不孕症的病因诊断及治疗选择建议

（优选）不孕症的病因诊断及治疗选择建议本文档共71页；当前第1页；编辑于星期五\22点0分

不孕症

心血管疾病

恶性肿瘤

是全球面临的三大健康问题人群发病率：10~15%本文档共71页；当前第2页；编辑于星期五\22点0分不孕症的病因男方精液异常少精症弱精症畸形精子症液化异常无精症性功能障碍逆行射精阳痿早泄染色体异常女方PCOSLUFS卵巢早衰或卵巢功能减退先天性卵巢发育不全高催乳素血症垂体功能衰竭下丘脑功能异常甲状腺、肾上腺、胰岛功能异常阴道闭锁、隔宫颈闭锁、粘膜手术损毁子宫肌瘤、子宫畸形、粘连、缺如输卵管缺如（先天、手术）、堵塞、粘连盆腔粘连子宫内膜异位症染色体异常排卵障碍结构异常本文档共71页；当前第3页；编辑于星期五\22点0分不孕病因分布（2009年美国接受ART技术者）本文档共71页；当前第4页；编辑于星期五\22点0分不孕病因分布（2010年美国接受ART技术者）本文档共71页；当前第5页；编辑于星期五\22点0分常规检查内容及难易度检查项目时间要求难易度精液检查排精后2~7天非常容易，无损伤B超检查（常规)任何时间容易，无损伤卵巢储备评估（B超、生殖激素）月经周期3~5天容易，无损伤B超检查（排卵监测)月经周期8~18天容易，无损伤生殖激素测定（排卵及黄体功能评估)月经周期20~24天容易，无损伤遗传因素：染色体病检测任何时间有一定难度，无损伤子宫输卵管造影月经干净后3~7天容易，有损伤风险腹腔镜检查月经干净后3~7天有一定难度，有损伤风险宫腔镜检查月经干净后3~7天有一定难度，有损伤风险本文档共71页；当前第6页；编辑于星期五\22点0分精液检查—首选必须检查！原发不育：1年—50%原因

2年—80%原因

3年以上—90%原因继发不育：原发的精液质量异常继发的精液质量异常继发的无精症注意：女性可以出现继发不孕，男性当然可以发生继发不育！本文档共71页；当前第7页；编辑于星期五\22点0分精液分析—WHO第5版标准禁欲后2~7天进行手淫法采集采集后应在1小时内送到实验室异常结果者应在首次分析后7~21天进行第2次采集分析不能用普通的乳胶避孕套采集精液，性交中断法采集精液也不可取本文档共71页；当前第8页；编辑于星期五\22点0分精液分析精子形态正常精子异常精子精子计数精子运动（活力）分析精子形态分析本文档共71页；当前第9页；编辑于星期五\22点0分精液分析结果参考解读：达到表中数据提示仅优于4%的人群，而低于95%的人群！本文档共71页；当前第10页；编辑于星期五\22点0分本文档共71页；当前第11页；编辑于星期五\22点0分本文档共71页；当前第12页；编辑于星期五\22点0分卵巢功能评定年龄月经状态基础体温测定子宫颈粘液动态评分卵泡发育的动态（B超）监测生殖相关激素测定（D2～3、黄体中期）：性激素、抗苗勒氏管激素（AMH）、抑制素B月经来潮24小时内的子宫内膜活检本文档共71页；当前第13页；编辑于星期五\22点0分自然生育力周期每周期妊娠率（%）130230317415521687108795103115123每周期妊娠率观察月经周期本文档共71页；当前第14页；编辑于星期五\22点0分本文档共71页；当前第15页；编辑于星期五\22点0分月经状态正常周期25~35天经期3~7天经量中等周期对判断卵巢功能很重要周期短于25天或与此前相比，周期逐渐缩短提示卵巢功能开始减退周期长于35天提示稀发排卵或无排卵本文档共71页；当前第16页；编辑于星期五\22点0分子宫颈粘液动态评分Insler评分项目0123粘液量无少点滴状大量拉丝程度无¼阴道½阴道全阴道羊齿结晶无细线条部分典型子宫颈口闭略开瞳孔状月经周期第10~15天和第20~25天评分，前高后低，提示可能排卵（黄体形成），持续升高则无排卵本文档共71页；当前第17页；编辑于星期五\22点0分经阴道B超检查正常：5~10cm3增大：>10cm3缩小：<5cm3正常：每侧5~12个多囊：至少一侧>12个减少：双侧少于5个周期第8天开始卵泡发育连续监测逐渐长大（1~2mm/d），15~25mm

