吴惠涓定位诊课件

神经系统定位诊断（一）

脊髓与脊神经TopicalDiagnosisofNeurology第二军医大学长征医院神经内科吴惠涓第一页，编辑于星期六：十四点四十九分。第二页，编辑于星期六：十四点四十九分。神经系统的基本成分神经元脑脊髓颅神经胞体(灰质)突起(白质)脊神经*中枢神经*周围神经第三页，编辑于星期六：十四点四十九分。

作为一名临床医师，我们尤其需要具备敏锐的观察力。神经科学是一门实践性很强的学科。随时观察和记录病情变化是从见习医生就开始训练的基本功，充分利用我们的眼睛、鼻子、耳朵和双手去认真观察，不放过任何细微的变化，为临床决策提供有价值的信息。

——引自赵忠新《观察的魅力》第四页，编辑于星期六：十四点四十九分。定位诊断的概念通过病史和神经系统体检，得出神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖和生理，推断病变的部位。定性诊断第五页，编辑于星期六：十四点四十九分。一、定性诊断Pathologicalandetiologicaldiagnosis第六页，编辑于星期六：十四点四十九分。诊断依据/原则病史:（起病形式、病程、进展方式、好发年龄等）神经系统检查:辅助检查:（CT、MR、SPECT、PET、CSF、EEG、EMG）第七页，编辑于星期六：十四点四十九分。神经系统损害形式局灶性脑出血、肿瘤、单根N炎弥漫性脑炎、多发性N炎、多发性硬化系统性

运动神经元病、亚急性联合变性第八页，编辑于星期六：十四点四十九分。NS损害出现症状精神运动感觉自主神经反射第九页，编辑于星期六：十四点四十九分。病因感染:脑炎、脊髓炎、神经梅毒等血管疾病：脑中风、动脉瘤、AVM肿瘤：胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤代谢疾病：肝豆状核变性、糖尿病变性疾病：MND、PD免疫疾病：重症肌无力、脱髓鞘病外伤：脑外伤、脊髓、周围神经伤遗传性：遗传性共济失调、肌营养不良中毒：药物、重金属、一氧化碳第十页，编辑于星期六：十四点四十九分。NS损害出现症状机制缺失：功能丧失或减退兴奋：刺激产生异常兴奋释放：低级结构功能异常休克：上下级联系中断，下位神经功能暂时抑制第十一页，编辑于星期六：十四点四十九分。二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：嗅、视、听、味一般感觉浅感觉：痛、温、触（轻）深感觉：关节位置觉、振动觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉第十二页，编辑于星期六：十四点四十九分。二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：嗅、视、听、味一般感觉浅感觉：痛、温、触（轻）深感觉：关节位置觉、振动觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉第十三页，编辑于星期六：十四点四十九分。痛、温觉传导路皮肤痛、温觉感受器Lissauer’s束脊髓后角脊髓丘脑侧束丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区后根节①②③灰质前连合交叉上升1~3节第十四页，编辑于星期六：十四点四十九分。痛、温觉传导通路末梢后根后角灰质前连合

交

叉

中央后回丘脑脊髓丘脑侧束第十五页，编辑于星期六：十四点四十九分。深感觉传导路肌腱、关节位置觉、震动觉精细触压觉薄束（T7以下）楔束（T6以上）后根节①薄束核、楔束核内侧丘系丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区②③交叉第十六页，编辑于星期六：十四点四十九分。深感觉传导通路末梢后根后索

交叉

中央后回丘脑薄束核楔束核第十七页，编辑于星期六：十四点四十九分。感觉传导通路的特点共同点：深、浅感觉均为三级神经元、在第二级交叉不同点：深、浅感觉第二级神经元位置不同，在脊髓中排列不同第十八页，编辑于星期六：十四点四十九分。第十九页，编辑于星期六：十四点四十九分。感觉障碍的性质减退消失过敏：（轻刺激即很痛）异常：（无外因之觉，如麻木）倒错：（触觉痛；痛痒）第二十页，编辑于星期六：十四点四十九分。感觉障碍分布形式周围型节段型传导束型脑干型内囊型皮质型第二十一页，编辑于星期六：十四点四十九分。周围神经颅神经12对脊神经31对内脏神经第二十二页，编辑于星期六：十四点四十九分。颅神经第二十三页，编辑于星期六：十四点四十九分。第二十四页，编辑于星期六：十四点四十九分。31对脊神经对应31个节段

颈髓C8胸髓T12腰髓L5骶髓S5尾髓Co1颈膨大（C5~T1）腰膨大(L1~S2)圆锥(S3~5、Co1)马尾（L2~Co1共10对神经根）第二十五页，编辑于星期六：十四点四十九分。第二十六页，编辑于星期六：十四点四十九分。

