医学专题-第七章-第7节-糖尿病

第七章内分泌与代谢性疾病病人(bìngrén)

的护理

第七节糖尿病

(diabetesmellitus,DM)袁丽四川大学华西(Huáxī)医院第一页，共八十四页。一、糖尿病的概念(gàiniàn)

由多种病因引起的，以慢性高血糖为特征的代谢(dàixiè)紊乱。包括碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常和继发性水、电解质代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。第二页，共八十四页。

二、糖尿病的患病率

中国：1980年：0.67%

1994年：2.51%

目前：10%

患病率从80年代(niándài)至90年代(niándài)中期增加了5～6倍，估计现有糖尿病病人约9.24千万，居世界第1位。世界：

WHO（1997年）:1.35亿，并以每年2%左右速度增

长,目前有2亿多。

第三页，共八十四页。二、糖尿病的患病率患病率增加的原因人口老化饮食结构改变长期伏案工作运动(yùndòng)少肥胖人数增多第四页，共八十四页。三、糖尿病新分型（WHO，1999）1型糖尿病:免疫(miǎnyì)介导性、特发性2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型1型2型约90%第五页，共八十四页。四、病因与发病(fābìng)机制病因：遗传因素及环境因素两大类

发病机制：不同病因导致胰岛β细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪(zhīfáng)及蛋白质等物质代谢紊乱。

第六页，共八十四页。四、病因(bìngyīn)与发病机制1型DM发病机制6个阶段(jiēduàn)：

第1期——遗传学易感性第2期——启动自身免疫反应第3期——免疫学异常第4期——进行性胰岛B细胞功能丧失第5期——临床糖尿病期第6期——发病多年后，胰岛B细胞功能完全破坏

第七页，共八十四页。四、病因(bìngyīn)与发病机制2型DM发病(fābìng)机制4个阶段：遗传易感性高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗糖耐量降低（IGT)临床糖尿病第八页，共八十四页。胰岛素抵抗(dǐkàng)

insulinresistance,IR机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。2型糖尿病发病的两个基本环节(huánjié)：胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷第九页，共八十四页。五、临床表现--1型糖尿病多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。血浆胰岛细胞抗体多呈阳性(yángxìng)，血浆胰岛素水平低下。对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易出现酮症酸中毒。迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)第十页，共八十四页。五、临床表现--2型糖尿病多见于成年，发病缓慢，症状(zhèngzhuàng)较轻，病情较稳

定，约占糖尿病总数的90%以上。血浆胰岛素水平可正常、较低或偏高，对胰岛素不太敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。青少年起病的成年型糖尿病(MODY)第十一页，共八十四页。五、临床表现--代谢(dàixiè)紊乱症群1．多尿、多饮、多食和体重减轻

多饮多食多尿体重(tǐzhòng)减轻第十二页，共八十四页。2.皮肤瘙痒：尿糖刺激局部(júbù)皮肤使外阴瘙痒。3.其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。五、临床表现--代谢(dàixiè)紊乱症群第十三页，共八十四页。六、并发症急性(jíxìng)并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染

慢性(mànxìng)并发症糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)

周围血管神经病变糖尿病足大血管病变心脏微血管病变糖尿病肾病脑第十四页，共八十四页。六、并发症

--急性(jíxìng)并发症糖尿病酮症酸中毒

（diabeticketoacidosis,

DKA）高血糖高渗状态(zhuàngtài)

（hyperglycemichyperosmolarstatus,

HHS）感染

（infection）

第十五页，共八十四页。

1.糖尿病酮症酸中毒由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生(chǎnshēng)酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：乙酰乙酸(yǐsuān)、β-羟丁酸和丙酮第十六页，共八十四页。1.糖尿病酮症酸中毒

--常见(chánɡjiàn)诱因感染胰岛素剂量不足或治疗中断饮食不当妊娠或分娩(fēnmiǎn)创伤、手术、麻醉疾病：急性心肌梗死、心力衰竭精神紧张或受严重刺激第十七页，共八十四页。1.糖尿病酮症酸中毒

