clh程玲慧异常子宫出血合肥2016,5ppt

异常子宫出血诊断与治疗

（AbnormalUterineBleeding）

安徽医科大学第一附属医院妇产科

程玲慧解惑又出血了，咋办？吃了药了，血还是止不住哇。又要清宫啊？几个月前才清的啊。药不能停……有时候，我们会彷徨有时候，我们拿不定主意有时候，我们会无助是时候，关注与解决

月经的相关概念-国际上尚未统一正常月经周期：24-35天经期:2-7天平均失血量：20-60ml常见概念：异常子宫出血（AUB)

月经过多（Menorrhagia）功能性子宫出血（DUB)重度子宫出血（Heavymenstrualbleeding)AUB(异常子宫出血)的定义2005年华盛顿会议达成的国际共识AUB：任何偏离正常月经频率，周期，经量以及经期的子宫出血诊断：通过月经史的诊断以低血清铁蛋白和低血红蛋白为背景FraserIS.HumanReprod2007;22;635-634

dysfunctionuterinebleeding

子宫过多出血不是怀孕或全身性的或局部盆腔病理所引起的并发症通常无排卵周期的妇女主要由下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调引起2005年共识

-术语“DUB”不应该再被使用，发病机制不清

-术语“DUB”应该被“AUB”取代

-AUB能够简单解释出血模式，患者容易理解FraserIS.HumanReprod2007;22;635-634

中国功血的定义中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常AUB定义中国指南2014

正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发<21d月经稀发>35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经<7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长>7d经期过短<3d月经量月经过多>80ml月经过少<5ml制定原因国际世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识及“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究国内妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南制定目的引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”梳理AUB病因诊断治疗流程新FIGO-AUB分类法（2011年）PALM-COEIN分类：根据AUB病因P息肉polyA子宫腺肌症AdenomyosisL子宫肌瘤LeiomyomasM恶性MalignancyandPremalignantConditions

C凝血Coagulopathy(SystemicDisordersofHemostasis)

O排卵异常OvulatoryDisordersE子宫内膜EndometrialCauses

（等同中国DUB）I医源性IatrogenicN未分类NotClassifiedFertilityandSterilityJune2011Vol.95,No.7,AUB分类FIGO急性AUB：突然发生的大量出血需要立即处理以预防进一步的失血急性AUB在有或无慢性AUB的环境下都可能出现慢性AUB：在过去6个月中大多数时间存在月经量、周期和频率异常的子宫腔出血不需立即处理经间期出血（Intermenstrualbleeding，IMB）：有清晰的周期规律、在可预期的月经之间出现的出血包括随机出现的出血和每个周期固定时间出现的出血按出血的时间卵泡期出血(postmenstrualspotting)围排卵期出血(periovulationspottin)黄体期出血(premenstrualspotting)AUB分类中国2014

—按发病进程提出了新术语慢性AUB：近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者AUB分类

—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB结构性原因（PALM）

子宫内膜息肉（AUB-P）

子宫腺肌病（AUB-A）

子宫肌瘤（AUB-L）

子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）非结构性原因⃰（COEIN）

全身凝血功能障碍（AUB-C）

排卵功能障碍型（AUB-O）

子宫内膜局部异常（AUB-E）

医源性（AUB-I）

未分类（AUB-N）⃰现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUB2011年6月正式发布AUBPALM-COEINP息肉A子宫腺肌症L子宫肌瘤M子宫内膜癌及不典型增生C凝血功能障碍O排卵障碍E内膜病变I医源性N未归类FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.AUB病因诊断流程

AUB

规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南AUB病因诊断流程

月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经

规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫结构异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---（一）AUB-P(Polyp)临床表现及诊断临床表现：子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变诊断：可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查*IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.（一）AUB-P治疗观察随诊：适用于息肉直径＜1cm且无症状者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊手术治疗：息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%～10.0%）无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术预防术后复发：已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险宫腔镜内膜息肉切除术后口服COC

或放置LNG-IUS对息肉复发的影响19116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术后1个月开始应用

COC(COC组)，39例术后1个月放置LNG-IUS(LNG-IUS组)，43例仅行宫腔镜手术切除息肉(对照组)息肉复发率(%)

P=0.013少量月经者的比例(%)

P=0.000血红蛋白水平(g/L)

***与对照组相比P<0.05中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51术后随访12个月，3组的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况（二）AUB-A临床表现及诊断诊断：临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查确诊需病理检查临床表现：子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经经阴道B超腺肌症：一个球形的子宫子宫内膜及肌层交界不明确；肌层出现线状回声；子宫肌层的增厚；子宫肌层前后壁厚度不一致；不规则子宫肌层回声囊状异构的肌层回声（二）AUB-A治疗药物治疗：症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂

（GnRH-a）及LNG-IUS近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用手术治疗：无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定COC用于治疗AUB-A有效性：长期服用可有效地控制腺肌病的相关症状作用机制：通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香酶的表达使用疗程：可长期服用安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发中华妇产科杂志,

2013,48(3)：233-6中华妇产科杂志,

2013,48(3)：233-6COC联合病灶切除术治疗AUB-A纳入61例行子宫腺肌病病灶切除术的患者其中COC组18例：术后月经来潮第1-5天开始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇30μg，连续21天为1疗程，服用3个疗程(3个月)；其余43例单纯行子宫腺肌病病灶切除术观察治疗前后患者月经量情况及疾病复发情况实用妇产科杂志,2011,27(3):207-10治疗后月经量减少者比例（%）复发率（%）实用妇产科杂志,2011,27(3):207-10GnRH-a用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用31.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–31.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3LNG-IUS用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1安全性：放置前期的出血模式改变，点滴出血可持续3-6个月临床应用：适用于近期无生育需求者对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-71.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7LNG-IUS用于治疗AUB-A月经失血图(PBAC)评分子宫体积(ml)

******较LNG-IUS放置前P<0.05pr;198(4):373.e1-7.纳入47例子宫腺肌病患者，放置LNG-IUS，观察放置前后月经量情况及子宫大小，共随访了36个月AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7.*AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-77.A促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）联合LNG-IUS治疗AUB-A28MedPrincPract2013;22:480–483月经量(%)

P<0.005P<0.01P<0.05纳入21例子宫体积>妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa3-4次，子宫长度<10cm时放置LNG-IUS。随访12个月观察月经量及痛经VAS评分变化机制：因单用GnRHa患者易出现低雌激素症状，停用GnRHa后子宫腺肌病复发，故该研究在给予患者GnRHa治疗3～4次后放置LNG-IUS，子宫体积比治疗前缩小，LNG-IUS可以维持对子宫腺肌病的抑制状态MedPrincPract2013;22:480–48348.6±13.753.8±11.736.7±9.758.2±11.5痛经VAS评分P<0.005P<0.01P<0.0123.2±9.621.6±5.8（三）AUB-L子宫肌瘤子宫肌瘤与AUB的关系尚不能明确，可能机制有：增加了内膜表面积肌瘤周围血管丛充血及脆性增加肌瘤会产生一定的物质干扰内膜的凝血，尤其影响经期的凝血机制分类：一级：无或有1个或多个肌瘤二级：粘膜下/其他（SM/O）三级：肌瘤原有分类：浆膜下，肌壁间，粘膜下TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（三）AUB-L临床表现及诊断临床表现：子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表现为经期延长或月经过多黏膜下肌瘤引起的AUB较严重诊断：可经盆腔B超、宫腔镜检查发现确诊可通过术后病理检查

大部无症状，不是AUB的原因。三级分类：Wamsteker创立，ESHRE采纳改进粘膜下肌瘤：带蒂全位宫腔内（0型）<50%位肌间（1型）

>50％位于肌壁间（2型）其他：全肌间/紧靠内膜（3型）全肌间（4型）浆膜下>50％位肌间（5型）浆膜下<50％位肌间（6型

）带蒂浆膜下（7型）特殊：宫颈肌瘤、阔韧带或寄生肌瘤（三）AUB-L治疗药物治疗：以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗手术治疗：合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等

子宫肌瘤药物治疗AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.分类作用获益风险不良反应COC抑制排卵，抑制性类固醇分泌使子宫平滑肌瘤增长风险降低17%；减少出血并增加血细胞比容血栓事件；肝细胞腺瘤（极少）点滴出血；乳腺疼痛；头痛；胃肠不适孕激素抑制排卵和性类固醇合成；引起内膜蜕变，诱发“假孕状态”改善出血高达70%；闭经达30%，减小子宫体积达50%骨质流失（长期使用醋酸甲羟孕酮）不规则出血/点滴出血；卵巢囊肿LNG-IUS使子宫内膜萎缩减少出血高达99%；减小子宫体积达40%装置脱落卵巢囊肿；痤疮GnRH-a通过促性腺激素分泌抑制作用降低雌激素水平缩小子宫体积高达50%；引起闭经高发生率长期使用导致骨质流失潮热（>90%）；阴道萎缩；头痛；情绪障碍SPRM抑制排卵；抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用改善出血高达98%；减小子宫肌瘤体积达53%子宫内膜长期安全性未知短期使用引起子宫内膜良性改变NSAID:非甾体抗炎药,LNG‑IUS:左炔诺孕酮宫内缓释系统,COC:复方口服避孕药,GnRH‑a:促性腺激素释放激素类似物，SPRM:选择性孕激素受体调节剂,MPA:醋酸甲羟孕酮AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.抗孕激素制剂Antiprogesterones