前根

前支（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）（运动）

神经干末梢神经脊髓

脊神经

后根

（混合神经）（感觉）后支（颈项、背部）第二十七页，编辑于星期六：十四点四十九分。周围神经损伤感觉障碍形式末梢型：肢体远端、对称、手套、袜套型（糖尿病性周围神经病）神经丛型：广泛、多条神经干受损（前斜角肌综合征）神经干型：局限、单根神经、条块状（腕管综合征、正中N、尺N、腓总N）第二十八页，编辑于星期六：十四点四十九分。周围神经的皮肤支配第二十九页，编辑于星期六：十四点四十九分。皮节的概念

后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分布于皮肤的特定节段区节段型感觉障碍第三十页，编辑于星期六：十四点四十九分。皮肤的节段神经支配第三十一页，编辑于星期六：十四点四十九分。皮肤的节段神经支配第三十二页，编辑于星期六：十四点四十九分。颈部—C3三角肌区—C5前臂桡侧、拇指—C6手内侧缘、小指—C8锁骨平面—T2乳头平面—T4剑突平面—T6肋弓平面—T8脐平面—T10腹股沟区—L1膝区—L3足背和坶趾—L5足外侧和小趾—S1外生殖器和肛周—S3-5第三十三页，编辑于星期六：十四点四十九分。节段型感觉障碍形式后根：环形、条带状后角：浅感觉障碍，深感觉保留前连合：双侧浅感觉分离第三十四页，编辑于星期六：十四点四十九分。第三十五页，编辑于星期六：十四点四十九分。后根损害第三十六页，编辑于星期六：十四点四十九分。后角损害第三十七页，编辑于星期六：十四点四十九分。前连合损害第三十八页，编辑于星期六：十四点四十九分。问题：后根、后角损害感觉障碍的区别？后角、前连合损害感觉分离的区别？第三十九页，编辑于星期六：十四点四十九分。传导束型感觉障碍形式

受损平面以下感觉缺损

如后索损害：深感觉障碍如脊丘束受损：浅感觉障碍第四十页，编辑于星期六：十四点四十九分。后索综合征第四十一页，编辑于星期六：十四点四十九分。脑干型感觉障碍形式交叉第四十二页，编辑于星期六：十四点四十九分。内囊型感觉障碍形式偏身性第四十三页，编辑于星期六：十四点四十九分。皮质型感觉障碍形式偏身感觉障碍单肢感觉障碍特点：深浅感觉损害不一致皮层觉>深感觉>浅感觉第四十四页，编辑于星期六：十四点四十九分。第四十五页，编辑于星期六：十四点四十九分。三、运动系统损害

锥体系锥体外系小脑系下运动神经元第四十六页，编辑于星期六：十四点四十九分。第四十七页，编辑于星期六：十四点四十九分。上、下运动神经元的概念上运动神经元（中枢）皮质脊髓束锥体束皮质脑干束下运动神经元（周围）脊髓前角细胞脊神经脑干颅神经运动核颅神经第四十八页，编辑于星期六：十四点四十九分。上运动神经元瘫痪

下运动神经元瘫痪大脑皮质、皮质脊髓束脊髓前角、运动神经根痉挛性瘫痪迟缓性瘫痪瘫痪范围广局限（单个或几块肌肉）无明显肌萎缩肌萎缩反射亢进反射减弱、消失Babinskisign(+)Babinskisign(-)无纤颤、束颤纤颤、束颤上、下运动神经元瘫痪的比较第四十九页，编辑于星期六：十四点四十九分。运动障碍的范围与定位瘫痪程度：0-5级瘫痪范围：单瘫截瘫偏瘫四肢瘫交叉瘫瘫痪部位：上/下运动神经元瘫第五十页，编辑于星期六：十四点四十九分。单肢瘫第五十一页，编辑于星期六：十四点四十九分。偏瘫第五十二页，编辑于星期六：十四点四十九分。截瘫第五十三页，编辑于星期六：十四点四十九分。交叉瘫第五十四页，编辑于星期六：十四点四十九分。四肢瘫第五十五页，编辑于星期六：十四点四十九分。四、不同部位损害的定位诊断

神经末梢分布于四肢远端，呈对称性感觉障碍呈手套、袜套型运动障碍呈迟缓性瘫，腱反射低下植物神经功能障碍第五十六页，编辑于星期六：十四点四十九分。膈N（C3-5）：支配同侧膈肌刺激：呃逆麻痹：呼吸困难单侧损害：肝脾抬高双侧损害：呼吸困难神经干损伤第五十七页，编辑于星期六：十四点四十九分。桡N（C5-T1）支配腕、肘、指所有伸肌“垂腕”手背桡侧两个半手指感觉↓三头肌、桡骨膜反射↓神经干损伤第五十八页，编辑于星期六：十四点四十九分。正中N（C6-T1）：支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌不能对掌握拳时3-5指可屈曲，食指及拇指不能。“枪形手”大鱼际肌萎缩，“猿手”桡侧3个半手指皮肤感觉障碍神经干损伤第五十九页，编辑于星期六：十四点四十九分。尺N（C8-T1）：无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲骨间肌,小鱼际萎缩，“爪型手”尺侧一个半指感觉↓神经干损伤第六十页，编辑于星期六：十四点四十九分。坐骨N（L4-S3）：屈膝不能足不能跖屈小腿后面、足外侧缘、足底感觉↓营养障碍、踝跖反射↓神经干损伤第六十一页，编辑于星期六：十四点四十九分。腓总N（L4-S3）：足不能背屈，不能外翻。马蹄内翻畸形，跨阈步态足背和小腿外侧感觉↓神经干损伤第六十二页，编辑于星期六：十四点四十九分。脊髓损害的特征脑向下的延伸中枢神经系统的一部分灰质(神经细胞)白质(上、下传导束)脊髓的功能：沟通周围器官与脑的联系神经系统初级反射的中枢第六十三页，编辑于星期六：十四点四十九分。脊髓的大体解剖

