2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年高频考卷荟萃题库（含答案）

2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年高频考卷荟萃题库（含答案）（图片大小可自由调整）第1卷一.综合考核题库(共18题)1.按诊的方法及运用技巧2.病例摘要：夏某，女，58岁，已婚，工人。2015年1月14日初诊。患者喘证已历多年，今冬发作加甚。现症：喘促短气，气怯声低，候有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红，脉软弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。3.病例摘要：李某，男，26岁，未婚，学生。患者20年前即有反复发作喘息、气促、咳嗽等症状，发作时喉间可闻及哮呜声，予糖皮质激素治疗症状可缓解。此后患者常于遇到冷空气或吸入异味时出现喘息、气促发作，每月可发作2～3次。目前患者无喘息、气促症状，偶有咳嗽，吸入异味后自觉不适。平素易感冒，怕风，自汗，气短懒言。舌质淡，苔白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。4.脉诊内容与运用5.病例摘要：孙某，女，46岁，已婚。患者近2月心慌，烦躁，烘热汗出，伴见乏力嗜睡。末次月经6月3日，经量较前明显减少，2天即净，经色红，无血块。五心烦热，腰膝酸疼，口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与癥瘕相鉴别。6.张某，女，48岁，已婚。2007年2月10日初诊。患者以往月经尚正常，经量中等，无痛经，近半年来，出现经乱无期，出血量多，或势急如崩，或淋漓日久不净，经色淡红，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱。答题要求1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2．中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与经间期出血相鉴别。7.脉诊方法8.病例摘要：吕某，女，50岁，已婚，工人。患者1年前于生气后出现左胸疼痛，伴胸闷，自行服用速效救心丸后症状缓解。此后患者常于劳累及生气后出现左胸疼痛，经服速效救心丸或硝酸甘油后可缓解，曾行心电图示"ST-T段改变"。刻下症见：偶有左胸闷痛，多于生气后出现，平素情绪抑郁，喜叹息，双胁肋胀满不舒，纳食不香，食后胃脘胀满，易呃逆，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦细。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与胃脘痛相鉴别。9.脱疽10.病例摘要：杨某，男，25岁，已婚。患者近两周工作繁忙，饮食不规律。昨日路边小吃铺吃饭，今晨6点觉脐部上方隐痛不适，继而脐周窜痛，刻诊疼痛固定于右下腹伴恶心，轻度发热，腹泻，无腹胀。舌质淡红，苔白腻，脉弦紧。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与胃、十二指肠溃疡穿孔相鉴别。11.心力衰竭12.阳痿13.望色14.赵某，男，56岁，干部，2002年4月26日初诊。平素嗜好醇酒厚味，半年前因丧偶一直郁郁寡欢，3个月前感口干舌燥，烦躁易激，饮水量增加，每天饮水约10磅左右，小便量多，饮食尚正常，未予诊治。近1周上述症状加重，且感倦怠乏力，体重减轻，遂来诊。T36．4℃，P82次／分，R18次／分，BP130／88mmHg。神志清，体态偏瘦，双肺呼吸音正常，无干湿啰音，心律齐，腹部平软，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛。舌质红，少津液，苔少，脉细数无力。空腹血糖：8．9mmol/L；甘油三酯1．5mmol/L，总胆固醇4．5mmol/L；血尿素氮：4．9mmol/L，肌酐(Cr)：11μmol/L；尿常规：蛋白(-)，尿糖(+)，尿酮体(-)。15.原发性支气管肺癌16.病例摘要：贾某，女，70岁，已婚，农民。2013年4月12日初诊。患者腹泻5年，每次黎明前腹痛，肠鸣泄泻。现症：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。17.病例摘要：宋某，女，40岁，已婚，农民。2015年9月26日初诊。患者3天前同家人争吵后出现胸部闷痛，伴有心悸、气短、自汗。现症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，胸闷遇情志不遂时加重，兼有胃脘胀闷，得嗳气则舒，苔薄腻，脉细弦。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与胃脘痛相鉴别。18.病例摘要：张某，男，47岁，工人。2013年11月20日初诊。患者两年前出现咳促气涌，胸部胀痛。现症：咳嗽痰多，质黏色黄，伴有胸中烦热，身热，有汗，口渴喜冷饮，面赤，咽干，大便或秘，舌质红苔薄黄，脉滑数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。第1卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:(一)按诊的体位1．