糖尿病 (内分泌科)

糖尿病

DiabetesMellitus医院内分泌科1一、定义

糖尿病是一组代谢综合征，是胰岛素分泌不足或靶细胞对胰岛素的敏感性下降(胰岛素抵抗)等原因，引起葡萄糖、脂肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代谢紊乱。以高血糖为共同主要特征，常伴有心血管、肾脏、神经、眼部等器官的慢性并发症，严重时可因酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱而威胁生命。INS分泌不足

葡萄糖摄取减少肝糖输出增加INS作用缺陷血糖升高musclepancreaseliverDiabetesMellitus3α、β细胞功能障碍是T2DM患者血糖升高的重要原因↑血糖

细胞数量减少细胞过度增生胰岛素分泌不足胰高血糖素分泌增加–+↓葡萄糖摄取↑肝糖输出+AdaptedfromhnedaA,etal.JClinEndocrinolMetab.1978;46:504–510;GomisR,etal.DiabetesResClinPract.1989;6:191–198.45二、糖尿病流行病学5<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不详患者人数总计>3.7亿2030年糖尿病患病率在全球普遍上升WHO.Availableat:/diabetes/facts/world_figures/en/.Lastaccessed:January2005.6中国糖尿病患病人数居世界第二位IDFDiabetesAtlas3rdEdition,2006百万7我国糖尿病患病率近年来急剧上升患病率（%）

调查年份

9.7%

4.8%2.5%0.7%资料来源：中华医学会糖尿病学会8

中国是全球糖尿病的第一大国中国糖代谢异常患病人数（万）YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.2008年中国糖尿病患者高达9240万，已成为糖尿病第一大国。9240万(9.7%)

14820万（15.5%）女性男性9我国糖尿病的流行特点（1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主<2010年中国2型糖尿病防治指南>10我国糖尿病的流行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。《中国居民营养与健康现状》，卫生部，200411我国糖尿病的流行特点（3）20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料《中国居民营养与健康现状》，卫生部，200412我国糖尿病的流行特点（4）1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%<2010年中国2型糖尿病防治指南>13我国糖尿病的流行特点（5）表型特点---肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2---胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭<2010年中国2型糖尿病防治指南>14糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素——中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人环境因素——膳食结构改变，总热量过剩——生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化——我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁<2010年中国2型糖尿病防治指南>15三、糖尿病的分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介导1.2特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1细胞功能遗传性缺陷3.2胰岛素作用遗传性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4内分泌疾病3.5药物和化学品所致糖尿病3.6感染所致3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病(GDM)16糖尿病分型（2012年ADA）1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素显著下降或绝对缺乏）2型糖尿病（胰岛素抵抗背景下的基础上进行性胰岛素分泌缺陷）特殊类型糖尿病：胰岛β功能遗传缺陷、胰岛素作用遗传缺陷、胰腺外分泌疾病（囊性纤维化病）、药物或化学作用（治疗AIDS或移植后用药）。妊娠期糖尿病（GDM）17

妊娠糖尿病是指在妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠。临床上常见的糖尿病为1型和2型糖尿病，占95~98%,故一般讲的糖尿病就指这两种类型.18

四、病因和发病机制

19遗传因素环境因素免疫因素糖尿病

糖尿病病因的三个基本因素201.1型糖尿病

1型糖尿病患者的人类白细胞抗原(HLA)的某些表型与正常人有明显差异,而且不同种族之间也有明显差异。但一般认为遗传缺陷不是1型糖尿病的首要病因。(一)遗传因素2、2型糖尿病

遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因。一般认为为多基因遗传。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女，患糖尿病的机会超出普通人群10~30倍。2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突变，这些基因的异常决定了大多数2型患者的发病。但最终发病还需环境因素的参与。22糖尿病患病率双亲之一30％双亲50％同卵双胞90％～100％T2DM的遗传因素——T2DM是一种具有广泛遗传异质性的多基因病23(二)环境因素1.1型糖尿病

病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系。从1型患者体内分离出的科萨奇B4病毒接种动物后可引起动物发生糖尿病。1型糖尿病发病多在病毒感染流行的秋冬季，发病前常有腮腺炎、风疹和水痘等病毒感染。感染与发病的间隔时间长短不一。242.2型糖尿病

肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病发病最主要的环境因素。肥胖可通过多种途径，最终引起胰岛素抵抗，引发糖尿病。此外，创伤、感染、手术等应激因素可使儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，也会导致血糖升高。25Obesity肥胖—

糖尿病的高危因素26(三)免疫因素

免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。目前认为该病为自身免疫型疾病。在患者血清中可以检出多种自身抗体，其中具有特异性的是谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞表面抗体（ICSA）等。1型患者还常伴发其他自身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。27

免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。

2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。28五、临床表现（一）代谢紊乱症群多尿、多饮、多食和体重减轻---“三多一少”

多饮多食多尿体重减轻29

胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白质合成减少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生长迟缓

大量葡萄糖尿中排出

渗透性利尿多食、易饥

多尿渗透压升高

口渴、多饮

311型糖尿病和2型糖尿病的鉴别（一）特点1型糖尿病2型糖尿病

发病年龄

多30岁以下多40岁以上

高峰年龄

10~14岁60~70岁所占比例5％～10％90％～95％临床发病

多为急性多为渐进性症状

明显多不明显,甚至无症状病情

较重一般较轻

1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别（二）特点1型糖尿病2型糖尿病酮症倾向

明显,多不明显,在数

数周内发生月~数年内发生遗传性

不如2型明显显著体重

多较瘦50~80%肥胖双胎一致率

25~50%

90~100%主要并发症

肾脏、视网膜心血管和神经药物治疗

必须用胰岛素多用口服降血糖药

如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估和分型。血清c肽和GAD抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但不能作为建立诊断的必要证据。<2010年中国2型糖尿病防治指南>34六、糖尿病的并发症糖尿病的危害神经系统足眼睛肾脏血管系统心脏脑血管36362001年中国住院糖尿病患者调查37糖尿病并发症的分类

急性慢性

大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变38

（一）心血管并发症

是糖尿病最常见的并发症，多累及大、中动脉，主要表现为加速动脉粥样硬化形成，引起心肌梗塞、中风和肢体坏疽。这些并发症占糖尿病死因的70%以上。此外，糖尿病患者常合并高血压病。糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加2-4倍40（二）糖尿病肾病

最常见的糖尿病微血管并发症，引起肾小球硬化、肾动脉硬化和肾盂肾炎等病变，典型病例可有蛋白尿、高血压、水肿和低蛋白血症,晚期出现氮质血症或肾功能衰竭。我国2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。（三）糖尿病神经病变

以多发性外周神经病变最为常见。早期感觉神经受累为主，如疼痛、灼热等，后期有运动神经受累，如肌力下降、肌萎缩。还可累及植物神经，引起泌汗异常、心动过速、胃肠道功能紊乱、尿潴留或尿失禁等。2001年国内调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。（四）糖尿病视网膜病变

较为常见，早期以视网膜微血管瘤为主要表现，以后可有渗出、微血栓形成等，后期可有新生血管形成、出血甚至引起视网膜剥离而失明，是导致工作年龄段成年人群失明的主要原因。

2001年国内调查显示2型糖尿病并发眼病者占35.7%。43糖尿病的防治可以说就是糖尿病慢性并发症的防治！

糖尿病慢性并发症症状可以出现在糖尿病诊断后数年，或亦可出现在糖尿病诊断前（未发现的糖尿病）。45七、实验室检查

尿糖是指尿液中的葡萄糖水平。早期、轻型患者尿糖可阴性；而病程较长的患者，即使血糖很高，尿糖也可阴性。所以尿糖只能用于糖尿病的辅助诊断和疗效观察，不能用于糖尿病确诊。

尿糖实际上是血糖水平的间接反映。（1）尿糖测定47

（2）血糖（bloodglucose）

血糖是指血液中的葡萄糖浓度。血糖是确诊糖尿病的唯一指标，也是判断糖尿病疗效和评估病情的最主要指标。

血糖测定可以是全血、血浆和血清，可以是动脉血、静脉血和毛细血管血。全血血糖比血浆、血清低15～20％，而且测定值受红细胞计数影响较大，故临床较少采用。血清血糖和血浆血糖基本相同，但分离血清因时间较长可能有部分葡萄糖被降解，导致测定值偏低，故临床上也较少测定,因此，临床上的血糖是指静脉血浆葡萄糖浓度。