--临床表现早期：仅有口渴、多饮、多尿、疲倦继之：食欲减退、恶心(ěxīn)、呕吐、腹痛，并伴头痛、嗜睡、呼吸加深加快、呼吸有烂苹果味后期：严重脱水，皮肤干燥无弹性、眼球内陷、血压下降、甚至休克、昏迷。可因电解质紊乱及酸中毒导

致心律失常、心跳、呼吸骤停。第十八页，共八十四页。1.糖尿病酮症酸中毒

--实验室检查(jiǎnchá)尿：尿糖、尿酮体强阳性，早期尿量增多，休克、急性肾衰竭时可少尿甚至无尿。血：－血糖(xuètáng)多在16.7~33.3mmol/L，有时可高达55.5mmol/L以上－血酮体常＞4.8mmol/L－CO2结合力PaCO2

－血pH<7.35第十九页，共八十四页。2.高血糖高渗状态(zhuàngtài)多见于50~70岁老人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症。诱因：感染；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；严重肾病；血液透析或腹膜透析；不合理限制水分；静脉内高营养(yíngyǎng)；高浓度葡萄糖治疗；某些药物使用。第二十页，共八十四页。2.高血糖高渗状态(zhuàngtài)

--临床表现失水(shīshuǐ)加重昏迷神经(shénjīng)、精神症状多饮、多尿多食不明显第二十一页，共八十四页。2.高血糖高渗状态(zhuàngtài)

--实验室检查血糖：一般(yībān)为33.3~66.6mmol/L血浆渗透压：330~460mmol/L血钠：可达155

mmol/L无或有轻的酮症第二十二页，共八十四页。3.感染(gǎnrǎn)

疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性常合并(hébìng)真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。

第二十三页，共八十四页。

六、并发症

--慢性(mànxìng)并发症第二十四页，共八十四页。六、并发症

--慢性(mànxìng)并发症

糖尿病大血管病变

（diabeticmacroangiopathy）

糖尿病微血管病变

（diabeticmicroangiopathy）第二十五页，共八十四页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)硬化性心脏病心绞痛心衰心律不齐

1.糖尿病大血管(xuèguǎn)病变

--心脏第二十六页，共八十四页。脑缺血、脑血栓、半身不遂(bànshēnbùsuí)1.糖尿病大血管(xuèguǎn)病变

--大脑第二十七页，共八十四页。下肢疼痛(téngtòng)感觉异常间歇性跛行

1.糖尿病大血管(xuèguǎn)病变

--下肢第二十八页，共八十四页。2.糖尿病微血管病变(bìngbiàn)

--眼睛

视网膜病变、失明(shīmíng)、白内障、青光眼、视力下降第二十九页，共八十四页。主要病理(bìnglǐ)改变:基底膜硬化

最终出现：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭

2.糖尿病微血管病变(bìngbiàn)

--肾脏第三十页，共八十四页。六、并发症

--糖尿病神经病变（diabeticneuropathy）周围神经病变：最常见自主神经病变可表现为痛觉(tòngjié)过敏、活动受限、肌无力、便秘、阳痿第三十一页，共八十四页。六、并发症

--糖尿病足（diabetic

foot，DF）

定义：糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足。临床表现：足溃疡与坏疽。自觉症状:冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。诱因：趾间或(jiànhuò)足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。第三十二页，共八十四页。

1.尿糖定性和定量检查

-定性：空腹或餐后2小时尿糖性有助于DM诊断-24小时尿糖定量检查：可作为判断糖尿病轻重和观察治疗效果指标之一2.血糖(xuètáng)测定－空腹血糖－糖化血红蛋白A1（GHbA1）：可反映近4~12周内血糖总的水平七、实验室及其他检查(jiǎnchá)第三十三页，共八十四页。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或（IVGTT）4.血浆胰岛素和C肽测定1型减少或不能测得，2型可正常或偏低5.其他血甘油三酯、总胆固醇可升高(shēnɡɡāo)。有肾脏病变时，

