患者的持续肾脏替代治疗演示文稿

患者的持续肾脏替代治疗演示文稿本文档共150页；当前第1页；编辑于星期六\5点39分（优选）患者的持续肾脏替代治疗本文档共150页；当前第2页；编辑于星期六\5点39分病例摘要2007年7月25日入院发现恶心,呕吐1周,伴心前区疼痛及少尿3天1周前出现恶心,呕吐,予对症治疗3天前出现心前区疼痛,憋闷,尿量减少静脉泵入NG100g/min,控制BP134/56mmHg血Cr861mol/L,UO<500ml/d(速尿400mg/d)血液透析,透析过程中出现心绞痛,持续不缓解本文档共150页；当前第3页；编辑于星期六\5点39分病例摘要:体格检查GCS E4V5M6BT 36.2CHR 70bpmRR 20bpmBP 103/45mmHgSpO2 98–100%(鼻导管吸氧5lpm)本文档共150页；当前第4页；编辑于星期六\5点39分病例摘要:实验室检查CBC:WCC14.79,Hb102,plt215Chemistry(Aug2):Na 140 mmol/LCl 97 mmol/LK 4.2 mmol/LCr 745 mol/LBUN 31.14 mmol/LCK-MB 6.8 u/LcTnI 11.56 g/LGLU 21.5 mmol/L本文档共150页；当前第5页；编辑于星期六\5点39分病例摘要:尿量心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv本文档共150页；当前第6页；编辑于星期六\5点39分病例摘要:临床决策下一步的治疗措施:输液治疗?升压药物?利尿药物?间断肾脏替代(IHD)?持续肾脏替代(CRRT)?本文档共150页；当前第7页；编辑于星期六\5点39分病例摘要:MAP与组织灌注心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv本文档共150页；当前第8页；编辑于星期六\5点39分病例摘要:MAP与组织灌注心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv本文档共150页；当前第9页；编辑于星期六\5点39分内 容急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用本文档共150页；当前第10页；编辑于星期六\5点39分内 容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1本文档共150页；当前第11页；编辑于星期六\5点39分ICU中的急性肾功能衰竭*:BESTKidney患病率1738/29269 (5.7%,95%CI5.5–6.0%)诱发因素感染性休克 (47.5%,95%CI45.2–49.5%)住院病死率60.3% (95%CI58.0–62.6%)*少尿(<200ml/12hr)或(或)明显的氮质血症(BUN>84mg/dL)UchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818本文档共150页；当前第12页；编辑于星期六\5点39分ICU中的急性肾功能衰竭*:BESTKidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-8182000年9月至2001年12月23个国家54个ICU29,269名危重病患者急性肾功能衰竭(n=1738,5.7%)住院病死率60.3%住院存活率39.7%出院时依赖RRT13.8%本文档共150页；当前第13页；编辑于星期六\5点39分ARF患病率

(VincentJL.ContrNephrol2001;132:1-6)患病率:差异极大(1–25%)可能由于不同人群以及定义的差异导致定义:尚缺乏公认的统一诊断标准肌酐升高20%肌酐升高30%综合考虑各种指标需要进行透析本文档共150页；当前第14页；编辑于星期六\5点39分急性肾功能衰竭的定义近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰竭的文章28个定义无一相同妨碍了急性肾功能衰竭的流行病学及干预治疗的研究本文档共150页；当前第15页；编辑于星期六\5点39分急性肾功能的定义问卷调查接受调查者的基本情况ARF的定义RRT的选择560名接受调查者西欧(75%),东欧(11%)肾内科医生(52%),ICU医生(36%)RicciZ,RoncoC,D’amicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696本文档共150页；当前第16页；编辑于星期六\5点39分急性肾功能的定义共计199个不同的ARF定义肌酐:58个临界值(1.5–10mg/dl)尿量:33个临界值(0–950ml/24h)RicciZ,RoncoC,D’amicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696199453091135本文档共150页；当前第17页；编辑于星期六\5点39分ARF的定义与诊断:RIFLE标准GFR标准UO标准Risk肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6hrInjury肌酐升高x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12hrFailure肌酐升高x3或GFR降低>75%UO<0.3ml/kg/hrx24hr或无尿x12hrLoss持续ARF=肾脏功能完全丧失>4周ESRD终末期肾病>3月BellomoR,RoncoC,KellumJA,etal.Acuterenalfailure:definition,outcomemeasures,animalmodels,fluidtherapyandinformationtechnologyneeds:theSecondInternationalConsensusConferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare2004;8:R204-R212本文档共150页；当前第18页；编辑于星期六\5点39分Pubmed检索检索词:[RIFLE]AND[renalfailure]终点根据RIFLE标准对患者进行分类病死率资料RIFLE标准&预后入选标准本文档共150页；当前第19页；编辑于星期六