血糖的分类

空腹血糖（FPG）：指禁食10小时以上（不超过16小时，可以饮水）的血糖，餐后血糖(PPG)：一般是指餐后2小时的血糖。随机血糖：任意时间测定的血糖。

正常人血糖范围是

空腹血糖3.9~6.1mmol/L，餐后2小时血糖3.9~7.8mmol/L。（3）葡萄糖耐量试验

（glucosetolerancetest）

对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。包括口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）。前者运用最广泛，后者只在有胃肠道疾病，影响葡萄糖吸收时（如胃切除术、胃肠吻合术、慢性腹泻、胃肠吸收过快等）才使用。

OGTT：采用75克葡萄糖口服或食用100g馒头。2小时后测血糖。

糖尿病患者OGTT2h血糖>11.1mmol/L

正常人2h血糖<7.8mmol/L,

介于7.8~11.1mmol/L者为糖耐量低减

(IGT)。（四）、糖基化血红蛋白(HbA1c)测定

血中的葡萄糖可与血红蛋白结合形成HbA1c。该指标用于评价糖尿病患者近3~4月内的血糖总体控制情况，该指标持续升高被认为是发生视网膜或肾病等慢性并发症的一个危险因素。正常值为4~6%。（五）、胰岛素及胰岛素释放试验

用于1型患者和2型患者的鉴别。（六）、C肽及C肽释放试验

患者已经使用胰岛素使用。意义同胰岛素和胰岛素释放试验。54

八、糖尿病的诊断55

糖尿病诊断的三个步骤一、判断有无糖尿病；二、对糖尿病进行分型；三、判断是否存在糖尿病并发症561、糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG572、糖尿病诊断标准(WHO1999)静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断58注释“典型症状”包括多尿、烦渴和不明原因的体重减轻；“随机”指无论何时进食，一天中的任何时间；“空腹”指至少8小时无热卡摄入；OGTT要求采用75g葡萄糖负荷，不主张第3次试验；2次检测均应在没有明确的急性代谢失代偿的情况下进行。59诊断【2012ADA诊断标准】1、糖化血红蛋白(A1C)≥6.5%％。试验应使用经过NGSP认证，且由DCCT试验标化的方法在实验室测定*。

或

2、FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)。空腹指禁食至少8小时*。或3、OGTT2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)。试验应按照世界卫生组织(WHO)的标准进行，用75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷*。或4、患者有高血糖症状或高血糖危象且随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）*如果没有明确的高血糖，标准1~3应通过重复检测来确定诊断NGSP：美国国家糖化血红蛋白标准化计划DCCT：糖尿病控制和并发症试验60

近年来入们越来越倾向将HbA1c作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbAlc较OOTT试验简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。2010年ADA指南已将HbAlc≥6.5％作为糖尿病诊断标准之一。2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。<2010年中国2型糖尿病防治指南：关于用HbAlc诊断糖尿病的问题>61

但是目前HbAIc检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbAlc的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。而且中国人群中HbA1c诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实。基于以上原因，

目前不推荐在我国采用HbAIc诊断糖尿病。<2010年中国2型糖尿病防治指南：关于用HbAlc诊断糖尿病的问题>6263九、糖尿病的治疗6364强调早期、长期、综合、个体化的原则65（1）糖尿病教育和管理患者一经诊断就应接受糖尿病教育---糖尿病教育课堂---个体化的饮食和运动指导教育管理的形式---建立糖尿病治疗单元---团队式管理（医生、教育师、营养师、患者）---建立呼叫和回呼系统66教育的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。67供应足够及均衡的营养维持理想的体重维持正常的血糖值为孕妇、儿童及哺乳期妇女提供所需营养预防或延缓并发症的发生配合其他并发症或相关疾病的治疗（2）饮食治疗目的68饮食治疗的原则控制热能，以维持标准体重为宜。