左右消失，提示本次有排卵卵泡不长大，卵泡发育障碍卵泡长大不破，排卵障碍月经第3~5天卵巢体积测定（长×宽×厚×0.5）窦卵泡计数本文档共71页；当前第18页；编辑于星期五\22点0分生殖激素测定月经第3~5天雌二醇睾丸酮催乳素促卵泡素促黄体素均在正常参考值范围内：卵巢功能正常雌二醇、促卵泡素水平高：卵巢功能减退催乳素水平升高：高催乳素血症睾丸酮升高：高雄激素血症促黄体素/促卵泡素比例增高：可能为PCOS月经第20~24天或停经后孕酮正常正常参考值：正常且有黄体形成低于参考值：无排卵停经后持续升高：妊娠可能性极大本文档共71页；当前第19页；编辑于星期五\22点0分AMH评估卵巢储备功能AMH可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。AMH水平周期内与周期之间变化不明显可在周期任何时间抽血检查不受激素避孕药影响，便于临床使用。本文档共71页；当前第20页；编辑于星期五\22点0分子宫输卵管造影月经干净后至排卵前进行排除生殖道炎症最好动态监测最好选择油性造影剂（可具有一定的治疗作用）因输卵管痉挛及造影管安放等问题，诊断准确率不超过70%超声下通水、通气造影的诊断准确率更低诊断结果中不应有“通而不畅”的描述，如果有粘连，则输卵管“通而无用”对盆腔粘连有提示诊断意义正常子宫输卵管造影即时相本文档共71页；当前第21页；编辑于星期五\22点0分输卵管造影片的解读差异（子宫部分）读片人子宫（kappa=0.71)正常可疑异常Kappa临床医生41.113.545.30.73放射科医生41.315.343.30.70子宫解剖结构（kappa=0.80)临床医生81.14.114.80.86放射科医生83.36.010.70.75子宫腔（kappa=0.67)临床医生60.215.524.30.64放射科医生60.013.326.70.70子宫腔粘连（kappa=NA)临床医生96.63.40.0NA放射科医生93.34.72.00.73LindaRenbaumetalFertilSteril2002;78:614–8.本文档共71页；当前第22页；编辑于星期五\22点0分输卵管造影片的解读差异（输卵管部分）读片人输卵管（kappa=0.68)正常可疑异常Kappa临床医生33.013.153.90.73放射科医生30.717.352.00.64输卵管积水（kappa=NA)临床医生87.05.64.70.29放射科医生81.38.76.0NA输卵管角部阻塞（kappa=0.72)临床医生87.64.17.60.88放射科医生86.77.35.30.55远端输卵管阻塞（kappa=0.46)临床医生76.56.911.00.52放射科医生76.013.37.30.40盆腔粘连（kappa=0.33)临床医生87.09.73.30.33放射科医生90.08.02.00.34结节性输卵管炎（kappa=0.74)临床医生97.22.10.70.66放射科医生96.72.01.30.77LindaRenbaumetalFertilSteril2002;78:614–8.本文档共71页；当前第23页；编辑于星期五\22点0分HSG风险人流综合征5%受检查者可出现轻微头痛、面色苍白、出汗、心动过缓和低血压，数分钟可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。感染发生率约1~3%，有输卵管积水者可高达11%。ACOG建议除非发现输卵管积水，不建议使用抗生素，即使选用抗生素，也应选用可杀灭衣原体的药物，如多西环素、阿奇霉素，莫西沙星单药应用可同时应对需氧、厌氧和衣原体感染。