坐位病人取坐位，医师可面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手、足、腧穴的按诊。2．卧位病人取卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医师站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。可让病人屈起双膝，腹肌松弛，或做深呼吸，以便于切按。(二)按诊的手法1．触法是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，如额部、四肢及胸腹部的皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。2．摸法是以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，从而探明局部的感觉、疼痛以及肿物的形态、大小等情况。3．按法是以重手按压或推寻局部，如胸、腹、肿物部位，以了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等情况。4．叩法是医师用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。分直接叩击法和间接叩击法两种。(1)直接叩击法是医生用手指直接触击体表部位。如鼓胀病人，叩之如鼓者为气臌，叩之音浊者为水臌。(2)间接叩击法①拳掌叩击法：即医师用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部疼痛，以推测病变部位和程度。②指指叩击法：即医生左手中指第二指关节紧贴病体被叩部位，以右手中指指端叩击左手中指，叩击时要灵活、短促，富有弹性。(三)按诊注意事项1．光线要适当，侧面光线对按诊时某些变化的观察很有帮助。2．需根据疾病的不同部位选择适当的体位和方法。3．医师要举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。4．注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。5．要边检查边注意观察病人的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。2.正确答案:中医疾病诊断：喘证。中医证型诊断：虚喘之肺气虚耗证。中医辨病辨证依据：以患喘证多年，喘促短气为主症，辨病为喘证。现症见喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红，脉软弱，辨证为虚喘之肺气虚耗。肺气亏虚，气失所主，或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。中医病证鉴别：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状；哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，哮必定兼喘。治法：补肺益气养阴。方剂名称：生脉散合补肺汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：党参30G，五味子6G，黄芪20G，炙甘草6G，茯苓15G，桑白皮10G，干姜6G，紫菀10G，麦冬15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。3.正确答案:主诉：发作性喘息气促20余年。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者发作性喘息气促20余年，诊断为哮证。素有哮疾，痰饮蕴肺，肺气上逆，相互搏结，而致发作性喘息气促。卫气虚弱，不能充实腠理，外邪易侵，故自汗、怕风、易患感冒；肺虚不能主气，故气短懒言；中气不足，故倦怠乏力。舌质淡，苔白，脉细弱亦为肺脾气虚之象。综上所述，辨证为肺脾气虚。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：哮病与喘证相鉴别：二者都是以呼吸急促困难为主要表现，但喘以气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状；哮以声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病。哮必兼喘，但喘未必兼哮。诊断：中医疾病诊断：哮病-缓解期中医证候诊断：肺脾气虚证中医治法：健脾益气，补土生金方剂：六君子汤药物组成、剂量及煎服法：4.正确答案:(一)正常脉象1．意义指正常人在生理条件下出现的脉象，亦称平脉。2．特点脉位不浮不沉，沉取不绝。脉数：一息四五至，节律一致。脉形：三部有脉，不大不小。脉势：从容和缓，流利有力。其关键又在于"三部有脉，和缓有力"，因为它反映了正常脉象有胃、有神、有根的特征。3．常脉的生理变异(1)季节外界环境的变化时时影响着机体的生理活动，人体适应这种变化的生理性调节又可以反映在脉象上，故平入应四时而有春微弦、夏微洪、秋微浮、冬微沉的脉象变化。(2)地理环境地理环境也能影响脉象。南方地势低下，气候温热潮湿，人体肌腠疏松，故脉多细软或略数；北方地势高峻，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠致密，故脉多沉实。