31对脊神经对应31个节段

颈髓C8胸髓T12腰髓L5骶髓S5尾髓Co1颈膨大（C5~T1）腰膨大(L1~S2)圆锥(S3~5、Co1)马尾（L2~Co1共10对神经根）第六十四页，编辑于星期六：十四点四十九分。脊髓节段与锥体节段的关系

脊髓生长较脊椎慢脊髓较椎管短成人脊髓全长42~45cm，占椎管的2/3脊髓节段的位置比相应的脊椎高脊髓节段

锥体序列C1~C4（上颈段）一致C5~T4（下颈上胸）减1T5~T8（中胸段）减2T9~T12（下胸段）减3L1~L5（腰段）胸10、11S1~Co（骶、尾段）胸12、腰1第六十五页，编辑于星期六：十四点四十九分。脊髓的内部结构第六十六页，编辑于星期六：十四点四十九分。第六十七页，编辑于星期六：十四点四十九分。第六十八页，编辑于星期六：十四点四十九分。前角损害相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪无感觉障碍肌萎缩、肌束颤动常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症运动障碍第六十九页，编辑于星期六：十四点四十九分。前角综合征第七十页，编辑于星期六：十四点四十九分。锥体束损害损害平面以下的上运动神经元瘫痪常见于原发性侧索硬化第七十一页，编辑于星期六：十四点四十九分。皮质脊髓束综合征第七十二页，编辑于星期六：十四点四十九分。前角+锥体束损害上、下神经元同时受损肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（+）常见于肌萎缩侧索硬化第七十三页，编辑于星期六：十四点四十九分。前角和锥体束联合病变综合征第七十四页，编辑于星期六：十四点四十九分。感觉障碍

后角损害同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留（分离性感觉障碍）疼痛不明显见于脊髓空洞症第七十五页，编辑于星期六：十四点四十九分。后角综合征第七十六页，编辑于星期六：十四点四十九分。后索损害损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退感觉性共济失调、腱反射减低或消失见于脊髓痨第七十七页，编辑于星期六：十四点四十九分。后索综合征第七十八页，编辑于星期六：十四点四十九分。前连合损害两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉保留（浅感觉分离）见于脊髓空洞症、髓内肿瘤第七十九页，编辑于星期六：十四点四十九分。中央灰质综合征第八十页，编辑于星期六：十四点四十九分。后索和皮质脊髓束联合病变综合征第八十一页，编辑于星期六：十四点四十九分。脊髓半切综合征（Brown-Sequard）常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪同侧深感觉缺失对侧痛、温觉障碍同侧肢体血管舒缩功能障碍髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序鞍区回避第八十二页，编辑于星期六：十四点四十九分。Brown

Sequare

Syndrome第八十三页，编辑于星期六：十四点四十九分。脊髓横贯性损害损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪深、浅感觉缺失脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进）大、小便障碍血管舒缩异常、出汗消失脊髓休克期：迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱）恢复期（3~4w）：上运动神经元瘫痪：肌张力高、腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）第八十四页，编辑于星期六：十四点四十九分。脊髓损害纵定位高颈段（C1~4）：四肢上运动瘫损害平面以下深、浅感觉障碍大小便障碍，四肢、躯干无汗隔神经麻痹:C3~5面部感觉障碍后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难）高热Lhermitte征颈膨大（C5~T1）：上肢下运动瘫下肢上运动瘫病灶平面以下各种感觉障碍括约肌功能障碍Horner征C8~T1第八十五页，编辑于星期六：十四点四十九分。Horner征

上睑下垂瞳孔缩小眼球内陷面部潮红、无汗第八十六页，编辑于星期六：十四点四十九分。脊髓损害纵定位胸段(T3~12)：上肢正常,下肢上运动神经元瘫痪束带感病灶平面以下各种感觉障碍腹壁反射消失腰膨大(L1~S2)：下肢下运动神经元瘫痪腹股沟区、大腿根痛或感觉减退会阴部感觉减退阳痿、大小便障碍第八十七页，编辑于星期六：十四点四十九分。脊髓损害纵定位圆锥(S3~5、Co1)：不出现双下肢瘫鞍区感觉障碍阳痿，大小便障碍根性痛少见马尾：根痛感觉障碍损害不对称大小便障碍不明显第八十八页，编辑于星期六：十四点四十九分。第八十九页，编辑于星期六：十四点四十九分。

小结感觉障碍的形式与定位