\5点39分RIFLE标准&预后检索结果(n=42)临床试验综述述评信件无关研究(n=9)述评(n=2)综述(n=11)未报告研究终点(n=6)入选研究(n=14)本文档共150页；当前第20页；编辑于星期六\5点39分RIFLE标准&预后StudyP/RNo.PtCtrlRiskInjuryFailureBellMR223ICU11/5070/12110/19AbosaifNYR183ICU4/2423/6028/5632/43KuitunenA?813CTU6/6527/886/2813/40HosteEAR5383ICU97/176659/670163/1436398/1511UchinoSR20126General278/1840305/1046306/745LinCYR46ECMO2/104/713/1811/11LopesJAR126Burn5/812/187/1112/16LopesJAR140BMT4/871/196/1411/20O’RiordanAR359OLT9/2218/909/39MaccarielloEP214RRT39/5446/5877/102AliTR474General28/10571/23356/136CocaSGR182Sepsis11/1143/116/2120/36OstermannMR41972ICU1505/72072104/46131816/3199JenqCCP134Cirrhosis17/5311/165/755/58本文档共150页；当前第21页；编辑于星期六\5点39分急性肾损伤(AKI):患病率本文档共150页；当前第22页；编辑于星期六\5点39分RIFLE标准&预后155/30081964/101122779/76812830/5941本文档共150页；当前第23页；编辑于星期六\5点39分RIFLE标准&预后病死率的比数比(OR)RIFLE-无AKI1.000(reference)RIFLE-Risk3.030(1.732–5.299)RIFLE-Injury6.598(3.141–13.860)RIFLE-Failure18.325(9.147–36.713)本文档共150页；当前第24页；编辑于星期六\5点39分内 容持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则2本文档共150页；当前第25页；编辑于星期六\5点39分心脏外科手术后ARF的原因(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22本文档共150页；当前第26页；编辑于星期六\5点39分心脏外科手术后ARF的治疗(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22本文档共150页；当前第27页；编辑于星期六\5点39分ARF的治疗措施1纠正肾前性因素3肾脏替代治疗2利尿药物本文档共150页；当前第28页；编辑于星期六\5点39分ARF的治疗:肾前性因素肾脏灌注RPP=MAP–IAP影响因素血管内容量灌注压本文档共150页；当前第29页；编辑于星期六\5点39分ARF的治疗:肾脏灌注压平均动脉压的目标并无绝对数值,应当根据患者基础水平个体化治疗仅当补充足够容量后才能使用升压药物维持灌注压用于治疗低血压时,无证据显示去甲肾上腺素增加AKI的危险腹腔内高压可导致肾脏灌注降低,从而产生AKIVenkataramanR.Canwepreventacutekidneyinjury?CritCareMed2008;36[Suppl]:S166-S171本文档共150页；当前第30页；编辑于星期六\5点39分健康及疾病状态下的自身调节机制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope本文档共150页；当前第31页；编辑于星期六\5点39分疾病时自身调节机制丧失015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week本文档共150页；当前第32页；编辑于星期六\5点39分MAP应当维持在何水平?无创血压不准确高压时读数过低低压时读数过高有创血压及无创血压的数值并不相等

本文档共150页；当前第33页；编辑于星期六\5点39分MAP的维持:技巧核实患者平时的MAP患者家属病历资料检查目前MAP的测定方法无创vs.有创测定无创与有创血压的差值本文档共150页；当前第34页；编辑于星期六\5点39分内 容急性肾脏功能衰竭的治疗原则24持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1持续肾脏替代治疗的原理介绍3本文档共150页；当前第35页；编辑于星期六\5点39分肾脏的生理功能本文档共150页；当前第36页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗vs.肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管本文档共150页；当前第37页；编辑于星期六\5点39分滤器剖面图本文档共150页；当前第38页；编辑于星期六\5点39分滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)本文档共150页；当前第39页；编辑于星期六\5点39分超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤本文档共150页；当前第40页；编辑于星期六\5点39分超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤压力差消失时超滤作用终止本文档共150页；当前第41页；编辑于星期六\5点39分UFR=BFRin–BFRout超滤作用的原理:超滤率通过超滤作用清除的溶剂量(UFR)BFRinBFRout=BFRin–UFR本文档共150页；当前第42页；编辑于星期六\5点39分超滤作用的原理压强半透膜超滤液Thetransferofsoluteinastreamofsolvent,acrossasemi-permeablemembrane,mediatedbyahydrostaticforce超滤液本文档共150页；当前第43页；编辑于星期六\5点39分超滤作用的应用:缓慢持续超滤(SCUF)heparinVVPVPAUFBLDSAD本文档共150页；当前第44页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧本文档共150页；当前第45页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理本文档共150页；当前第46页；编辑于星期六\5点39分UFR=Lp.A.