急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合(ARDS)是一个多种病因导致而至今仍有极高病死率的危重急性呼吸衰竭，特别是它以炎症渗出发病基础和多器官功能不全综合(MODS)最常见的累器的关系因而一直引起世界范围的广泛性关注。一.定义1967国Ashbagh了12例具有急性严重呼吸窘迫等临床表现的患者，并于191和y定。1994年美国和欧洲关于ARDS的协调会议认为该综合征不只出现在成人，因而同意恢复最早“急性”的提法而改名为急性呼吸窘迫综合征。从1967年Asbagh描始ARDS部X。在1994年欧美会议上，有关的临床研究证实不同病因的ARDS病人之间，表现出动脉血气的改变和胸部放射学异常变异范围极大。因而会议采用早期曾被Rinaldo提出的性肺伤(ALI)来描述这病征并定义ALI为一个急发作的症综征ALI常由菌血症合流气吸原发性肺炎和多发性大外伤等引起，ARDS是这些病征最严的阶段所有ARDS的人有ALI，但AI的病是ARDS。定义急性发作有引起ARDS的相关疾病或诱因CXR提示两肺浸润阴影PAWP<18mmHgPaO2/FiO2<200mmHg(26kpa)病因常: 败血症休克他:其它原因休克

吸创伤重症胰腺炎药量重症肺炎淹溺羊水栓塞肺挫伤大面积烧伤自缢病理分成三个临床病理阶段：初(initialphase、亚急性(subacutephase、慢性阶(chronicphase)初期持续3-5天氧和严重损,肺顺应性下降两肺浸润改变上皮和内皮细胞损,肺泡毛细血管膜通透性增,富含蛋白液体漏出至间质和肺泡表面活性物质异常或灭活炎症介质诱导中性粒细胞浸润亚急性期发生后5-7天肺泡死腔量增,肺顺应性持续下,氧合持续下降CXR:两肺弥漫改变组织学:间质纤维化伴I型泡胞生,部分微环坏塞慢期14天后逐渐过渡到慢性期肺顺应极,VD/VT>0.6正常肺泡结构破,广泛肺纤维,部分肺组织产生气肿区或弥漫性大泡二.高危因素1994年挫。美国Hudson等报告了1983~194年对79例患者是38气是30％大量输血为生ARDS结合182年Pepe1983年Foler的报重多性外是25％，溺水38％和肺炎有12％生ARDS。三.发病机制ALI与ARS的以性依的发已识毒他作肺核细胞生症瘤因子(TNFα)和白细胞介(IL-1β)继而刺激肺内多种细胞产生多种化学趋化因子。这些细胞因子介导外周循环的炎症细胞迁徒到肺间质和肺泡。在炎症细胞中，中性多型核细胞的作用较重要，它通过粘附蛋白的作用，聚集粘附在肺毛细血管内皮细胞表面，直接损伤肺内皮细胞，释放多种炎症介质，如VonvWille-brand因子抗原和内皮细1/6急性呼吸窘迫综合征胞和巨噬细胞吞噬病原体等物质后出现脱颗粒现象，释放大量蛋白溶解酶和氧自由基，它们协同各种炎症介质损伤组织，增加肺内皮细胞损伤效应，导致肺损伤和促进毛细血管通透性，发生肺水肿。近期的研究证实在此炎症细胞因子网络中出现的递增激化(Cascades)经过中提出了细胞因子平衡理论，认为各种细胞因子与其自然发生的抑制剂或拮抗剂在各自炎症一抗炎症因子作用中参与炎症的发生。一氧化氮(NO)也参与了ARDS由FL1β等诱血壁氧氮度成循性休的要，期道炎反合体各普发细亡而往早就。发机理全身统炎肺的现机体致因一免反应,造成织损害一些质到实,它们抗有能来疗到视肺管变早期血收缩,微血塞质肿(均可逆)致肺血阻增加,肺动脉升高.后,变,微循纤化塞,动脉肌增厚,造成肺脉压.介（Mediato补体:激活中性粒细,早期C升高3a内毒素:激活补体、血小板和中性粒细,引起巨噬细胞释放细胞因,脂多糖结合蛋(LBP)细胞因子:TNF-a和IL-1(剂)素（Lgc）CT发现坠积位更浸润、实或不张。