辐射平均每次HSG的卵巢放射剂量约为2.8~4.6mGy，数字减影成像系统的放射剂量仅为常规摄片的1/6。未来胚胎畸形发生率约为27/100万，致命癌症发生风险不超过145/100万。肉芽肿形成输卵管通畅者罕有发生，远端阻塞者发生风险稍高。脂肪栓塞7%的被检查者可出现造影剂进入子宫肌层静脉和淋巴管，其中的20%可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、轻微头痛、谵妄等。本文档共71页；当前第24页；编辑于星期五\22点0分腔镜检查宫腔镜：评价子宫腔内情况的金标准方法腹腔镜：评价盆腔内情况和输卵管通畅度的金标准方法本文档共71页；当前第25页；编辑于星期五\22点0分美国生育协会远端输卵管阻塞分类（1988）病变输卵管长度<3cm3~5cm>5cm左侧146右侧146病变输卵管厚度正常/薄中毒增厚或水肿厚&硬左侧146右侧146造口处的粘膜层正常或>75%保留35~75%保留<35%保留左侧146右侧146粘连范围无/微/轻中度广泛左侧136右侧136粘连类型无/膜性中度致密或管状致密左侧124右侧124轻度：1~3中度:4~10重度：>10本文档共71页；当前第26页；编辑于星期五\22点0分美国生育协会附件粘连分类（1988）卵巢粘连范围包裹范围<1/3包裹范围1/3~2/3包裹范围>2/3右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816输卵管右薄膜124致密4*8*16左薄膜124致密4*8*16若输卵管伞断被完全包裹，将评分改为16本文档共71页；当前第27页；编辑于星期五\22点0分腹膜子宫内膜异位症<1cm1~3cm>3cm浅部124深部246卵巢右浅部124深部41620左浅部124深部41620子宫直肠陷窝消失部分消失完全消失440卵巢粘连范围包裹范围<1/3包裹范围1/3~2/3包裹范围>2/3右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816输卵管右薄膜124致密4*8*16左薄膜124致密4*8*16若输卵管伞断被完全包裹，将评分改为16美国生育协会修订的子宫内膜异位症评分(rAFS)本文档共71页；当前第28页；编辑于星期五\22点0分部位功能状态最低功能状态描述输卵管轻度中度重度无功能轻微损伤致输卵管浆膜炎中度损伤致输卵管浆膜炎或肌层炎症，中度的运动功能受损输卵管纤维化或轻度/中度输卵管峡部结节性输卵管炎，运动功能严重受损输卵管完全梗阻，广泛的纤维化或输卵管炎、输卵管峡部结节输卵管伞轻度中度重度无功能输卵管伞轻度损伤致极小的瘢痕形成中度损伤形成中度瘢痕，输卵管伞结构的中度丧失和极小的伞内纤维化重度损伤形成严重瘢痕，输卵管伞结构的严重丧失和中度的伞内纤维化输卵管伞严重损失，广泛瘢痕形成，完全丧失输卵管伞结构，输卵管伞完全闭锁致输卵管积水卵巢轻度中度重度无功能卵巢体积正常或基本正常，极小或轻微损伤致卵巢浆膜炎卵巢体积减少1/3或以上，卵巢表面中度损伤卵巢体积减少2/3或以上，卵巢表面重度损伤卵巢缺如或被粘连完全包裹开腹或腹腔镜下输卵管卵巢最低功能状态判定本文档共71页；当前第29页；编辑于星期五\22点0分程度评分器官左侧右侧正常轻度中度重度缺失或无功能43210输卵管输卵管伞卵巢最低分=当一侧卵巢缺失，LF评分等于对侧卵巢最低评分×2输卵管卵巢最低功能评分（LeastFunction）+本文档共71页；当前第30页；编辑于星期五\22点0分子宫内膜异位症生育指数endometriosisfertilityindex(EFI)

