韩璐 盆底重建术的并发症及防治

盆底重建术的并发症及防治大连市妇幼保健院韩璐

盆底功能障碍性疾病PFD盆腔器官膨出POP压力性尿失禁SUI生殖道瘘一系列盆底损伤与缺陷性疾病盆腔脏器脱垂的治疗生活方式干预盆底肌肉训练子宫托中药治疗非手术治疗盆腔脏器脱垂的治疗

阴道前壁修补术（加或不加补片）阴道旁侧修补术（经阴道或腹腔镜）前盆腔缺陷—手术治疗盆腔脏器脱垂的治疗传统术式阴道闭合术曼式手术阴式子宫切除术中盆腔缺陷—手术治疗盆腔脏器脱垂的治疗新术式骶骨阴道断端固定术（腹、镜）骶棘韧带固定术（腹、镜、阴）高位骶韧带悬吊术（腹、镜、阴）经阴道后路悬吊带术（阴）全盆底重建术（阴）中盆腔缺陷—手术治疗经阴道的阴道后壁/直肠膨出修补术经典直肠阴道筋膜加固缝合术阴道后壁“桥”式缝合术加用补片的修补术经直肠的阴道后壁/直肠膨出修补术会阴体缺陷修补术盆腔脏器脱垂的治疗后盆腔缺陷—手术治疗网片——补片

与传统POP修补术相比，经阴道网片植入手术的确明显提高了盆腔器官恢复正常解剖位置的程度，并大大降低了POP复发的概率，但两类手术后的主观结果差异无统计学意义，而且经阴道网片手术有可能出现潜在的网片相关的各种并发症。网片使用问题2008年，美国FDA针对植入经阴道网片引起的并发症发布安全警告，以引起妇科泌尿医师的重视。2011年，美国FDA再次发布安全警告，称“用于治疗POP的经阴道网片植入有明确的风险”。2012年，美国FDA发表公告称，考虑把用于治疗POP的经阴道网片作为Ⅲ类医疗器械进行管理。盆底重建术并发症及防范治

盆底重建术利用替代物修复，再建结构强度，重建解剖，恢复功能，达到整体修复以保证远期疗效的目的。但是在随访观察中发现存在网片暴露及侵蚀，出血及血肿，尿道、膀胱及肠道损伤，感染，疼痛，术后复发，术后尿路症状，网片挛缩等并发症，需要防治。1、网片暴露与侵蚀发生率：0～11.9%原因：阴道黏膜血供差，补片未放置于阴道全层下方，阴道壁切口过大，修剪过度，缝合形成张力，补片折叠，术后有感染和血肿形成等。预防措施：绝经后患者术前涂抹雌激素软膏2周以上；保留阴道壁全层组织；避免采用阴道壁“T”字切口；网片无张力放置；避免修剪过多阴道壁组织；可吸收线连续不锁边缝合切口；术中术后必须充分压迫止血。2、出血与血肿发生率约为2.9%。原因：解剖结构不清、解剖层次不正确预防：轻柔分离、双极止血；皮肤穿刺点不缝合，以利于引流；术后碘仿纱条填塞压迫48～72h；术中动脉损伤大量出血时紧急行髂内动脉栓塞；形成血肿可行血肿切开引流术；熟悉解剖结构、提高手术技巧、避免分离和穿刺损伤。3、尿道、膀胱、肠道损伤发生率为0.9％～2.1％原因：膀胱分离不充分或没有充分遮挡，穿刺方向不正确。预防：术中始终留置尿管；可疑膀胱损伤应在手术结束前进行膀胱镜检查；治疗：由穿刺针造成的损伤、退出穿刺针、可不缝合，术后持续留置尿管7d；若破口较大，则须给予缝合，术后持续留置尿管7～10d；术后发现损伤，依照术后时间、破口大小、位置及临床表现决定是否行二次手术修补。3、尿道、膀胱、肠道损伤发生率为o～4％原因：直肠肛提肌间隙分离不充分，穿刺方向不正确。预防：阴道直肠隔注射水垫；充分分离直肠肛提肌间隙、推开直肠；穿刺后须常规进行肛门检查、及时发现损伤。治疗：术中发现损伤，术后须禁食水14d，每日保持肛门及直肠的清洁，每日需扩肛，以免直肠积气膨胀。若术后出现阴道直肠瘘，则须二次手术修补或造瘘。4、感染发生率约为0～8%。原因：与网片暴露不相关，但和网片类型、术式、预防、年龄以及合并症有关。预防：术前充分阴道准备、术中尽量减少出血、避免血肿形成和感染、应用广谱抗生素、术区严格彻底消毒。5、疼痛发病率约9.1%预防：术中尽量保留阴道黏膜足够的厚度及血供，必须无张力放置并充分展开合适的网片，围手术期使用广谱抗生素，避免感染。6、术后复发术后超过6周再次出现POP-QⅡ度以上的脱垂并伴有症状—术后复发。原因：手术技巧不够熟练、网片放置的位置不适合或继发位置改变、网片折皱或排异、手术适应证选择错误、合并长期增加腹压的慢性病如慢性支气管炎、哮喘、便秘等且无法治愈。预防：熟练掌握手术方法，严格选择手术适应证及禁忌证，以减少术后复发风险。7、术后尿路症状发生率约为28%原因：与术后感染、网片排异和尿道解剖学梗阻有关。短暂尿潴留保守治疗后常于7d内好转。若若持续性尿潴留则需行二次手术。术前评估膀胱功能十分重要，必须排除尿潴留、尿路感染和OAB等。8、网片挛缩复发患者的网片与未复发者的网片相比，面积缩小、厚度增加，术后6周超声检测，阴道前壁与后壁的网片长度平均较植入时缩短60%及65%。预防：采用面积相对较大的网片，并充分估计网片挛缩及折叠可能。治疗：止痛药、局部激素等保守治疗，无效需手术松动网片并切割挛缩网片以降低张力。提示

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