肺顺应性降低不均一。如吸气时间短，大部分输送气体进入顺应性正常的肺单位，延长吸气时间可以改善，但增加分流。肺重力压缩性不张。2当平台压>20cmHO，萎陷肺复张2PEP应大于静水压造的压缩性力。PEEP防止萎陷肺复张切应力。多器官竭（MOF）ARDS中其他脏器竭的生率：肾40-55%肝2%神经系统730%胃肠道730%血液0-26（WBC<板<50，纤维蛋白<0.1g/d）心血管102%（CI<2Lmn/m2orP<0）四.流行病学Murray等177年统计美每年ARDS发为100例。但1989年Villor以较严格诊断条件在美国一岛屿居民调查中的结果是每年每100,000有15个ARDS的病例。如此推论美现在每年约有36,000~4,000例患者。在1995年Lewandowski等也道柏每100,000居民，有89例ALI患，中3例(4％)达到Murray1988年划定的严重的ALI即ADS标淮。1998年以194年欧议诊作研计年1000美国中ARDS与ALI发生率各为70和7例。五.诊断为了寻求诊断的一致性1989年美国西南内科会议推荐如下诊断标准：①有易发因素的患者发生急性呼吸衰竭；②胸部X线显示双弥漫浸润；③吸氧浓度0.60时氧压于6.7a；④呼顺性于55m/a；⑤毛血楔压于1.60kPa。我国1988年制S有诱发ARDS的疾病自呼频超过28/分呼吸空气时氧分压小于8kPaX线胸片有肺漫性浸润和除心性水肿。在1992美AS协调会专家统一了ARDS是ALI的最严阶段的识，议ARDS的诊断准下：2/6急性呼吸窘迫综合征①急性发作；②氧分压服氧浓度小于≤200mmHg(26.7kPa)(不考虑PEEP；③胸部后前位x线胸片见双肺润性病；④肺毛细血管楔人压小于2.4kPa或没有左心房高压的证据。而ALI以氧分压/吸氧浓度小于≤300mmHg(40ka述其他件即诊断。基于ARDS炎症发病的识，测定炎症介如VonWillebrand因子抗原和IL-lβ等的以作ARDS的早期诊断的研究已在不断进行中，对ARDS的诊断一定考价。对于美专会议定的准期认它只重于床表经诊其病已为严重段因而提出“发病机制的定义”的设想。对ARDS的中性细胞依赖的炎症发病机理过程的研究，需要研究诊断标准的同一性。1994年欧美专家会议对其发病经过各阶段的定义及标准作了明确的规定。2①感染(infection)：指微生物在体内存在或侵人正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。②全身炎症反应综合(SIRS)指任何致病因(包括感染性及非感染性)作用于机体所引起的全身性炎症反应。其诊断标准至少符合下列2项依据：)＞8＜36℃)＞0/；)＞0分/或PaCO32mmHg(4.3kPa)4)白细胞计数2×0/L或4×19L＞0。症(Sepsis)：是指仅由感染引起的SIRS。诊断标准1)必须具有活动的细菌感染的确实证据；2)其余指标同SIRSSepsis国内以译脓毒。2④Spticshock：指severesepsis病人在给予足量液体复苏仍无法纠正持续低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。既往有的文献将这一过程称为ce，由于其概念模糊含义不清建议不用。其诊断淮：1、感染/炎症依据至少具备2项：1)体温9＜5℃;2)WBC12l9L；3)阳性细养；4)有感染源。2、病理生理改(至少具备1项)：1)代谢性酸中(A＞20；2)SVR800dyn．secc-；3)收缩压＜90mmHg超过2小时。⑤多器官功能障碍综合(MODS)害24小时后，同时或序贯出现两个或两个以上的系统或器官功能障碍或衰竭即急性损伤病人多个器官功能改变不能维持环境稳定的临床综合征。