国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写

（优选）国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写本文档共75页；当前第1页；编辑于星期六\2点1分一、ICD-10在医院等级评审

（评价）方面的应用

●卫生部（2011年版）《医院等级评审（价）标准》中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项指标。

●有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。本文档共75页；当前第2页；编辑于星期六\2点1分■1《卫生部医院评审标准》医疗质量评价

●对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。

1）急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222）充血性心力衰竭ICD-10:I50.03）脑出血和脑梗塞ICD-10:I60-I634）创伤性颅脑损伤ICD-10:S065）消化道出血（无并发症）ICD-10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.26）累及身体多个部位的损伤ICD-10:T00-T07

本文档共75页；当前第3页；编辑于星期六\2点1分7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8）慢性阻塞性肺疾病ICD-10:J449）糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD-10:E10-E1410）结节性甲状腺肿ICD-10:E0411)急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD-10:K35.0，K35.112)前列腺增生ICD-10:N4013)肾功能衰竭ICD-10:N17-N1914)败血症（成人）ICD-10:A40-A4115)高血压病（成人）ICD-10:I10-I1516)急性胰腺炎ICD-10:K8517)恶性肿瘤术后化疗ICD-10:Z51.10118)恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:Z51.201、Z51.103

本文档共75页；当前第4页；编辑于星期六\2点1分

■

2、手术治疗管理评价指标●对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。

1)髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.51-552)脊柱相关重点手术ICD-9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-693)胰腺手术ICD9-CM-3：4)食管手术ICD9-CM-3：42.4-85)腹腔镜下胆囊切除术ICD9-CM-3：51.23、246)冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD9-CM-3：36.1

本文档共75页；当前第5页；编辑于星期六\2点1分

7)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3：36.06,36.078)颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-49)子宫切除术ICD-9-CM-3：10)剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911)阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）12)肾与前列腺相关手术ICD-9-CM-3：55.4-6，60.3-513)血管内修补术ICD-9-CM-3：39.71-74

本文档共75页；当前第6页；编辑于星期六\2点1分

■3、手术并发症与病人安全指标●主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者。●ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。●主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。●入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院是已存在）的患者。●主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM编码为999.31的患者。●主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM编码为999.3或996.62的患者等。本文档共75页；当前第7页；编辑于星期六\2点1分

■4、在合理使用抗菌药监控指标方面●

评审细则按《抗菌药物临床应用指导原则》要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物”作为预防性抗菌药。

●如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指症的记录。●对使用预防性抗菌药物的选择对象，按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。本文档共75页；当前第8页；编辑于星期六\2点1分

■

列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称

如：

●子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性);ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性)

●半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.

●甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全部切除术)

●剖宫产ICD-9-CM-3:74.1

●腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0等。（均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。本文档共75页；当前第9页；编辑于星期六\2点1分

■5、医院信息管理方面●评估医院病案管理系统、医疗统计系统软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否规范。●对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码。●有否患者疾病和手术检索系统（检查时一般进行交叉分类）。

本文档共75页；当前第10页；编辑于星期六\2点1分二、ICD-10与临床路径

■

在卫生部制定的22个专业112个病种《临床路径标准》第一诊断标准均按ICD-10和ICD-9-CM-3进行选择的。

●如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断（ICD-10：I26.001/I26.901）不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断（ICD-10：E10.2-E10.9）等。本文档共75页；当前第11页；编辑于星期六\2点1分三、ICD-10与单病种管理

■单病种质量指标：第一诊断按ICD-10和ICD-9-CM-3。●如：急性心肌梗死（ICD-10：，I21.4，I21.9）心力衰竭（ICD-10：I50）脑梗死（ICD-10：I63）髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）

本文档共75页；当前第12页；编辑于星期六\2点1分四、科研与重点专科

■

国家重点医学专项课题招标

●凡科研项目中涉及的疾病，均注明国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码。●对联合攻关的课题（多地区、多单位协作）均注明疾病和手术分类编码。保证科学性、可比性、可操作性。

■申报国家重点专科，开展的项目是按疾病编码填报。

本文档共75页；当前第13页；编辑于星期六\2点1分五、论文与国际交流论文方面：

●在国际刊物上或参加国际会议，投稿时必须注明国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码，否则退稿。

本文档共75页；当前第14页；编辑于星期六\2点1分

■

所以，医院各种疾病统计、病种平均住院日、病种平均费用、疾病顺位等的准确性，与医生在出院首页主要诊断的正确选择（第一诊断）非常重要。●医院的医疗质量、病种管理、临床路径管理、科研、论文的质量等均与主要诊断的正确选择相关（临床论文85%源于病案统计与分析）。●如何正确选择主要诊断（第一诊断），应按国际疾病分类主要疾病的选择原则进行。本文档共75页；当前第15页；编辑于星期六\2点1分