尿常规及肾功能可呈异常。七、实验室及其他检查(jiǎnchá)第三十四页，共八十四页。八、诊断(zhěnduàn)要点有糖尿病症状(zhèngzhuàng)：随机血糖≥11.1mmol/L。糖尿病典型症状指多尿、多饮和无法解释的体重减轻。症状不典型者：空腹血糖≥

7.0mmol/L和/或OGTT中2hPG

≥11.1mmol/L且另一天再次证实。

第三十五页，共八十四页。糖尿病的诊断(zhěnduàn)标准(WHO,1999)

静脉血浆血糖浓度

mmol/L(mg/dl)糖尿病DM空腹≥7.0(126)服糖后2h≥11.1(200)糖耐量减低IGT空腹<6.9(125)服糖后2h≥7.8(140)~<11.0(199)空腹血糖过高IFG空腹≥6.1(110)~<6.9(125)服糖后2h≤7.7(139)第三十六页，共八十四页。九、治疗(zhìliáo)要点

治疗原则长期有效控制血糖(xuètáng)，防止或延缓慢性并发症的发生和发展，维持病人的健康水平和劳动能力。

第三十七页，共八十四页。糖尿病的血糖(xuètáng)控制目标中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010版BG(mmol/L)空腹

3.9～7.2>7.2非空腹≤10.0>10.0HbA1c(%)<7.0>7.5

理想较差第三十八页，共八十四页。十、治疗(zhìliáo)及护理第三十九页，共八十四页。

十、治疗及护理(hùlǐ)

--护理评估

病史－患病及治疗经过－心理-社会状况

身体评估－一般状态－营养状况－皮肤和黏膜－眼部－神经(shénjīng)和肌肉系统第四十页，共八十四页。实验室及其他检查－血糖(xuètáng)－GHbA1－甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇－BMI、血压－血肌肝、尿素氮、尿蛋白－血钾、钠、氯、钙和血气分析

十、治疗及护理(hùlǐ)

--护理评估第四十一页，共八十四页。十、治疗(zhìliáo)及护理

--护理诊断营养失调：低于或高于机体需要量有感染的危险潜在(qiánzài)并发症：糖尿病足潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识第四十二页，共八十四页。十、治疗及护理(hùlǐ)

--饮食治疗饮食治疗的原则饮食治疗的步骤制定每日总热量(rèliàng)确定三大营养素的供给确定一日多餐饭量分配饮食治疗的注意事项

第四十三页，共八十四页。饮食治疗的原则－有计划、定时、定量达到和维持理想体重

－清淡，每日食盐量少于6克

－最好不饮酒

－饮食均衡、合理(hélǐ)搭配－长期坚持第四十四页，共八十四页。1.制定每日总热量

总热量=理想体重×每公斤体重所需热卡数－确定理想体重

理想体重（Kg)=身高(cm)－105

－确定肥胖度超重或肥胖：>标准体重10%~20%体重不足及消瘦(xiāoshòu):<标准体重10%~20%

BMI=体重(kg)/身高2(m2)

-根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量BMI18.52325 30

消瘦正常超重

轻度肥胖

中度以上肥胖

第四十五页，共八十四页。成人(chéngrén)每天每公斤体重所需热卡数举例：某病人体重(tǐzhòng)60kg，BMI22，轻度体力劳动总热量=60kg×30kcal/(kg·d)=1800kcal/d体型极轻劳动kcal/kg/d轻度劳动kcal/kg/d中度劳动kcal/kg/d重度劳动kcal/kg/d消瘦30354045正常15-20303540肥胖1520-253035第四十六页，共八十四页。2.确定(quèdìng)三大营养素的供给分型碳水化合物(%)蛋白质(%)脂肪(%)基本比例55~65<1520~30中国(zhōnɡɡuó)糖尿病防治指南2010版第四十七页，共八十四页。*《中国居民膳食(shànshí)指南》中国居民平衡(pínghéng)膳食宝塔油脂(yóuzhī)类25g奶100g，豆制品50g禽畜肉50~100g，鱼虾类50g，蛋类25~50g蔬菜类400~500g，水果类100~200g谷类300~500g第四十八页，共八十四页。食物等量(děnɡliànɡ)交换表(90千卡/份)扁豆、豇豆250g倭瓜、大青椒、萝卜、水发海带350g白米、白面、玉米面、挂面、咸苏打饼干、50g谷类100g50g500g每份重量1汤匙食用油(9g)、花生米20g、核桃仁15g、葵花子30g、南瓜子30g、芝麻酱15g油脂类水豆腐豆乳类牛肉、羊肉、猪肉、鸡肉、大鸡蛋1个、豆腐丝瘦肉类大白菜、大头菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、西红柿蔬菜类举例第四十九页，共八十四页。