⑥急性肺损伤急性肺损(ALI)是机体遭受严重感染、创伤、休克、酸中毒等各种因素打击后，引起肺-毛细血管膜损伤，使其对液体和溶质的通透性增加，肺血管内与间质间隙之间液体交换障碍，导致液体聚集于肺泡和间质间隙，发生肺顺应性降低，功能残气减少，无效腔增加，肺内大量分流和严重低氧血症为主要病理生理改变的渗透性肺水肿。由此可见ALI实际上是炎症和肺泡毛细血管膜通透性增加的一个综合征，其临床和胸部X线表现及病理生理改变，非左心衰竭所引起的肺毛细血管高压所能解释，故又称之为非心源性肺水肿。2 2ALI的诊断标准一般依据(1急性起病(2)氧合指(PaO／FiO)40kPa(300mmHg(3胸片呈双肺浸润影像(4)肺动脉楔(Paw＜2.4kPa，或无左房压升的临床2 22 22 2 2上述这些标准与以往临床上沿用的ARDS诊断标准比较，不难看出ARDS诊断标准除PaO／FiO＜2.67kPa(200mmHg，与AI诊断标准相。因此可以认为ALI与ARDS均属急性、呼衰竭范畴，ARDS仅为ALI的严重表现而已，言之，只重症ALI患者发生ARDS，即ARS是I发阶。从I到ARDS的时间甚短暂，床上甚将ALI和AS截然有为从上略有，如AI多由有吸肺挫溺物等伤细膜；而ARDS则多脓血及C判发I或ARDS高危因的患者一旦在SIRS的表现，连续行血气监护以观察PaO和PaO／FiO比值下降的度，样便及时分ALI和ARDS的界限。⑦急性呼2 22 2 2六.治疗(一)氧合功能的支与机人工通气(二)降低肺毛细血压(三)抗炎因子(四)肺泡表面活物质的代治疗(五)一氧化氮吸疗法(六)基因治疗ARDS的治疗机械通气治疗3/6急性呼吸窘迫综合征药物治疗应注意正ARDS患者的重氧血维动血氧压至约8kPa以上临上今多数ARDS患者仍采用常规机械通气治疗。呼气末正压通气方(PEEP)自1967年Ashbaush描述ARDS时己被应用，至今泛地用于疗该症。PEEP通过提量肺压减来疗ARDS早期曾提出最佳PEEP值或右心漂浮导管监测的心搏出量最小影响为准则的概念但后来大量经验证明PEEP值于1.9kPa以下在大多数患者中是安全的。但因此而产生的过高的通气压力和病人本来就存在反身性高分钟通气(常＞20L/)造成的“气压伤和“容量伤”肺组织影响已来越引重视。前压力制通，压力节容量制通气容量保压力支通气等在量保证当潮气的情况，自动择适当的送压力的气方式已在较型的人呼吸机出现。Bidani于194年“性酸气用于ARDS病;1995年Amato及同事又推荐“开放肺通道的的通气方式，特点是1)通常PEEP为1.6~1.7kPa2)潮气量小于6mlk)压力限制不是容转换通4)允被，Ao等现正进行大数患者的究。反比呼通气方一般不荐早期常规应。为了减机械通的并发，充分用大多数ARDS患者神志清醒和自主呼吸未有明显障碍的特点，于80年代早期已有不少利用面罩和持续气道正压通(CPAP)方式作通气和氧合功能的支持。但由于当时人工呼吸机的性能较差往往不能因人工呼吸机提供有效的送气速度气量机器触发送气的灵敏度来满足ARDS患显加的呼率量不高浓度(FiO2)，造成呼吸功能进一步消耗而危及生命。近年来双相正压调节通气(BiAP，Bivn)及PAV(按比例压力调节通气)等送气方式和性能不断完善的人工呼吸机出现，“非入侵性人工通气”的应用有了进一步的发展。高频通气方式也有在一ARDS患者中用。由于ARDS患者肺浸不均人工通气下改变体位可改善氧合侧卧位对一侧肺较严重患者俯严重肺都定气/血流的1994年Lamm等认为俯卧位时产生的跨肺压足以超过背部原来肺不张、分流和通气尬流比率不良的肺组织气道的开放压。