∆P=Kuf.∆P超滤率的影响因素Lp:膜超滤系数2)]Kuf:滤器超滤系数[ml/(hr.mmHg)]∆P:TMP本文档共150页；当前第47页；编辑于星期六\5点39分高通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素:膜超滤系数2)1020膜对溶剂(水)的通透性本文档共150页；当前第48页；编辑于星期六\5点39分超滤率的影响因素:跨膜压本文档共150页；当前第49页；编辑于星期六\5点39分超滤率的影响因素:跨膜压CVVH:“体外”超滤(后稀释),(values±15%)(牛血,37C,Hct32%,Cp60g/l)本文档共150页；当前第50页；编辑于星期六\5点39分超滤率的影响因素:滤过分数FF%=UFRx100/QpQp=BFRx(1–Hct)FF%<30%以防止血液滤器凝血本文档共150页；当前第51页；编辑于星期六\5点39分超滤率的影响因素:滤过分数BFR=100ml/min,Hct=0.30Qp=BFRx(1–Hct)=70ml/minFF30%,UFRFFxQp=21ml/min血流量是影响超滤率的最主要因素**后稀释本文档共150页；当前第52页；编辑于星期六\5点39分SCUFCoffeemakeranalogyofultrafiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvection对流作用的原理本文档共150页；当前第53页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液/超滤液本文档共150页；当前第54页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液超滤液本文档共150页；当前第55页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液超滤液本文档共150页；当前第56页；编辑于星期六\5点39分SCUFCVVH置换液CoffeemakeranalogyofhemofiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvectionReplacementofexcessUFwithsterilereplacementfluid对流作用的原理:溶质的清除本文档共150页；当前第57页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理:筛选系数筛选系数(S,sievingcoefficient)S=[UF]/[plasma][plasma][UF]本文档共150页；当前第58页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理:对流清除率C=S.UFRKuf.∆P=Lp.A.∆P筛选系数:[UF]/[plasma]本文档共150页；当前第59页；编辑于星期六\5点39分不同分子量物质的划分白蛋白(55,000–60,000)2微球蛋白(11,800)菊酚(5,200)VitB12(1,355)钠(23)钾(35)磷(31)BUN(60)磷酸盐(80)肌酐(113)尿酸(168)葡萄糖(180)铝/去铁敏复合物(700)小分子物质中分子物质大分子物质本文档共150页；当前第60页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理:滤器对溶质的通透血液滤器小分子物质自由通透MW<100daltons如尿素,肌酐,尿酸,钠,钾,钙离子,以及几乎所有未与血浆蛋白结合的药物大分子物质不能通透白蛋白MW>50,000daltons本文档共150页；当前第61页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理:筛选系数溶质筛选系数溶质筛选系数钠0.993缬氨酸1.069钾0.975–0.99胱氨酸1.047氯1.05–1.088蛋氨酸1.0碳酸氢根1.12–1.137异亮氨酸1.010钙0.64–0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002–0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019–1.05赖氨酸1.080肌酐1.02–1.037组氨酸1.109葡萄糖1.04苏氨酸1.256尿酸1.02总蛋白0.02镁0.9总胆红素0.03本文档共150页；当前第62页；编辑于星期六\5点39分HemofilterSievingCoefficients

Schaefferetal.,Nephron19961hrDay1Day2Day3Qb(ml/min)13333149441355316920Qf(ml/min)354306288331滤过分数(%)3963143412294筛过分数尿素氮0.970.011.030.080.990.071.040.01肌酐0.940.121.010.030.970.041.060.06多聚果糖(3KD)0.720.150.820.090.750.060.800.10*P<0.05vs1hr.value本文档共150页；当前第63页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理:溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8本文档共150页；当前第64页；编辑于星期六\5点39分对流作用的原理:不同膜的清除能力水通透性(ml/mmHg/m2)肌红蛋白筛选系数膜种类滤器类型面积(m2)盐水全血盐水血浆AN69Hemospal0.4535260.770.44PAFH660.600.290.03PSDiafilter100.200.500.11PSAV4000.70170330.480.03PANPAN50P0.50200330.820.02本文档共150页；当