病史手术评分病史分数因素评分年龄年龄≤35岁年龄在35~40岁年龄≥40岁不孕年限不孕年限≤3年不孕年限>3年有无妊娠史有无2102010最低输卵管功能评分7~84~61~3rAFS单一病灶评分<16≥16rAFS总分<71≥713101010病史因素总分手术因素评分EFI=病史因素总分+手术因素总分+=

病史因素手术因素EFI评分本文档共71页；当前第31页；编辑于星期五\22点0分评估结果或诊断男方精液异常输精管道异常少精症:精子密度<20×106/ml(轻、中、重、极重）无精子症隐匿性精子症弱精子症：前向运动精子<50%或快速前向运动精子<25%畸形精子症：正常精子比例低于30%（畸形、严重、极重）先天缺如炎症后果性阻塞结扎后阻塞生精障碍睾丸发育不全、肿瘤或/和治疗破坏、后天感染或外伤破坏、隐睾、睾丸缺如其他染色体异常性功能障碍精索静脉曲张使用药物如西米替叮、大剂量阿司匹林等，酗酒及吸烟等基础知识缺乏本文档共71页；当前第32页；编辑于星期五\22点0分评估结果或诊断女方排卵障碍卵巢发育不全卵巢功能减退或衰竭多囊卵巢综合征空卵综合征卵泡黄素化不破裂综合征输卵管因素阻塞粘连结扎后阻塞先天或手术切除后缺如子宫异常无子宫发育不良子宫腔粘连、息肉发育畸形：纵隔、单角、双角等肌瘤其他子宫内膜异位症、阴道畸形如横隔、闭锁、先天缺如等染色体异常本文档共71页；当前第33页；编辑于星期五\22点0分本文档共71页；当前第34页；编辑于星期五\22点0分治疗选择建议提出建议时必须考虑的因素年龄：35岁后应建议积极选择ART技术助孕不孕年限：3年以上应建议积极选择ART技术助孕不孕原因：卵巢功能减退者应建议积极选择ART技术助孕输卵管近端阻塞者应建议积极选择ART技术助孕严重少弱畸形精子症者应建议积极选择ART技术助孕梗阻性无精者应建议积极选择ART技术助孕多种原因并存者应建议积极选择ART技术助孕既往治疗史：诱导排卵3周期以上和盆腔手术史者应建议积极选择ART技术助孕本文档共71页；当前第35页；编辑于星期五\22点0分

排卵障碍单纯排卵障碍—促排卵治疗克罗米芬或来曲唑：D3~5起，（克罗米芬--50~150mg/日，来曲唑—2.5~5mg/日）连用5天克罗米芬抵抗促性腺激素（hMG、rFSH、hpFSH）必须慎重使用！必须在患者知情同意且已和能开展取卵的医院建立联系、签署技术援助协议后在严密监护下使用！合并胰岛素抵抗加用胰岛素增敏剂二甲双胍(1000~2000mg/d）卵巢功能减退或衰竭赠卵IVF-ET不孕症治疗选择IVF-ET合并其他因素本文档共71页；当前第36页；编辑于星期五\22点0分克罗米芬诱导排卵的缺陷对子宫内膜产生不利于受孕的影响较高的卵泡发育及排出率（80%左右）受孕率较低（20%左右）本文档共71页；当前第37页；编辑于星期五\22点0分芳香化酶抑制剂来曲唑（letrozole）：2.5~5mg/d，D3~7合用r-FSH：2.5mg/d，D3~7，

rFSH：75IU/d，D7~11卵泡直径达18mm及以上:r-hCG：250μg或hCG5000~10000IU阿拉托唑（anantrozole）：1mg/d，D3~7不良反应以恶心(2%～9%)、头疼(0%～7%)、骨痛(4%～10%)、潮热(0%～9%)和体重增加（2%～8%）为主要表现，其他少见的还有便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、头晕、水肿、高血压、心律不齐、血栓形成、呼吸困难、阴道流血等本文档共71页；当前第38页；编辑于星期五\22点0分来曲唑

（letrozole-aromataseinhibitor）结果来曲唑克罗米芬+二甲双胍hCG注射日内膜厚度（mm）9.5±0.29.1±0.1周期排卵率（%）64.969.6周期妊娠率（%）14.714.4流产率（%）10.29.5克罗米芬抵抗患者的治疗结果比较HashimHA,etal.FertilSteril,2010;94:1405~1409本文档共71页；当前第39页；编辑于星期五\22点0分37.5~75IU/天75~150IU/天150~225IU/天225~300IU/天自然试孕促性腺激素的使用每2~3天视卵泡发育情况增加37.5~75IU

