔、急性化脓性胆管炎。肠系膜血管栓塞腹痛多在动脉硬化的基础上。腹痛伴呼吸急促提示ＳＡＰ、严重腹腔感染、肠坏死。19本文档共63页；当前第19页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别5、晕厥：由于一过性广泛脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。⑴、心源性晕厥：心排量降低－－脑灌注压↓－－脑血流量↓（直立时３０，坐位25ｍｌ／１００ｇ·ｍｉｎ以下）

CPP=MAP—ICP正常为50-70ICP为0—1520本文档共63页；当前第20页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别心源性晕厥见于心动过缓、病窦、主动脉狭窄、肥厚梗阻性心肌病、特发性QT间期延迟综合征、预激综合征、左心房粘液瘤。⑵、脑原性晕厥：少见⑶、血管舒缩障碍：颈动脉窦综合症、排尿性晕厥、体位性低血压。21本文档共63页；当前第21页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别⑷、其他：血液成分及脑本身器质性疾病或功能紊乱所致。重度贫血、低血糖综合征（血糖低影响大脑能量）。22本文档共63页；当前第22页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别致命性晕厥--宫外孕--肺栓塞--主动脉夹层--心肌梗死、严重心律失常23本文档共63页；当前第23页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别6抽搐：是一种不随意运动，是神经-肌肉疾病的病理现象。抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病情危重。例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。24本文档共63页；当前第24页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、25本文档共63页；当前第25页；编辑于星期六\4点32分（一）症状识别伴发热多见于小儿急性感染。伴血压增高见于高血压、子痫。伴脑膜刺激征见于脑膜炎、SAH。伴瞳孔扩大与舌咬伤见于癫痫大发作。伴意识丧失见于癫痫、颅脑损伤。26本文档共63页；当前第26页；编辑于星期六\4点32分

通过对生命“８＋１”征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症

（T、P、R、BP，C、A、S、U、SaO2

）（二）急危重症的快速识别

—生命“８＋１”征

通过对生命“８＋１”征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症

（T、P、R、BP，C、A、S、U、SaO2

）27本文档共63页；当前第27页；编辑于星期六\4点32分

血压BPbloodpressure（二）生命８＋１征123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse28本文档共63页；当前第28页；编辑于星期六\4点32分

皮肤粘膜skin&membrane（二）生命８＋１征52867

神志Cconsciousness

尿量urine

瞳孔Aappleofone'seye９

血氧饱和度ＳＰＯ２

29本文档共63页；当前第29页；编辑于星期六\4点32分

1、体温（T）：正常值为腋温36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。生命8+1征30本文档共63页；当前第30页；编辑于星期六\4点32分2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。生命“８＋１”征31本文档共63页；当前第31页；编辑于星期六\4点32分4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。生命“８＋１”征32本文档共63页；当前第32页；编辑于星期六\4点32分

5、神志：常根据声、触、压区分。嗜睡：昏睡：沉睡，不易唤醒。意识模糊：意识内容缩小、定向差，无意识自发动作增加；

浅昏迷：刺激无睁眼反应、无语言、强刺激有痛苦表情。大小便失禁。

生命“８＋１”征33本文档共63页；当前第33页；编辑于星期六\4点32分生命“８＋１”征

中度昏迷：无睁眼、语言、自发运动（无应答反应），强刺激无反应、角膜反射弱、眼球无运动、对光反应迟钝、病理征（+）。深昏迷：意识完全丧失。谵妄：兴奋性增高为主。感觉错乱、躁动、语乱无伦次。

34本文档共63页；当前第34页；编辑于星期六\4点32分6、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成，眼病及基底尖综合征例。生命“８＋１”征35本文档共63页；当前第35页；编辑于星期六\4点32分生命“８＋１”征7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。36本文档共63页；当前第36页；编辑于星期六\4点32分8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克。皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；贫血者不易。皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致。皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。生命“８＋１”征37本文档共63页；当前第37页；编辑于星期六\4点32分9、血氧饱和度（SaO2）：