前第65页；编辑于星期六\5点39分对流作用的应用:持续血液滤过(CVVH)heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux本文档共150页；当前第66页；编辑于星期六\5点39分BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSReplacement.Solution本文档共150页；当前第67页；编辑于星期六\5点39分滤器中的血液浓缩020406080100血液滤器mmHg滤器出口滤器入口PiPo静水压胶体渗透压oi本文档共150页；当前第68页；编辑于星期六\5点39分弥散作用的原理:浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止本文档共150页；当前第69页；编辑于星期六\5点39分弥散作用的原理:浓度梯度本文档共150页；当前第70页；编辑于星期六\5点39分弥散作用的原理本文档共150页；当前第71页；编辑于星期六\5点39分弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液本文档共150页；当前第72页；编辑于星期六\5点39分弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液本文档共150页；当前第73页；编辑于星期六\5点39分弥散作用的原理:逆流半透膜血液透析液本文档共150页；当前第74页；编辑于星期六\5点39分弥散作用的原理:透析液饱和度透析液饱和度Sd=[dialysate]/[plasma][plasma][dialysate]本文档共150页；当前第75页；编辑于星期六\5点39分弥散作用的原理:弥散清除率Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,KoA)透析液饱和度[dialysate]/[plasma]本文档共150页；当前第76页；编辑于星期六\5点39分影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko)中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)本文档共150页；当前第77页；编辑于星期六\5点39分溶质分子量与清除溶质(分子量)筛选系数弥散系数尿素氮(60)1.010.051.010.07肌酐(113)1.000.091.010.06尿酸(168)1.010.040.970.04*万古霉素(1448)0.840.100.740.04***P<0.05vs.筛选系数**P<0.01vs.筛选系数JeffreyRF,KhanAA,PrabhuP,etal.Acomparisonofmolecularclearanceratesduringcontinuoushemofiltrationandhemodialysiswithanovelvolumetriccontinuousrenalreplacementsystem.ArtifOrgans1994;18(6):425-428本文档共150页；当前第78页；编辑于星期六\5点39分影响溶质清除的因素:KoA&QbQb,ml/minKurea,ml/minQd=500KoA=900KoA=700KoA=500本文档共150页；当前第79页；编辑于星期六\5点39分影响溶质清除的因素:QdQd,ml/minKurea,ml/minKoA=765ml/minQb=500Qb=450Qb=350Qb=250Qb=100本文档共150页；当前第80页；编辑于星期六\5点39分影响溶质清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/minPMNA膜KoA=765ml/min尿素肌酐尿酸VitB12菊酚本文档共150页；当前第81页；编辑于星期六\5点39分弥散作用的原理:溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8本文档共150页；当前第82页；编辑于星期六\5点39分弥散作用的应用:持续血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux本文档共150页；当前第83页；编辑于星期六\5点39分吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构与膜面积无关本文档共150页；当前第84页；编辑于星期六\5点39分增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除C=S.UFR=S.Lp.A.∆PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1–KD/BFR)本文档共150页；当前第85页；编辑于星期六\5点39分对流清除能力的影响因素:滤过分数RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADFF%=UFRx100/QpQp=BFRx(1–Hct)FF%<30%以防止血液浓缩后稀释时,BFR是影响UFR的主要因素本文档共150页；当前第86页；编辑于星期六\5点39分增加对流清除能力:前稀释vs.后稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD本文档共150页；当前第87页；编辑于星期六\5点39分增加对流清除能力:前稀释后稀释:BFR=100ml/minUFR=2400ml/hr=40ml/hr(!)