但因该方法的顺从性差及管理上的麻烦而大大地限制了使用。1979年Zapol就建议重的ARDS患者采用“体外膜性氧合治疗”(ECMO)99年Scta等用法T使的从的11％到45％Gattinoni和Morris则报道体外二化碳除(ECCO)与低频正压通气”(ECCO)为48％。 2潮气量V）2T避免正常肺单位过度膨胀2开始6-7ml/kg可低至4ml/kg使平台<30-40cmH0许PCO2缓慢升高PH>7.25,PCO2<20kpa 2急性CO升高的禁忌症：21.缺氧2.颅内疾病3.相对禁忌症有：右心功能不全、充血性心衰、冠心病、心律失常、低血容量、应用ß-阻滞剂气道内吹气技术清除死腔内的COPEEP 2改善肺的气体交换，降低FO使<0.5-0.6。i2找到最佳PEEP：肺泡膨胀而顺应性始下降。方法：（1：逐渐升高PEP，测定台压顺应。（2：吸流速定、渐升高PEEP，当气道峰压高小于等于PEEP的加，明顺应不变增加。当道峰压高大于PEEP的增加，说明顺应性下降。（3：设定PEEP高于静态压-容量曲线的内曲点。其他参数呼吸频率RR：<30bpm降低动态的肺过度充气在ARDSnet研究中RR达35bm通气模式在相吸气间下压力制通较容量控通气更维持高的MAP。减容通（Deertgfowvlevnlton）（Ivreaiovniton）4/6急性呼吸窘迫综合征I：E>1当使用PEEP仍不能持氧时可呼气间短产生Aut-PEP，增加吸时间气交换间延并改通气均一性当I：E>2：1时应肌药卧p改背的，灌影小多心304个患（94有ARS至少6hr卧位×0位，50-70%患者改善，但生存率不影响。对更严重患者明显改善生存率10症NlJd135肺re改氧、肺复时应力减开肺萎肺间应力通应于和离机后患有主时效差对存无善调节力跨而气压：1.逐渐升高PEEP而保持道压恒定2.升高吸气压力40-50mmHg维持40-50秒）后降基水平调节容：1.高潮气量2.叹气样呼吸（gh）卧位2 2PaO+PaCO40mHg时2 2如达到可终止该技术其他通气方式体外膜氧合ECMO）未改生存，价昂贵高频通气（HFV）对ADS无效部分通（pailludvtan）入(物)应1.隔绝感染2.降低肺泡表面张力3.复张萎陷肺泡4.清除炎糖皮质激素Corticosteroid）环氧化酶抑制剂Cyclo-oxygenaseinhibitor）一氧化氮（NO）表面活性物质Surfactan）前列环素Prostacycli）急性期无效对脂肪栓塞引起的ARDS有效对ARDS后期能减少纤维增生IL-1和IL2生成下降降低T1细胞产生细胞子对B细胞的用慢性应用减肥大胞数量减少肺内的液形成减少毛细血漏出5/6急性呼吸窘迫综合征1，减少炎前介质血管性物质2，减少毛细血管通透性NSAIDS，尤其ibuprofen（布洛芬）能改善休克和败血症引起的急性肺损伤。Ibuprofen能降低败血症患者的气道压，增加胸廓顺应性，但未发现有统计学意义。血栓素拮抗剂ketoconazole酮康唑）在多中心研究中未发现有效。一氧化氮吸入NO（40pp）降肺动高压，浓度为15-0ppm时，通过增高通肺泡单的血流而降低ARDS患者的流，改气体NO被Hgb迅速结合而形成高铁血红蛋白降解，致全身作用弱。3个临床研究发现O不善ARDS的预后。降低肺毛细血管压ARDS是一种高血管渗透性水肿，减少毛细血管静水压将可以减少水肿的形成Sim-mons证了ARDS死亡者比停留在ICU内和机械通气天数较短的生存者有大的体液正平衡1991年Schler认少PW5，。六.治疗子素EI受体抗坏死因体小因体药，N-乙酰肮氨酸等。但均未减少病死。1984年Sprung认为皮质类固醇可能有治疗作用但近期又发现大剂量甲基强的松龙对预防和早