极低氧饱和度（<70%）－濒死血氧分压血氧饱和度

接近

6090%<5080%<4070%二氧化碳分压降低是危重症的独立指标。生命“８＋１”征38本文档共63页；当前第38页；编辑于星期六\4点32分二、急危重症的处理技巧39本文档共63页；当前第39页；编辑于星期六\4点32分急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗40本文档共63页；当前第40页；编辑于星期六\4点32分

疾病表现的多样性

或临床表现不典型

任何一种疾病都存在许多不典型表现教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。

41本文档共63页；当前第41页；编辑于星期六\4点32分

最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！42本文档共63页；当前第42页；编辑于星期六\4点32分

最基本的五项急救首要措施（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）43本文档共63页；当前第43页；编辑于星期六\4点32分广义的ABCD“万用”急救流程：

适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命8+1征44本文档共63页；当前第44页；编辑于星期六\4点32分狭义的ABCD急救流程：

仅适用于心肺复苏—C-A-B-DA判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）45本文档共63页；当前第45页；编辑于星期六\4点32分

休克

休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。

46本文档共63页；当前第46页；编辑于星期六\4点32分休克的分类失血性休克心源性休克过敏性休克感染性休克神经源性休克创伤性休克47本文档共63页；当前第47页；编辑于星期六\4点32分

喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克休克的病因诊断线索48本文档共63页；当前第48页；编辑于星期六\4点32分过敏性休克肾上腺素：两种心律；停跳心律——1mgIV

灌注心律——0.1mgIV一线：肾上腺素、吸氧、输液二线：激素、其他49本文档共63页；当前第49页；编辑于星期六\4点32分抢救方案1.肾上腺素：0.3-0.5mg肌注或皮下

0.1mg稀释10倍，缓慢静注

1mg+250ml1-4μg/min2.输液：NS1-2L或林格液、醋酸林格液快速3.激素：预防复发4.其他50本文档共63页；当前第50页；编辑于星期六\4点32分注意事项服β受体拮抗剂者，肾上腺素无效；用血管加压素如特力加压素应观察至少6小时。心脏骤停者：肾上腺素1mg静注，１次／３分。51本文档共63页；当前第51页；编辑于星期六\4点32分病例1：我科6月27日会诊患者，李教授男，61岁，当时面色紫绀、端坐体位、血气分析示：SaＯ２51mmHg,PO231mmHg,PCO284mmHg

诊断copD急性发作Ⅱ呼衰。危重。治疗：开放气道（气管插管），有创呼吸机辅助呼吸，化痰、抗感染、综合治疗。当日明显好转，昨日试停机6小时，今氧分压88，CO2分压57停机到现在。顺利的话明日拔管。52本文档共63页；当前第52页；编辑于星期六\4点32分53本文档共63页；当前第53页；编辑于星期六\4点32分54本文档共63页；当前第54页；编辑于星期六\4点32分病例2：患者，男，47岁，2008年车祸后无皮外伤，心包积血填塞死亡。告医生其爱人多出骨折让先抢救。病例3：患者，男，16岁，2012年刀刺伤后心包积血填塞，急诊室就地开胸抢救成功。病例4：患者，男，45岁，2011年因剧烈胸痛、坐立不安、撕裂性，胰淀粉酶高，主动脉夹层，术后康复。55本文档共63页；当前第55页；编辑于星期六\4点32分病例5：患者,王某某，男，93岁。2012年初因慢阻肺、呼吸衰竭转运医院途中呼吸停止，立即畅通气道、吸痰辅助呼吸等治疗后先住我科抢救，稳定后在特需治疗，并辅以中药治疗。病人康复出院。中西医结合的范例。56本文档共63页；当前第56页；编辑于星期六\4点32分病例6：患者，女，26岁，面色苍白，血压90∕60,，快，心率103次∕分，下腹痛轻，否认性交史。立即输液、吸氧等，妇科会诊，超声稍晚做，做的过程病人昏迷，血压60∕43，心率118次∕分。手术后康复。心率比血压更早反应休克5