前稀释:BFR=100ml/minUFR=2400ml/hr本文档共150页；当前第88页；编辑于星期六\5点39分增加对流清除能力:前稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADC=SxUFRxBFRBFR+RFR本文档共150页；当前第89页；编辑于星期六\5点39分增加对流清除能力:前稀释BrunetS,etal.AJKD1999;34:486-92本文档共150页；当前第90页；编辑于星期六\5点39分增加对流清除能力:前稀释后稀释BFR=150ml/minHct=30%FF%30%UFR31.5ml/min =1.89L/hr前稀释BFR=150ml/minHct=30%UFR=nolimit本文档共150页；当前第91页；编辑于星期六\5点39分增加对流清除能力:弥散+对流KT=KD+(UFRxTr)Sx(1–KD/BFR)弥散清除率(超滤=0时)本文档共150页；当前第92页；编辑于星期六\5点39分增加对流清除能力:弥散+对流总清除率对流清除率ClarkWR,RoncoC.CRRTefficiencyandefficacyinrelationtosolutesize.KidneyInternational1999;56:S3-S7本文档共150页；当前第93页；编辑于星期六\5点39分弥散+对流的原理Kd=Kd0+TrxQufKd0 相同血流量及透析液流量而无超滤时的清除率Tr 超滤率增加所致清除率增加的系数Quf0–85ml/min时,Tr为0.4–0.52Tr=0.453+0.00083xQufKd=Kd0+0.453Quf+8.3x10-4(Quf)2本文档共150页；当前第94页；编辑于星期六\5点39分弥散+对流的应用:血液透析滤过(CVVHDF)heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux本文档共150页；当前第95页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的原理机制清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质,中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子本文档共150页；当前第96页；编辑于星期六\5点39分内 容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍3急性肾功能衰竭的定义与诊断14持续肾脏替代治疗的实际应用本文档共150页；当前第97页；编辑于星期六\5点39分持续肾脏替代治疗的临床应用治疗模式的选择IHDvs.CRRTSCUFvs.CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDF治疗剂量的确定治疗时机的确定早vs.晚治疗药物的剂量本文档共150页；当前第98页；编辑于星期六\5点39分ICU中的急性肾功能衰竭:BESTKidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818急性肾功能衰竭(n=1738)接受RRT(n=1258,72.5%)CRRT(n=1006,80.0%)IHD(n=212,16.9%)PD&SCUF(n=40,3.2%)本文档共150页；当前第99页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的优缺点比较CRRTIHDPD持续肾脏替代+-+血流动力学稳定+-+液体平衡实现+--营养支持不受限制+--良好的代谢调控+--持续清除毒素+-+操作简便-+颅内压稳定+-+迅速清除毒素-+-有限抗凝-++需要ICU护理支持+-+需要血透护理支持++患者可移动性-+-本文档共150页；当前第100页；编辑于星期六\5点39分急性肾功能衰竭病死率:CRRTvs.IHDIHDCRRT研究者研究种类n病死率%n病死率%∆%p值MauritzR31902770-20nsAlarabiR40554045-10nsMehtaR24851872-13nsKierdorfR73937377-16<0.05BellomoR167708459-11nsBellomoR84707645-25<0.01KruczynskiR23821233-49<0.01SimpsonP58826570-12nsKierdorfP47654860-4.5nsMehtaP8241.58459.5+18ns本文档共150页；当前第101页；编辑于星期六\5点39分CRRT与肾脏功能恢复*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36[Suppl]:S238-S242.*notsupportedbyRCTs本文档共150页；当前第102页；编辑于星期六\5点39分CRRT与肾脏功能恢复*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36[Suppl]:S238-S242.*notsupportedbyRCTs本文档共150页；当前第103页；编辑于星期六\5点39分CRRT的临床应用MehtaRL,LetteriJM.CurrentStatusofRenalReplacementTherapyforAcuteRenalFailure.AmJNephrol1999;19:377-382本文档共150页；当前第104页；编辑于星期六\5点39分各种治疗模式的比较本文档共150页；当前第105页；编辑于星期六\5点39分各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDFQb(ml/min)50–20050–20050–100100–200Qf(ml/min)2–810–201–520–40Qd(ml/min)NANA10–3010–20滤器膜材料高通量高通量低通量高通量反渗否是否是弥散低低高高对流低高低高本文档共150页；当前第106页；编辑于星期六\5点39分各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗目的清除水分对流清除溶质弥散清除溶质对流与弥散BFR(ml/min)10–18010–18010–18010–180UFR(L/hr)<2>0.5~0.3>0.5置换液NoYesNoYes透析液(L/hr)NoNo1–31–3本文档共150页；当前第107页；编辑于星期六\5点39分各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗目的清除水分对流清除溶质弥散清除溶质对流与弥散BFR(ml/min)10–18010–18010–18010–180UFR(ml/hr)1001000300800UFR(L/d)2.4247.219.2置换液(L/d)021.64.816.8透析液(L/hr)001.01.0Kurea(ml/min)1.716.721.730本文档共150页；当前第108页；编辑于星期六\5点39分弥散vs.