第二部分国际疾病分类（ICD-10）本文档共75页；当前第16页；编辑于星期六\2点1分一、ICD-10的概念■

ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病分类方法，是疾病分类的国际统一标准。

●ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写。

●-10代表国际疾病分类第十次修订本（简称ICD-10）。本文档共75页；当前第17页；编辑于星期六\2点1分国际疾病分类（ICD-10）

■共分三卷：

●第一卷ICD编码类目表A01-Z99M800-M998（肿瘤形态学编码）

●第二卷疾病分类指导手册

●第三卷疾病和损伤字母顺序索引

（编码约6300多条）本文档共75页；当前第18页；编辑于星期六\2点1分二、ICD-10编码结构

■

ICD-10是用英文26个字母进行编码的。除字母U空白外，其余25个字母均被应用。

●字母U空白，用于新疾病或未知疾病的编码和特殊的临床研究编码。

■

ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。

本文档共75页；当前第19页；编辑于星期六\2点1分三、ICD分类的基本原则■根据疾病的重要程度分组。如：B20-B24人类免疫缺陷病毒病AIDS■根据疾病的发生频率分组。如：J21急性支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中。本文档共75页；当前第20页；编辑于星期六\2点1分四、各章分类轴心

■ICD-10共分21章（22章U空白），每章分类轴心不同。

●

第一章传染病和寄生虫病（分类轴心按病因分类）

●

第二章肿瘤（按身体部位分类）

●

第六章神经系统疾病（按临床系统分类）

●第十八章症状、体征（按症状、体征和实验室异常所见分类）

●

22章U编码（用于新疾病、未知疾病、特殊研究）

●

肿瘤形态学M编码（分类轴心按病理分类）。本文档共75页；当前第21页；编辑于星期六\2点1分五、（ICD-10）类目、亚目、细目

●在ICD-10中，每个疾病至少有3位数编码，术语称：

■

类目（3位数，国际统一编码）

■

亚目（4位数，国际统一编码）

■

细目（5位数，可根据医院专科特点扩编码）

●如：胰岛素依赖型糖尿病（E10）类目胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷（E10.0）亚目伴有高渗性昏迷（E10.01）细目伴有低血糖性昏迷（E10.02）细目本文档共75页；当前第22页；编辑于星期六\2点1分六、ICD-10疾病诊断命名原则■

按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。

●规范的疾病诊断名称应包括：

●

病因+解剖部位+病理改变+临床表现

●如：结核性脑膜炎结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）

本文档共75页；当前第23页；编辑于星期六\2点1分六、ICD-10疾病诊断命名原则

●如：肺鳞状细胞癌肺（解剖部位）+鳞状细胞癌（病理改变）

本文档共75页；当前第24页；编辑于星期六\2点1分六、ICD-10疾病诊断命名原则■如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为：

●

按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎等。●解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺炎等。●按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。●如果诊断只写：“肺炎”为不规范性诊断名称，ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。

本文档共75页；当前第25页；编辑于星期六\2点1分按轴心分类肺炎的相关编码本文档共75页；当前第26页；编辑于星期六\2点1分六、ICD-10疾病诊断命名原则

■

由于ICD-10分类原则是按每个疾病的分类轴心不同，分类编码归属不同。■医生在书写诊断名称时，应尽量按ICD-10诊断原则命名，尽量全面、完整，进行规范诊断。本文档共75页；当前第27页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展，

病因诊断、病生理诊断、临床诊断进行诊断排序的。●如：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病心功能Ⅲ级●按ICD-10标准：正确选择主要诊断应为：肺源性心脏病（填写首页）●其它次要诊断顺序不变。本文档共75页；当前第28页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则■1、按国际疾病分类（ICD-10）标准，在多种（两种以上）疾病同时存在时，主要疾病的选择原则是：

●在本次住院中，选择

对患者健康危害最大；

●

花费医疗费用最多；

●

住院时间最长；

●

医生消耗精力最多的疾病，选择为主要诊断（第一诊断）。本文档共75页；当前第29页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时，

●患者同时具有慢性病与急性病时，选择急性病为第一诊断。

●有传染性疾病与非传染性疾病时，选择传染性疾病为第一诊断。

●有损伤或中毒与其它疾病并存时，选择损伤或中毒为主要诊断。本文档共75页；当前第30页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则3、当两个以上疾病，其中一个疾病更能清楚地表明疾病的性质或部位时，应选择这个疾病为主要诊断。本文档共75页；当前第31页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则