月经周期1510121416递增方案可选用的药物有尿源性的hMG（乐宝得、丽申宝、福特蒙、贺美奇等，每支75IU）或基因重组的FSH（果纳芬，每支75IU或每调节单位为37.5IU的果纳芬笔式注射器；普丽康，每支50IU或100IU或每调节单位为37.5IU的果纳芬笔式注射器）本文档共71页；当前第40页；编辑于星期五\22点0分手术治疗卵巢楔形切除腹腔镜下激光打孔阴道B超引导下行卵泡穿刺山东省立医院对33个病人进行88个周期的穿刺治疗：所有患者经过2~3次穿刺后，T、LH/FSH等恢复正常，33例（89.2%)病人每侧卵巢的基础窦卵泡数降到10个以下。风险：粘连、POF最好不这样做保留一些卵子！本文档共71页；当前第41页；编辑于星期五\22点0分输卵管性不孕的治疗选择治疗选择必须考虑的因素根据检查方法及结果患者年龄不孕年限丈夫精液分析结果既往病史（患病史、手术史和治疗经历）患者经济、文化水平、对治疗的配合及依从性可供选择的治疗方法期待观察手术（开腹、腹腔镜）人工授精（至少一侧输卵管正常）体外受精-胚胎移植（试管婴儿技术）本文档共71页；当前第42页；编辑于星期五\22点0分输卵管手术的结局CordulaSchippert,

etal.FertilSteril2010;93:1359–61手术名称例数妊娠%流产%异位妊娠%活产%粘连分解术11642.22.67.831.9输卵管伞成形术5554.610.95.538.2输卵管造口术15334.64.67.822.2输卵管吻合术6855.913.210.332.4合计39243.46.47.929.2输卵管再通术8973.015.76.750.6本文档共71页；当前第43页；编辑于星期五\22点0分输卵管近端阻塞的处理HSG或HyCoSy检查所提示1月后重做HSG显示60%是通畅的，因此对30岁以下且不孕年限在5年以下的患者，期待观察、再次HSG或腹腔镜检查均是可行的；30岁以上或不孕年限超过5年的患者，建议直接行腹腔镜检查腹腔镜检查提示全麻下腹腔镜检查所提示的近端输卵管阻塞的准确率在98%左右，双侧阻塞者建议接受试管婴儿助孕透视下或宫腔镜下选择性输卵管插管的报道术后妊娠率在50%左右，但已经有的资料提示其文献质量不高，且发生输卵管穿孔的几率在3~11%。需大样本高质量的研究来加以确认本文档共71页；当前第44页；编辑于星期五\22点0分输卵管中段阻塞（结扎后）的处理手术再通显微外科的手术后累计妊娠率在45~81%腹腔镜下再通的手术后累计妊娠率约70%左右试管婴儿年龄较大（35岁以上）且经济上能承受者或再通失败者应接受试管婴儿助孕本文档共71页；当前第45页；编辑于星期五\22点0分输卵管远端阻塞的处理输卵管造口术手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率10~35%输卵管伞成形术解除输卵管伞部或伞部周围粘连，手术后累计妊娠率约20~60%本文档共71页；当前第46页；编辑于星期五\22点0分输卵管积水的处理输卵管造口术手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率10~35%试管婴儿前的处理切除可能影响卵巢血液供应，导致超促排卵时卵巢反应不良，现多采用造口加输卵管近端结扎本文档共71页；当前第47页；编辑于星期五\22点0分Hysterosalpingogram3monthsafterEssureplacement.TwodevicesarevisiblewithcontrastmediuminthelefthydrosalpinxHysteroscopicview3monthsaftervaginaldelivery:completetissueencapsulationoftheEssuredevice.Thearrowispointingatthetissueovergrowthattheostiumtubae.VeljaMijatovicetal

