原发性肝癌规范化诊治专家共识解读

读叶胜龙复旦大医院、复旦癌研究所(海,200032)我国原肝癌的治疗已取著进展,但总体发病率和死亡率尚无明显改观,进一步提高疗效仍面临严峻挑战。因此,规范肝癌的治疗,为患者确定最佳首选和综合治疗方案,对提高肝癌的总体疗效和改善患者的具有重要意义。肝癌患者病情复杂,宜根据病变的具体情各种治疗方法的不同特点和适选择最佳个体化方案。近年来,肝癌的规范诊疗在国际上引起高度关注目前国际上公认的有美国国家综合癌症网(NCCN)、美国研究学会(AASLD)、英国胃肠病学会(BSG)、美国外科学院(ACS)相继推出的临床指南或共识。国内曾制定多个相关诊疗指南或规范,但随着循证医学的展和临床实践的深入,有待修订或补充。原发性肝治疗涉及外科、、介入、放射等学科,其规范化治疗需要多学科共同探讨,为患者选择最合适的首选治疗及综合治疗。为此,中国抗癌协会肝癌专业委员会和临床肿瘤学协员会(CSCO学会肝病学会肝癌学组联开了多次“原发性肝癌规范化诊治专家共识高峰论坛”,在吴孟超、汤钊猷、等院士的全力支参与下,汇集了国内数十名肝癌诊治领域各学科的知名专家,依据循证医学证据,进行了深入研讨形成了基本共识,对推动我国肝癌的规范化治疗作出了贡献。,一、手术治疗,肝癌的早期诊疗仍是提高疗效的重要环节,早期肝切除术是目前肝癌治疗最有效的手段。早期为小肝癌,可一期切除者应及时行根治性切除。目前认为根治性切除是指:肿瘤数目不超过2个干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干脉均无癌栓,肝内外无转移肉眼所见肿瘤完整切除、切缘无残癌,术后影像学检查未见残瘤,AFP术前阳性者术后2个月内降至正常。我国肝癌患者多伴化,不规则性局部根治性切除瘤可最大限度地保常肝组织,有利于术后恢复从而显著提高肝癌切除率,降低手术死亡率,其远期疗效也与规则性切除相仿。肿瘤能否切除及其疗效肿瘤大小和数目有关还与肝脏肝硬化程度、肿瘤部位和界限、有无完及静脉癌栓密切有关。目前外科姑息性切除的指征有所扩大,对于肝癌局限而伴门静脉或胆管内癌栓或合并严重门静肝切除治疗,均有相对应治疗适应1/3证,并有待继续积累经验。对于不宜姑息性切除的肝癌,可采用非切除的姑息性外科治疗手术治疗(以肝动脉化疗栓塞为首选)。肝癌根治性切除术后均应定期复查,采取综合干预治疗清除残癌或预防复发,这是提高肝癌疗效的重要手段。对于姑息除的患者,术后均应及时积极抗肿瘤治疗,控制肿瘤的生长,进一步延长患者带瘤生存对于不能切除的患者,宜积极采取各种治疗方法的综合治疗,争取肿瘤缩获得二期切除或提高生量、延长对于切除术后复发的肝癌,凡有条件者应争取再手术切除,而病灶较深、多发、肝功能差的患者可采用非手术治移植主要适用于小肝癌合并严重肝硬化者,最近的资料提示其远效优于肝切除术。但静栓、肝内肝外器官转移者应列为禁忌。国内对肝癌肝移植的适应证在国际公认的Milan标准和UCSF标准基础上进一步扩征,提出多个选择标准,可能更符合我国的国情和患者的实际情况,尚待在循证医学基础上取得共识。二、局部消融治疗对肝癌患者的治疗应高度重视既有效消灭肿瘤又保护机体功能,尽可能减少对机体的创伤,强调微创或无创治疗前肝癌微创治疗主要是指影像下的非手术局部有一定的疗效。近年尤人注目的非尼对肝癌的治疗作用。欧美太地区进行的大规模多、前瞻性双盲、安慰剂对照治疗晚细胞癌Ⅲ期临床研究结果均实索拉非尼能延长肝细胞患者的生存期。美国2008版NCCN正式推荐索拉非尼作能手术的肝细胞癌一线治疗用药。欧洲药品管理局(EMEA、美国管理局(FA)和我国食品药品监督管理局(SFDA先后拉非尼用于治疗无法手除或远处转移的肝细胞癌。分子靶向治疗联合其他或方法有可能取得更好的疗效。六、中医治疗一般认为中医药主要适用于肝治疗,可能有助于减少放、化疗的毒性,改善癌症相关症状,稳定病情,提高生存质量。在中西医结合时应注意整体的攻补兼顾,根据肝癌患者的不同情况采用不同的治则。也有临床报告应用中医药治疗后肿瘤缩小甚至消失的,但是多为个案。我国SFDA曾经批准一系列的现代中药制剂用于治疗肝癌,但存在的最大问题是循证医学证据、规范性、2/3缺乏可性。目前正在进药治疗PLC大规模多中心随机对照研究,有望获得更有的结果。七、系统化疗多数传统的化疗药物单药治疗率低、可重复性差、不良反应明显、生间无改善,迄今尚无标准的化疗方案。新一代的细胞毒性药物的相继问世,推动了肝癌系统化疗的研究。对于无禁忌证的晚期肝癌患者系统化疗仍不失为可选择的一种治疗方法。新一代细胞毒性药物的临床探索提示可控制病情发展,减轻症状,可能延长生存,但有待大规模多中心随机对照临床研究结果加以明确。八、肝癌临床疗效的评价原发性肝癌的临床研究是一个题。HCC的治疗不仅需关注肿瘤本身,而且伴随的肝病也严重影响患者的预后,干扰临床疗效的评价。分子靶向治疗药物的作用机制提出了对II期和II期对照研究中选择首要终点和次要终点的问题。生存期是II期临床研究评价的首要终点,而Ⅱ期临床研究中则是次要。辅助治疗究的首要终点复发时间(TTR)。大多数情况下,这些药物的主要作用基本上是抑制细胞生长。因此,II期试验所甄选的首要终点必须能在有临床意义的时段内体现稳定疾病的效应。在I期试验中将至疾病进展时间(TTP)作为首要终点纳入,Ⅲ期试验中则作为次要终。在肝癌的II期和Ⅲ期试验中,客观有效率是一个要的替代疗效指标。大量临床实践业已证明,多模式综合治疗优于单一治疗。依据“早期、微创、靶向、综合”的原则和患者的具情,各种治疗方法的合理、序贯应用,充分发挥各自的优势,增强互补,避免拮抗,将有助于提高总体疗效。同时,对肝癌治疗应具有整体观念,在着重消灭肿瘤的同时,注意保护肝脏等重要脏器功能、改善肿瘤