■4、多处损伤时，主要情况应选择危害健康最重的损伤做主要诊断。●

如：肝破裂股骨骨折胸壁挫伤多处擦伤

●主要疾病的选择为：肝破裂。本文档共75页；当前第32页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则

■5、对已治疾病和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

●如：急性胃肠炎（已治）、高血压性心脏病（未治）

●主要疾病的选择为：急性胃肠炎。

本文档共75页；当前第33页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则6、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，出院时仍未能确诊，那么症状、体症或异常发现可作为主要诊断。

●如：发热原因待查

诊断：发热

●如：

血红蛋白尿

诊断：血红蛋白尿本文档共75页；当前第34页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则7、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按ICD-10的诊断标准：●怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。●经检查后排除的可能情况分类到Z03.-（这组编码是对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

●

如：急性胆囊炎待除外

诊断为：急性胆囊炎

●如：可疑肺癌（已排除）

诊断为：可疑恶性肿瘤的观察本文档共75页；当前第35页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则■8、当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症，而且有合并类目编码时，应选择合并编码为主要诊断，不可将诊断分开填写。

●如：肾衰竭

高血压性肾病

应诊断为：高血压肾病伴有肾衰竭●

如：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎诊断名称应为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎本文档共75页；当前第36页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则

●

如：胆囊炎 胆结石按ICD-10要求主要诊断应写为：

胆囊炎伴胆结石本文档共75页；当前第37页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则9、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，选择急性编码为主要诊断。

●如：慢性阑尾炎急性发作

诊断名称应为：急性阑尾炎本文档共75页；当前第38页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则10、损伤主要诊断的选择：

●若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，主要诊断应选择颅内损伤。

●如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤

主要诊断应为：大脑挫裂伤（S06.3）

本文档共75页；当前第39页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则11、颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。●如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤

主要诊断为：创伤性硬脑膜下出血（S06.4）

本文档共75页；当前第40页；编辑于星期六\2点1分七、主要诊断选择原则12、骨折伴有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。

●

如：尺骨干骨折伴有开放性损伤

诊断应为：尺骨干开放性骨折（S52.21）

本文档共75页；当前第41页；编辑于星期六\2点1分八、病案首页的填写■

根据卫生部颁发的全国统一病案首页格式，要将第一诊断填写在主要诊断栏目中，其它诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏目中。■

传统病案首页填写目的，是为医、教、研服务，诊断填写方法是按病因，病生理，临床表现进行填写。 ■

现在病案首页填写目的明显扩展，诊断要首先考虑医疗收费、法律等因素。

本文档共75页；当前第42页；编辑于星期六\2点1分八、病案首页的填写■病案首页（第一诊断）填写原则应为：●本科疾病在前，他科疾病在后；

●

主要疾病在前，次要疾病在后；

●

原发疾病在前，继发疾病在后；

●

急性疾病在前，慢性疾病在后；

●

后遗症在前，原手术或疾病史在后；

●

危机患者生命的疾病在前，其他疾病在后；

●

花费医疗时间多的病在前，少的在后。本文档共75页；当前第43页；编辑于星期六\2点1分第三部分手术操作分类（ICD-9-CM-3）本文档共75页；当前第44页；编辑于星期六\2点1分一、ICD-9-CM-3的概念■ICD-9-CM-3是国际疾病分类第九次美国临床修订版编码操作方法。

●ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写。

●-9是第九次修订本。●-CM代表临床修订●-3第九次修订本第三卷（手术操作卷）（简称ICD-9-CM-3）。本文档共75页；当前第45页；编辑于星期六\2点1分

手术操作分类ICD-9-CM-3●

共17章分类名称编码范围第一章操作和介入，NEC 00第二章 神经系统手术 01-05第三章 内分泌系统手术 06-07第四章 眼部手术 08-16第五章 耳部手术 18–20第六章 鼻、口、咽部手术 21–29第七章 呼吸系统手术 30–34第八章 心血管系统手术 35–39第九章 造血和淋巴系统手术40–41本文档共75页；当前第46页；编辑于星期六\2点1分手术操作分类ICD-9-CM-3第十章 消化系统手术 42–54第十一章 泌尿系统手术 55–59第十二章男性生殖器官手术 60–64第十三章 女性生殖器官手术 65–71第十四章 产科操作 72–75第十五章 肌肉骨骼系统手术 76–84第十六章 体被系统手术 85–86第十七章其他诊断性和治疗性操作87–99