在肌瘤组织中有雌孕激素受体肌瘤中孕激素受体mRNA及受体蛋白水平均呈持续性高表达，并明显高于子宫内组织肌瘤的发生发展与雌激素及孕激素受体的含量有关孕激素在肌瘤发生机制中起主导作用，是肌瘤发生的起动因子孕酮及合成孕激素也促进子宫肌瘤细胞的增值抗孕激素和孕激素受体激动剂/拮抗剂可能用于子宫肌瘤的药物治疗米非司酮选择性孕激素受体调节剂（四）AUB-M临床表现及诊断临床表现：主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生少数为IMB，患者常有不孕常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断：对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查有条件者首选宫腔镜直视下活检不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因（四）AUB-M治疗需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗甲羟孕酮、甲地孕酮

用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌I级GynecolOncol.2012Apr;125(1):263-70*子宫内膜逆转疗效评价标准：完全缓解：病理学完全应答，组织学退化为正常子宫内膜，包括增殖、分泌不活动或萎缩的子宫内膜部分缓解：病理学部分应答，组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生，但不伴非典型增生无反应：治疗后内膜病变无变化病情进展：复杂性非典型子宫内膜增生组织学恶变为子宫内膜癌，或I期1级子宫内膜癌组织学进展为更高级/期或需手术治疗GynecolOncol.2012Apr;125(1):263-70子宫内膜逆转*情况（%）一项荟萃分析，包含11项研究中的117例复杂性非典型子宫内膜增生患者及102例I期1级子宫内膜癌患者，服用甲羟孕酮或甲地孕酮至少6个月

口服孕激素和LNG–IUS对子宫内膜增生的荟萃分析转化率口服孕激素LNG–IUS复杂型增生66%92%P<0.01单纯型增生89%96%P=0.41非典型增生69%90%

P=0.03结果提示口服孕激素对子宫内膜增生的转化率低于LNG-IUS

GallosID,etal.AmJObstetGynecol2010;203:547.e1-10NilssonCG,etal.Tissueconcentrationsoflevonorgestrelinwomenusingalevonorgestrel-releasingIUD.ClinEndocrinol(Oxf).

1982Dec;17(6):529-36LNG组织浓度曼月乐®

(LNG-IUS)口服LNG（2mg雌二醇戊酸盐和250μg左炔诺孕酮）子宫内膜

808±511ng/g3.5ng/g子宫肌层2.43±1.86ng/g1.42±0.46ng/g输卵管1.8ng/g1.7ng/g相比口服单孕激素避孕药：子宫内膜和肌层的孕激素浓度更高子宫局部作用更强，对子宫内膜的抑制作用突出（五）AUB-C凝血功能障碍全身系统性的凝血功能紊乱疾病引起的AUB90%的AUB-C可以通过既往病史问询初步识别1.自初潮以来月经一直很多2.满足以下任一条：产后大出血手术相关出血口腔操作出血3.满足以下两个或者以上淤青1-2次/月流鼻血1-2次/月牙龈经常出血出血相关症状家族史TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June201147.8%的青少年AUB患者存在潜在凝血障碍高水平的证据表明，约13％月经过多者的生化检查可发现凝血异常，最常见是血管性血友病，其中约90％可通过详问病史确定2。SeravalliV,LinariS,PeruzziE,etal.JPediatrAdolescGynecol.2013Oct;26(5):285-9.FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3

（五）AUB-C临床表现及诊断临床表现：病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内其实可以通过筛查甄别具体原因（五）AUB-C治疗治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血药物治疗：妇科首选药物治疗主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血氨甲环酸、COC也可能有帮助手术治疗：药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）（六）AUB-O持续无排卵

出血机制--HPO轴功能异常--雌激素持续刺激内膜，缺乏周期性孕酮对抗--雌激素突破或撤退性出血病因--青春期/绝经过渡期

--PCOS--甲减--高PRL血症--精神压力--肥胖、厌食、减肥或过度运动--甾体激素、酚噻嗪类和三环类抗抑郁药等药物引起黄体功能不足引起经间出血（六）AUB-O临床表现临床表现：伴排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常有时会引起大出血和重度贫血

月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经

规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫结构异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---（六）AUB-O诊断最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因抗苗勒氏管激素（AMH）