对流弥散清除率对流清除率Kd=QdoutxCdout/Cbin后稀释Cd=SxQuf前稀释Cd=SxQufxQb/(Quf+Qb)小分子溶质Cdout/Cbin<1S=1S=1中大分子溶质Cdout/Cbin<<1Cd>KdCd<Kd本文档共150页；当前第109页；编辑于星期六\5点39分溶质清除:CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDF本文档共150页；当前第110页；编辑于星期六\5点39分CVVHvs.IHD—清除效率0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFHörl(1996):Biocompatiblemembranesarelinkedwithlowincidenceofinfections,recovementofrenalfunctionandmortalityinARFIL-6IL-8本文档共150页；当前第111页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的原理:适应证机制清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质,中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子本文档共150页；当前第112页；编辑于星期六\5点39分急性肾功能衰竭的适应证肾脏替代肾脏支持目的替代肾脏功能支持其他器官干预时机根据生化指标水平根据个体化需求适应证较窄较广治疗剂量根据ESRD推算根据整体支持目标本文档共150页；当前第113页；编辑于星期六\5点39分持续肾脏替代治疗的临床应用肾脏替代肾脏支持非肾脏应用急性肾功能衰竭液体管理感染时清除细胞因子?慢性肾功能衰竭溶质控制心功能衰竭酸碱调节肿瘤化疗营养支持肝脏功能支持烧伤治疗先天性代谢异常本文档共150页；当前第114页；编辑于星期六\5点39分急性肾功能衰竭的治疗模式适应证临床情况推荐治疗单纯ARF抗生素肾脏毒性IHD,PD液体清除心源性休克,体外循环SCUF,CVVH尿毒症ICU中并发的ARFCVVH,CVVHDF,IHD颅内压升高SAH,肝肾综合征CVVH,CVVHD休克感染,ARDSCVVH,CVVHDF营养烧伤CVVH,CVVHDF中毒茶碱,巴比妥血液灌流,IHD,CVVHDF电解质紊乱明显的高钾血症IHD,CVVHDF妊娠期ARF妊娠后6个月尿毒症PD本文档共150页；当前第115页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的适应证治疗目标血流动力学情况推荐的肾脏替代治疗液体清除稳定不稳定间断单纯超滤(IUF)SCUFPD尿素氮清除稳定不稳定IHDCRRT:对流–CAVH,CVVH弥散–CAVHD,CVVHD两者–CAVHDF,CVVHDF严重高钾血症稳定/不稳定IHD严重代谢性酸中毒稳定不稳定IHDCRRT严重高磷血症稳定/不稳定CRRTMurrayP,HallJ.Renalreplacementtherapyforacuterenalfailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:777-781本文档共150页；当前第116页；编辑于星期六\5点39分CRRT的适应证

BellomoandRonco,KidneyInt1998少尿(尿量<200mL/12hr)严重少尿或无尿(尿量<50mL/12hr)高钾血症(K+>6.5mmoL/L)严重酸中毒(pH<7.1)氮质血症(BUN>85mg/dL)明显器官水肿尿毒症性脑病,心包炎,或神经病严重高钠血症或低钠血症(Na+>160或<115mEq/L)高热药物过量(药物能够经透析清除)本文档共150页；当前第117页；编辑于星期六\5点39分急性肾脏损伤替代治疗的传统适应证利尿治疗无效的血管内容量过多内科治疗无效的高钾血症内科治疗无效的代谢性酸中毒经透析可清除的药物或毒素中毒明显的尿毒症症状(脑病,心包炎,尿毒症性出血倾向)没有特异性表现的进展性氮质血症PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228本文档共150页；当前第118页；编辑于星期六\5点39分液体清除液体调节UFR满足预期的需求超过预期的需求液体管理调整UFR调整置换液量液体平衡零或负平衡正平衡,负平衡或零平衡清除容量根据医生的估计根据患者情况应用简单,与IHD相似需要特殊的设备与培训本文档共150页；当前第119页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的剂量:Ronco筛选患者(n=492)随机分组(n=425)排除患者(n=67)UFR35ml/kg/hr(n=139)UFR20ml/kg/hr(n=146)UFR45ml/kg/hr(n=140)RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30本文档共150页；当前第120页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的剂量:RoncoUFR20ml/kg/hrUFR35ml/kg/hrUFR45ml/kg/hr处方UFR(L/d)325587729实际UFR(L/d)316568689体重(kg)61105996312全身性感染(%)141211BUN(mmol/L)18.24.317.93.919.34.3肌酐(mol/L)309133327141318186APACHEII223244224RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30本文档共150页；当前第121页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30本文档共150页；当前第122页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30本文档共150页；当前第123页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的剂量:BoumanBoumanCS,Oudemans-VanStraatenHM,TijssenJG,etal.Effectsofearlyhigh-volumecontinuousvenovenoushemofiltrationonsurvivalandrecoveryofrenalfunctioninintensivecarepatientswithacuterenalfailure:Aprospective,randomizedtrial.CritCareMed2002;30:2205-2211本文档共150页；当前第124页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的剂量:Bouman本文档共150页；当前第125页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的剂量:SaudanSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvivalinpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt2006;70:1312-1317本文档共150页；当前第126页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的剂量:Saudan42mL/kg/hr25mL/kg/hrSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvivalinpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt2006;70:1312-1317本文档共150页；当前第127页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的剂量:KellumRonco425CVVH20/hvs.35-45ml/kg/h*Bouman106CVVH20ml/kg/h*vs.48ml/kg/hSchiffl160Alternatedayvs.dailyhemodialysisSaudan206CVVH25ml/kg/hvs.CVVHDF42ml/kg/hTotal(fixedeffects)Total(randomeffects)110oddsratioStudyntreatmentgroupsFavorsincreaseddoseOddsRatio:1.95(95%CI1.48-2.58,p<0.001)本文档共150页；当前第128页；编辑于星期六\5点39分ARF的治疗剂量:Kellum“PatientswithARFshouldbetreatedwithatleast35mL/kg/hofhemofiltration/hemodiafiltrationordailyhemodialysisuntilorunlessongoingmulti-centerclinicaltrialsshowotherwise.”本文档共150页；当前第129页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的时机开始RRT的标准研究年份模式设计No.早期晚期Parsons1961IHDR33BUN120–150BUN>200Fischer1966IHDR162BUN~150BUN>200Kleinknecht1972IHDR500BUN<93BUN>163Conger1975IHDRCT18BUN<70orScr<5BUN~150,orScr~10Gillum1996CRRTRCT34Scr8BUN~100orScr9Gettings1999CRRTR100BUN<60BUN>60Bouman2002CRRTRCT106<12hrafterAKIBUN>112,Scr>6.5,orCPEDemirkilic2004CRRTR61UO<100ml/8hScr>5Elahi2004CRRTR64UO<100ml/8hBUN>4,Scr>2.8Piccinni2006CRRTR80<12hafterICUadmConventionalLiu2006IHD&CRRTobs243BUN<76BUN>76PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228本文档共150页；当前第130页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的时机PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228本文档共150页；当前第131页；编辑于星期六\5点39分80706050403020100Group1Group2Group3

SurvivorsNonSurvivorsp<0.01

BloodUreaNitrogen(mg/dl)p<0.01p<0.01肾脏替代治疗的时机:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30本文档共150页；当前第132页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的时机:GettingsGettingsLG,ReynoldsHN,ScaleaT,etal.Outcomeinpost-traumaticacuterenalfailurewhencontinuousrenalreplacementtherapyisappliedearlyvslate.IntensiveCareMed1999;25:805-813本文档共150页；当前第133页；编辑于星期六\5点39分肾脏替代治疗的时机:Gettings所有早期晚期P值住院日(天)50.3(43.4)46.2(37.0)53.0(47.4)0.46CRRT时间(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)0.45CRRT次数18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55存活率(%)28.03920.30.04肾脏功能恢复(%)96.410091.60.25GettingsLG,ReynoldsHN,ScaleaT,etal.Outcomeinpost-traumaticacuterenalfailurewhencontinuousrenalreplac