FertilSteril2010,93:1338~1442宫腔镜下输卵管Essure堵塞本文档共71页；当前第48页；编辑于星期五\22点0分附件粘连的处理开腹或腹腔镜下粘连松解菲薄或非致密粘连松解术后2年累计妊娠率在40%左右试管婴儿助孕严重或致密粘连松解术后2年累计妊娠率在10%左右，建议接受试管婴儿助孕本文档共71页；当前第49页；编辑于星期五\22点0分下列情况建议患者直接接受试管婴儿助孕年龄超过35岁既往手术史合并其他不孕原因术后处理使用诸如聚明胶肽等防粘剂可能有助于提高术后宫内妊娠率腹腔手术创面的愈合或粘连发生时间约为7~9天，因此术后月经来潮后行输卵管通液不仅没有治疗价值，连诊断作用也极有限，建议不要采用术后2~3月最好进行HSG或HyCoSy，了解手术效果本文档共71页；当前第50页；编辑于星期五\22点0分手术时的特别提醒

尽可能保留卵巢皮质

在分离输卵管周围粘连和剥除卵巢囊肿时应尽量避免使用电刀或使用电凝止血，首选缝合若开腹或腹腔镜检查发现手术无法恢复盆腔尤其是输卵管周围解剖结构时，手术应仅以尽量切除病灶为目的，勿需进行盆腔解剖结构恢复的努力本文档共71页；当前第51页；编辑于星期五\22点0分子宫内膜异位症生育策略临床诊断的子宫内膜异位症，最好进行腹腔镜检查确诊无粘连或已经恢复盆腔解剖结构的rAFSⅠ期和Ⅱ期子宫内膜异位症患者手术后应抓住术后6个月完成生育的“黄金窗口”时期——期待妊娠或人工授精

Ⅲ~Ⅳ期或无法恢复盆腔解剖结构的子宫内膜异位症患者，腹腔镜检查后尽快实施IVF-ET本文档共71页；当前第52页；编辑于星期五\22点0分子宫因素诊治流程图子宫因素先天异常有症状宫腔形态异常宫腔内肌瘤造影诊断性腹腔镜是否息肉经腹肌瘤剔除宫腔镜肌瘤切除宫腔内病变肌瘤宫腔镜双角子宫双子宫Asherman综合症期待治疗宫腔镜纵膈切除期待治疗宫腔镜切除宫腔镜粘连分解

纵膈本文档共71页；当前第53页；编辑于星期五\22点0分辅助生殖技术实施程序GnRHa降调节（短、长、超长方案）D3~5Gn(rFSH、hMG、hpFSH)超促排卵最大卵泡直径达到18~20mm或平均卵泡直径达到16~18mm

hCG注射34~36小时取卵体外受精（IVF/ICSI)胚胎培养3~5天胚胎移植14天后血、尿hCG测定，28天后B超检查多胎者8~11周进行减胎本文档共71页；当前第54页；编辑于星期五\22点0分宫腔内人工授精（Intrauterineinsemination,IUI）女方输卵管通畅有成熟卵泡排卵检测子宫内膜厚度0.4cm左右（单层）精液分析精液处理本文档共71页；当前第55页；编辑于星期五\22点0分取卵操作成熟卵-冠-丘复合体本文档共71页；当前第56页；编辑于星期五\22点0分常规IVF本文档共71页；当前第57页；编辑于星期五\22点0分卵胞浆内单精子注射极体针头精子卵子本文档共71页；当前第58页；编辑于星期五\22点0分受精卵及早期胚胎受精卵2细胞胚胎4细胞胚胎8细胞胚胎即将孵出的囊胚扩张的囊胚本文档共71页；当前第59页；编辑于星期五\22点0分本文档共71页；当前第60页；编辑于星期五\22点0分本文档共71页；当前第61页；编辑于星期五\22点0分本文档共71页；当前第62页；编辑于星期五\22点0分不孕症诊断规范化建议夫妇一起接受专科医生诊断无论女方不孕为原发还是继发，无论男方有无使妻子或前女友受孕的经历，精液检查必须进行！女方首次就诊必查项目：经阴道B超月经前7~10天血甲状腺和性腺轴激素测定本文档共71页；当前第63页；编辑于星期五\22点0分丈夫精液达到：浓度≥20×106/ml前向运动精子达到50%以上正常精子达到15%以上液化时间在