成人糖尿病每日热能供给量（千卡／公斤标准体重）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

体型

劳

动

强

度

（BMI）卧床轻体力

中体力重体力

──────────────────────

消瘦20～25

35

40

40～45

正常

15～20

30

35

40

肥胖

15

20～25

30

35

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━69

体质指数（BMI）体重状况低于18.5偏瘦18.5~24.9

正常25.0~29.9

超重高于或等于30肥胖症体重指数BMI=体重（公斤）/身高（米）2如：体重75公斤，身高1.73米；BMI=75/1.732=75/3=25（超重）标准体重（公斤)＝身高CM-10570轻体力劳动缓慢行走做饭驾驶汽车洗衣包括所有坐着的工作71中等体力劳动电工环卫工作

电焊工油漆工庭院耕作采油工72重体力劳动木工铸造工人收割挖掘钻井工人73平衡膳食，保证营养需要。7475蜂蜜巧克力蜜饯水果罐头甜饮料果酱冰淇淋甜饼干蛋糕易使血糖迅速升高的食物糖果

避免高糖食物76黄油奶酪蛋黄肥肉蟹黄猪蹄控制脂肪摄入量动物的脑、肝、心、肺、腰、蛋黄、黄油、猪牛羊油等。鱼籽鱿鱼易使血脂升高的食物77I.粗杂糖多吃富含食物纤维的食品燕麦玉米面78II.大豆及其制品79III.蔬菜南瓜洋葱黄瓜菠菜蘑菇苦瓜竹笋西红柿80⑥烹调以清淡为主

煮蒸笊焖凉拌每日盐的摄入量应在6克以下81煎爆炒烧烤油淋炸油焖82⑦定时定量，少量多餐加餐时间:上午9:00～10:00下午3:00～4:00晚上睡觉前加餐食物:三次正餐中匀出与半两左右的主食等值的食物在两餐中间食用83不宜饮酒。根据病情随时调整、灵活掌握。科学合理，不可太过与不及。不可只注意主食而轻视副食。饮食治疗的注意事项低血糖84（3）运动疗法适应人群轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者－稳定的1型糖尿病患者最为适合8586运动类型步行慢跑游泳骑自行车爬楼梯打球跳舞打太极拳有氧运动87举重赛跑跳高跳远无氧运动NO!88重点介绍1：步行简便易行、有效不受时间、地点限制运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大、身体较弱的患者

快速步行－90-100m/min

中速步行－70-90m/min

慢速步行－40-70m/min89建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度时间可从10分钟逐渐延长至30分钟距离可自500米延长至1000－1500米中间可穿插一些爬坡或登台阶等90重点介绍2：慢跑优点：较为轻松、跑步中不至于出现明显气促属中等强度，适合于较年轻、身体条件较好、有一定锻炼基础的糖尿病患者运动效果明显，运动量容易控制不受时间、地点或器械限制91胰岛素促分泌剂

磺脲类与非磺脲类胰岛素增敏剂

双胍类、噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂基于肠促胰素治疗的药物

GLP-1激动剂或类似物DPP-4(二肽基肽酶4)抑制剂以后还会有不断涌现的药物：SGLT-2抑制剂......(4)药物治疗口服降糖药物9292

磺脲类药物一代：D860二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含0.2mg格列苯脲）格列奇特缓释片

格列吡嗪及控释片格列喹酮三代：格列美脲93图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编93作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%不良反应—使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者—体重增加注意事项—肾功能轻度不全者可选用格列喹酮—依从性不好者建议选择每日一次服用的药物

—有磺胺药过敏史者慎用94格列奈类药物主要药物：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）作用机制及特点：刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻95主要药物：盐酸二甲双胍（迪化糖锭、美迪康、降糖片、格华止）降糖灵（苯乙双胍）作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c下降1%-2%其他作用：减少肥胖T2DM心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展不良反应:

单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖胃肠道反应，罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒96双胍类药物96不良反应:---单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖

---胃肠道反应，罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒注意事项

---禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者

---在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍肾功能不全：血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL，或肾小球滤过率<60ml/min/1.73M2)97噻唑烷二酮类(TZD)药物主要药物：---马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮作用机制：---促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病

罗格列酮

吡格列酮98不良反应:体重增加、水肿、增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险注意事项：监测肝功能99α-糖苷酶抑制剂主要药物：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%其他作用：防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险100101α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平、卡搏平）伏格列波糖（倍欣）101α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---102禁忌证:

肠道炎症（溃结等）慢性腹泻肝功异常不能用于18岁以下病人孕期及哺乳期禁用

103α-糖苷酶抑制剂不良反应:胃肠道反应（腹胀、腹泻）单独服用通常不会发生低血糖103禁忌证:

肠道炎症（溃结等）慢性腹泻肝功异常不能用于18岁以下病人孕期及哺乳期禁用

104α-糖苷酶抑制剂不良反应:胃肠道反应（腹胀、腹泻）单独服用通常不会发生低血糖104

DPP-4抑制剂105

抑制DPP-4，可以提高活性GLP-1水平GLP-1被灭活(>80%)活性

GLP-1进餐DPP-4肠道分泌GLP-1GLP-1t½=1–2分钟DPP-4

抑制剂DPP-4=二肽基肽酶-4;GLP-1=胰高糖素样肽-1

AdaptedfromRothenbergP,etal.Diabetes.2000;49(suppl1):A39.Abstract160-OR.DeaconCF,etal.Diabetes.1995;44:1126-1131.106GLP-1的多种作用有效降低血糖葡萄糖依赖性增加胰岛素分泌,增加胰岛素生物合成,增加B细胞的葡萄糖敏感性减少胰高血糖素分泌(葡萄糖依赖性)延缓胃排空增加B细胞量(动物模型中发现)降低体重延缓胃排空增加饱腹感减少食物摄取潜在的延缓疾病进展增加B细胞的葡萄糖敏感性增加B细胞量(动物模型中发现)Wick&Newlin.JAmAcadNursePract2009;21:623–30107基于肠促胰素治疗的药物Wick&Newlin.JAmAcadNursePract2009;21:623–30;White.JAmPharmAssoc2009;49(Suppl.1):S30–40皮下注射口服108胰岛素

糖尿病治疗史上的里程碑109109胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)15min1.5～3h16~24h110

制剂

中效111图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编

胰岛素类似物速效长效预混短效111胰岛素注射装置112胰岛素使用适应证1型DM、GDM、继发性DM

2型DM：急性并发症；严重慢性并发症；口服药物失效；围手术期；合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病、妊娠及分娩、肝肾功能不全113113

胰岛素剂量选择的原则

小剂量开始逐步加量胰岛素与口服药的联合114114

副作用:低血糖过敏水肿屈光改变胰岛素耐药性局部硬结等115胰岛素115116（5）血糖监测116血糖监测指标与血糖浓度和高血糖时间呈正相关反映取血前8~12周的平均血糖水平主要用于评估糖尿病长期代谢控制情况1171、糖化血红蛋白（HbA1C）117（2）自我血糖监测118118血糖监测7个最佳时段检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖和了解血糖控制情况；检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；检测凌晨1～3时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。

119119（3）血糖控制目标120血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5一般情况下，HbAlc的控制目标应＜

7％，但是血搪控制目标应个体化。121

病程较短．预期寿命较长，没有并发症，未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbAlc水平尽可能接近正常水平。

儿童、老年人，有频发低血糖倾向，预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宣适当放宽。《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》122

2012年ADA/EASD立场声明：NathanDMetalDiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.Epub2008Oct22InzucchiSEetal.DiabetesCare.2012Apr19.[Epubaheadofprint].......疗效好......................风险低........................体重不变/减轻........胃肠道反应/乳酸酸中毒......费用低.............123124九、糖尿病的急诊处理124急性并发症125糖尿病酮症酸中毒DiabeticKetoacidosis糖尿病非酮症高渗性昏迷HyperosmolarComa乳酸性酸中毒LacticAcidosis125糖尿病酮症酸中毒一、定义：

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一,不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主,以及胰岛素中断或减量不当,创伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并存。126

二、发病机制

1.血糖剧增

诱因所致的应激状态可使胰岛素拮抗激素分泌增多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。

2．酮体生成增多

由于胰岛素不足或胰岛素抵抗，以及胰岛素拮抗激素分泌增多，导致脂肪分解加速，酮体生成增多，致使血酮体升高及尿中出现酮体，临床上称为酮症。由于酮体中的乙酰乙酸和β羟基丁酸均为有机酸，故酮体增多时可引起酸中毒。128三、临床表现

表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表现外，主要有下列表现：

（1）、酸中毒由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，早期通过缓冲系统代偿使pH值保持正常，晚期失代偿，血pH值明显下降