早中晚

1/52/52/5

1/31/3

1/3早餐(zǎocān)中餐(zhōngcān)晚餐3、确定(quèdìng)一天多餐饭量分配第五十页，共八十四页。糖尿病饮食治疗的注意事项

－严格(yángé)定时进餐

－控制总热量，严格限制各种甜食－保持大便通畅，多吃纤维素高的食物和适量水果－每周定期测量体重第五十一页，共八十四页。十、治疗(zhìliáo)及护理

--运动治疗

运动治疗的意义运动的方式、时间(shíjiān)和强度运动的原则运动的注意事项

第五十二页，共八十四页。1.运动治疗(zhìliáo)的意义有利于减轻体重提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱(wěnluàn)减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅

第五十三页，共八十四页。

方式：最好有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等。

时间：30～40分钟强度：活动时心率达到个体(gètǐ)最大耗氧量的60%。简易计算法为：心率=170-年龄。

2.运动(yùndòng)的方式、时间和强度第五十四页，共八十四页。3.运动(yùndòng)的原则不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动选择适合自己的运动方式进行有一定耐力、持续(chíxù)缓慢消耗的运动应做到循序渐进、持之以恒第五十五页，共八十四页。4.运动(yùndòng)的注意事项

运动前全面体检确定运动方式和运动量选择合适(héshì)的运动鞋和袜运动场地要平整、安全、空气新鲜第五十六页，共八十四页。

运动时先做热身运动5～10分钟。运动过程中注意心率变化。若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、出虚汗等不适，应立即停止运动，全面(quánmiàn)体检。运动中要注意饮一些白开水，以补充水分和氧的消耗。运动即将结束时，再作5～10分钟的恢复整理活动。

4.运动(yùndòng)的注意事项第五十七页，共八十四页。其他注意事项运动时间和运动强度相对固定避免空腹运动注射胰岛素者，运动前应将胰岛素注射在腹部最好在运动前后各测一次血糖随身携带糖果随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄(niánlíng)、住址、电话等运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡等，应及时处理4.运动(yùndòng)的注意事项第五十八页，共八十四页。促胰岛素分泌剂：磺脲类与非磺脲类胰岛素增敏剂：双胍类与噻唑(sāizuò)烷二酮类α-糖苷酶抑制剂：罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖十、治疗(zhìliáo)及护理

--口服药物第五十九页，共八十四页。1.磺脲类（sulfonylureas,SUs）

代表药

-格列苯脲、格列奇特(qítè)、格列吡嗪、

格列美脲

药理作用

-刺激胰岛β细胞分泌胰岛素

-减轻肝脏胰岛素抵抗

-减轻肌肉组织胰岛素抵抗

第六十页，共八十四页。适应证2型糖尿病饮食、运动疗法不能控制病情者如已用胰岛素治疗，每日用量<20～30U对胰岛素抗药性或不敏感

用法早餐前半小时一次口服根据血糖(xuètáng)测定结果，按治疗需要每数天增加剂量1次，或改为早、晚餐前两次服药

第六十一页，共八十四页。不良反应的观察及护理--低血糖原因：剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物。多见于肝肾功能不全和老年病人特点：不易早期察觉，持续时间长，可能在停药后仍反复发作。

--其他恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝功能损害、白细胞减少(jiǎnshǎo)、皮肤瘙痒、皮疹等。第六十二页，共八十四页。2.双胍类代表药:

二甲双胍（格华止）

药理作用

-增加外周组织(zǔzhī)对葡萄糖摄取和利用-抑制糖异生及糖原分解

-改善糖代谢降低体重,不影响血清胰岛素水平

-对血糖在正常范围者无降糖作用，

-单独应用不引起低血糖

-与SUs合用可增强其降糖作用

第六十三页，共八十四页。适应证肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物用法：饭中或饭后吞服不良反应消化道反应（常见）：口干口苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻(fùxiè)乳酸性酸中毒：多发于老年人，肾功能不全者尤要注意2.双胍类第六十四页，共八十四页。3.胰岛素增敏剂代表药：罗格列酮（文迪雅）药理作用-增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰素岛抵抗

适应证

-使用其他口服降糖药疗效不佳的2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗的病人

用法：空腹或进餐(jìncān)时服用第六十五页，共八十四页。不良反应的观察及护理头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分病人体重增加可加重水肿(shuǐzhǒng)可引起贫血和红细胞减少3.胰岛素增敏剂第六十六页，共八十四页。代表药：阿卡波糖（拜糖平）药理作用-抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收(xīshōu)，降低餐后高血糖。适应证

-可作为2型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。

-忌用于胃肠功能障碍者4.葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂第六十七页，共八十四页。用法：在进食第一口饭时服用不良反应消化道反应：结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵(fājiào)导致腹胀、腹痛、腹泻低血糖：单用不引起低血糖，但与SUs或胰岛素合用，仍可发生低血糖4.葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂第六十八页，共八十四页。

适应证

-1型糖尿病。

-糖尿病伴急﹑慢性(mànxìng)并发症﹑合并症者。

-2型糖尿病病人经饮食﹑运动﹑口服降糖药物治疗血糖不能满意控制者。十、治疗(zhìliáo)及护理

--胰岛素注射第六十九页，共八十四页。3020100789101112123456789A.M.P.M.早餐(zǎocān)午餐(wǔcān)晚餐7550250基础(jīchǔ)胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时间健康人胰岛素和血糖曲线

第七十页，共八十四页。胰岛素制剂(zhìjì)类型

---动物胰岛素猪、牛

---人工胰岛素U40U100胰岛素注射部位---臂部、腹部(fùbù)、大腿、臀部十、治疗及护理(hùlǐ)

--胰岛素注射第七十一页，共八十四页。不同胰岛素剂型(jìxíng)的特点

作用类别制剂类型

皮下注射作用时（小时）开始高峰持续速效赖脯胰岛素（Lispro,Humalog）门冬胰岛素(Aspart,Novolog)

15分钟0.5～1

2～5

短效普通胰岛素（R）

0.5

2～4

6～8

中效低精蛋白胰岛素（NPH）和慢INS

1.5

4～12

16～24

长效甘精胰岛素(PZI)和高纯度特慢胰岛素

3～4

14～24

24～36

第七十二页，共八十四页。常见不良反应：低血糖反应

－诱因：用量较大、注射(zhùshè)后没按时进食、活动量增加，注射长效胰岛素者常发生于夜间。

－临床表现：强烈饥饿感、头晕、心悸、多汗、

严重者昏迷，甚至死亡。十、治疗及护理(hùlǐ)

--胰岛素注射第七十三页，共八十四页。常见不良反应：低血糖反应

－处理：一旦发生立即服糖水或含糖高的食物，神志不清者静注50％葡萄糖液20～30ml，清醒后可再进些食物，防止再昏迷。观察血糖(xuètáng)，随时调整胰岛素用量。十、治疗及护理(hùlǐ)

--胰岛素注射第七十四页，共八十四页。其他不良反应－胰岛素过敏临床表现：注射部位红肿、瘙痒、硬结或皮疹；

全身反应少见，可出现恶心、呕吐、面部浮肿、呼吸困难等。处理：每次更换注射部位；将胰岛素注射于皮下脂

肪组织的深部；注射后局部(júbù)热敷;全身反应者更换制剂；重者脱敏疗法。－注射部位皮下脂肪萎缩或增生十、治疗(zhìliáo)及护理

--胰岛素注射第七十五页，共八十四页。十、治疗(zhìliáo)及护理