本文档共75页；当前第47页；编辑于星期六\2点1分二、ICD-9-CM-3编码结构■

是单纯用数字表示一个疾病或一组疾病。（即数字编码结构）●

类目是以两位数为基础编码。术语同ICD-10一样也称：类目、亚目、细目。

●

类目（2位数编码）

●

亚目（3位数编码）

●

细目（4位数编码）

本文档共75页；当前第48页；编辑于星期六\2点1分二、ICD-9-CM-3编码结构●如：

脊髓和椎管结构的手术编码（03）类目 椎管结构探查术和减压术（03.0）亚目 椎管异物去除术（03.01）细目●ICD-9-CM-3的数据编码原则与ICD-10相同，不同的是类目、亚目、细目都少了一位英文字母。

本文档共75页；当前第49页；编辑于星期六\2点1分三、ICD-9-CM-3分类原则手术操作分类（ICD-9-CM-3）分类结构：是以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统。●如：胃活组织检查归入胃的手术中。本文档共75页；当前第50页；编辑于星期六\2点1分四、ICD-9-CM-3手术操作诊断

命名原则■

手术操作命名基本构成有五个方面（但不一定出现在一个诊断中）即：●部位+术式+目的+器械（手法）+入路

●如：晶状体摘除术晶状体（部位）+摘除术（术式）

本文档共75页；当前第51页；编辑于星期六\2点1分四、ICD-9-CM-3手术操作诊断

命名原则●如：奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜奥狄氏括约肌（部位）+切开术（术式）+取石（目的）+内窥镜（器械）●

如：胃活组织检查，经腹胃（部位）+活检（术式）+经腹切开（入路）本文档共75页；当前第52页；编辑于星期六\2点1分五、ICD-9-CM-3主要诊断选择原则■主要手术或操作的选择原则：1.

选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作为主要诊断（第一诊断）。

2.

选择医疗风险大、难度高的手术或操作为主要诊断（通常与主要疾病诊断相关）。

本文档共75页；当前第53页；编辑于星期六\2点1分五、ICD-9-CM-3主要诊断选择原则

●3、在手术与操作之间，一般选择与主要疾病相关的手术作为主要诊断。

●4、在治疗与检查之间，一般采用治疗作为主要诊断。本文档共75页；当前第54页；编辑于星期六\2点1分六、查找编码的方法

■ICD-10与ICD-9-CM-3疾病和手术操作查找编码的方法相同。●首先确定主导词●第二步查找索引（疾病索引/手术索引）

●第三步核准编码（按顺序查找）。本文档共75页；当前第55页；编辑于星期六\2点1分六、查找编码的方法

●如：颞窝引流术（主导词）第一步：确定主导词第二步：按主导词检索ICD-9-CM-3手术操作索引查找：--引流术第三步：---颞窝（编码27.0）---肝囊肿

本文档共75页；当前第56页；编辑于星期六\2点1分七、首页诊断应注意的问题从目前情况看，医生填写首页出现问题较多的方面有：本文档共75页；当前第57页；编辑于星期六\2点1分七、首页诊断应注意的问题

■1、医师诊断不完整

●

例：人工晶体植入按ICD诊断原则，正确诊断应为：左（右）晶体囊外摘除术+人工晶体一期植入（3/3）本文档共75页；当前第58页；编辑于星期六\2点1分七、首页诊断应注意的问题

2、主要诊断选择不当●例：股骨干骨折 ●重度脑挫裂伤伴昏迷脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血肋骨骨折多发性腔隙性脑梗塞股骨干骨折肋骨多发性骨折本文档共75页；当前第59页；编辑于星期六\2点1分七、首页诊断应注意的问题■例：

●腹股沟斜疝 胸膜炎下肢静脉血栓形成右下肺感染肺栓塞 胸腔积液胸腔积腹股沟斜疝

●住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝本文档共75页；当前第60页；编辑于星期六\2点1分七、首页诊断应注意的问题■例：●疾病：前列腺肥大（出院科室） 心肌梗死●手术：前列腺切除术 冠状动脉球囊扩张+支架本文档共75页；当前第61页；编辑于星期六\2点1分七、首页诊断应注意的问题3、产科首页诊断填写不规范●如：

孕2产1，活产女婴，正常分娩胎儿宫内窘迫胎膜早破脐带绕颈三周产后出血400cc本文档共75页；当前第62页；编辑于星期六\2点1分七、首页诊断应注意的问题

●按ICD分类规则，将正常情况写在主要诊断栏中是不规范的。

●根据ICD分类规则，当主要诊断为正常后,应无其他疾病诊断。本文档共75页；当前第63页；编辑于星期六\2点1分七、首页诊断应注意的问题4、非手术性操作遗漏

例：