由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌（D<8mm）抑制始基卵泡向生长卵泡转化降低生长卵泡对FSH的敏感性抑制芳香化酶活性，减少雌激素产生反映卵巢储备功能的敏感指标应用AMH可有助于：PCOS的辅助诊断、严重程度及疗效评估女性生育力的评估及卵巢功能衰退预警绝经预测及激素补充治疗方案决策预测激素敏感性乳癌患者最佳辅助激素治疗时间点AMH主要检测人群卵巢储备功能减退,高龄多囊卵巢综合症,高泌乳素血症,子宫内腔异位症,巧囊剥除术后,子宫腺肌瘤输卵管盆腔因素,输卵管积液,宫腔分粘术后排卵障碍,异常子宫出血无排卵功血的治疗原则—要重视治疗原则1.止血2.调节周期3.诱发自身排卵周期（有生育要求）4.防止子宫内膜增生与癌变危害月经无规律易闭经后大出血常出血不净病程长反复发作有子宫内膜增生及恶变的可能（六）AUB-O治疗治疗原则：出血期止血并纠正贫血止血及适用人群：孕激素子宫内膜脱落法：适用于血红蛋白>80g/L、生命体征稳定的患者大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者COC：适用于长期而严重的无排卵出血刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变（六）AUB-O治疗治疗原则：血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发调整周期：主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素COC主要适合于有避孕要求的妇女对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生美国妇产科临床指南推荐LNG-IUS用于治疗AUB-OObstetGynecol.2013Jul;122(1):176-852013年美国妇产科临床指南提示：LNG-IUS对各年龄组的AUB-O均有效可减少出血量可预防不排卵对子宫内膜的长期风险对有需求的患者是一种简单、有效、可逆的长效治疗方案

--证据等级B2013加拿大指南：长期使用LNG-IUS减少月经血量的效果与子宫内膜切除术相当LNG-IUS的疗效，等同于子宫内膜切除术，在进行手术治疗前，应先考虑使用LNG-IUS（I-A）1研究显示，治疗月经过多2年，曼月乐®

和子宫内膜切除术减少月经血量效果相当倾向于子宫内膜切除倾向于曼月乐®6个月24个月12个月校正后月经量减少的均值50-30-5010-10030PBAC总评分(95%CI)-31.96(-65.96to2.04)7.45(-12.37to27.26)-26.70(-78.54to25.15)1、SOGCClinicalPracticeGuideline，JObstetGynaecolCan2013;35(5):473–4752、KaunitzAM,etal.ObstetGynecol2009;113:1104–16.2656治疗原则：有生育要求者促排卵治疗促排卵治疗：适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因手术治疗：已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫

（六）AUB-O治疗COC治疗PCOS引起的AUB-O效果显著对于青少年排卵功能障碍相关的AUB患者推荐选择低剂量COC（20～35μg炔雌醇）,尤其是伴有多毛症和雄激素过多症者，COC抑制卵巢和肾上腺产生雄激素，增加性激素结合球蛋白（SHBG），进一步减少游离雄激素，改善痤疮和多毛症状，有助于恢复月经周期1-2。JPediatrAdolescGynecol.2010Dec;23(6Suppl):S22-30.复方口服避孕药临床应用中国专家共识.中华妇产科杂志.2015;50(2):81-90.AUB有周期规律可循，证明正常排卵，又无其他明确病因可能机制是子宫内膜局部止血机制异常引起

缺乏血管收缩因子（ET1和PGF2α）

纤溶酶原激活物过多引起纤溶亢进

促血管扩张物质产生过多（如PGE2和PGI2）其他：如子宫内膜炎和感染、局部炎性反应异常，或子宫内膜局部血管形成异常无特异诊断方法，需在有排卵的基础上排除其他明确异常后确定（七）AUB-E临床表现及诊断临床表现：一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致（七）AUB-E治疗药物治疗：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者（3）短效口服避孕药（COC）（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，从周期第5天开始，连续服用20～21天手术治疗：刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术（八）AUB-I临床表现及诊断可包括以下临床表现：避孕药的漏服表现为撤退性出血放置宫内节育器可表现为经期延长首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I诊断：需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因*激素治疗过程中非预期的子宫出血（八）AUB-I治疗有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询COC可治疗因放置宫内节育器而导致的AUB-I一项我国的随机对照研究，纳入70例放置IUD后的妇女，分为观察组35例，放置IUD后当天开始口服短效避孕药；对照组35例，放置IUD后，不服避孕药，其他处理同观察组。结果显示，置环后第3，6及12个月时随访，观察组出现阴道点滴出血的比率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。黎燕玲.华夏医学，2013，26（4）:677-679.（九）AUB-N临床表现及诊断临床表现：动静脉畸形所致AUB多表现为突然出现的大量子宫出血剖宫