(3)性别妇女脉象较男子濡弱而略快，妊娠期脉常见滑数而冲和。(4)年龄小儿脉象多小数，青年人脉象多平滑，老人脉象多弦硬。(5)形体身躯高大的人脉的显现部位较长；矮小的人脉的显现部位较短。瘦人肌肉薄，脉常浮；肥胖的人皮下脂肪厚，脉常沉。运动员脉多缓而有力。(6)情志喜则伤心而脉缓，怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动无序，当情志恢复平静之后，脉象也恢复正常。(7)劳逸剧烈运动和远行之后脉多急疾；入睡之后脉多迟缓；脑力劳动之人脉多弱于体力劳动者。(8)饮食饭后、酒后脉多数而有力；饥饿时脉象稍缓而乏力。(9)解剖少数人脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，称斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，称反关脉；还有出现于腕部其他位置的，都是生理变异的脉位，即桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。(二)病理脉象1．浮脉(1)脉象特征轻取即得，重按稍减不空；举之有余，按之不足。(2)临床意义主表证。亦见于虚阳外越证。(3)脉义分析邪盛而正气不虚，多见脉浮而有力。虚人外感或邪盛正虚，多见脉浮而无力。外感风寒，多见脉浮紧。外感风热，多见脉浮数。久病体虚，虚阳外越，多见脉浮无根，病情危重。形瘦脉浅，或夏秋阳浮，出现浮脉，不属病脉。(4)相类脉散脉：浮大无根，散漫似无，节律不齐，脉力不匀。为元气耗散，精气欲绝，病重。芤脉：浮大中空，如按葱管，浮大而软，边实中空。常见于失血、伤阴之病。2．沉脉(1)脉象特征轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。(2)临床意义为里证的主脉。亦可见于常人。(3)脉义分析脉沉有力，见于里实证。脉沉无力，见于里虚证。形胖脉沉，或冬季气阳潜藏，脉象偏沉，不属病脉。两手六脉沉细，但无病候，为六阴脉，属于生理现象。(4)相类脉伏脉：脉位比沉脉更深，重按推筋着骨始应。见于邪闭、厥病和痛极的病人。牢脉：沉取始得，实、大、弦、长。见于阴寒内盛、疝气、癥瘕之实证。3．迟脉(1)脉象特征脉来缓慢，一息脉动不足四至(少于60次／分)。(2)临床意义多主寒证。亦可见于邪热结聚的实热证。(3)脉义分析迟而有力，多主实寒证。迟而无力，多主虚寒证。迟而有力，伴腹满便秘、发热，见于阳明腑实证。久经锻炼之人，脉来迟而缓和。常人入睡后脉率见迟，属生理性迟脉。(4)相类脉缓脉：一息四至(每分钟60～70次)为平缓脉，是脉有胃气之象，见于健康人；脉势纵缓，缓怠无力为势缓脉，见于湿病、脾胃虚弱。4．数脉(1)脉象特征脉来急促，一息五至以上，不满七至(每分钟90～130次)。(2)临床意义多主热证，亦可见于里虚证。(3)脉义分析数而有力，多主实热证。数而无力，多主虚热证。浮大虚数，多主虚阳外浮。运动或情绪激动时脉率加速。小儿年龄越小脉率越快，为生理脉象。(4)相类脉疾脉：一息七至以上(每分钟140～160次)为疾脉。多见于阳极阴竭，元气欲脱之证。5．虚脉(1)脉象特征三部脉举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称。(2)临床意义主虚证，多为气血两虚。(3)脉义分析迟而无力，主阳虚证。数而无力，主阴虚证。(4)相类脉弱脉：沉细无力而软，主阳气虚衰及气血俱衰，多见于久病虚弱之体。微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无，多为气血大虚，阳气衰微。久病脉微为正气将绝，新病脉微为阳气暴脱。6．实脉(1)脉象特征脉来充盛有力，应指满幅，举按皆然，为一切有力脉的总称。(2)临床意义主实证。(3)脉义分析实而浮数，主实热证。实而沉迟，主实寒证。久病见实脉，为孤阳外脱的先兆。实而和缓，见于健康人，表示气血充盛。两手六脉均实大而无病象者，为六阳脉。7．洪脉(1)脉象特征脉形宽大，充实有力，来盛去衰，浮大满指，呈汹涌之势。(2)临床意义主阳明气分热甚。(3)脉义分析脉洪有力，主邪热亢盛。夏令脉稍洪大，为夏令之平脉。(4)相类脉大脉：脉体宽大，但无脉来汹涌之势。三部脉皆大、从容和缓者为体魄健壮之征象；病中见脉大为病情加重。脉大而数实为邪实，脉大而无力为正虚。8．细脉(1)脉象特征脉细如线，应指明显，细直而软，按之不绝。(2)临床意义主气血两虚、湿病。(3)脉义分析脉细小而软，主营血亏虚。脉细而弦紧，主暴寒或疼痛。脉象细缓，主湿遏脉道。9．长脉(1)脉象特征脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。(2)临床意义主阳证、实证、热证。(3)脉义分析长而洪数，主阳毒内蕴。长而洪大，主热深、癫狂。脉长而弦，主肝气上逆、气滞化火或肝火夹痰。长而柔和，为强壮之象。老人两尺脉长而滑实，多长寿。10．短脉(1)脉象特征脉动应指范围不足本位，只出现在关部，寸尺脉常不显。(2)临床意义主气病。(3)脉义分析短而有力，属气郁。短而无力，属气虚。11．滑脉(1)脉象特征往来流利，如珠走盘，应指圆滑。(2)临床意义主痰饮、食滞、实热等病证。滑脉亦是青壮年人的常脉、妇人的孕脉。(3)脉义分析脉滑而实，主痰饮、食滞。脉滑而数，多见于热入血分。滑而和缓，为常脉，多见于青壮年人。妇人脉滑而停经，应考虑妊娠。(4)相类脉动脉：多见于关部滑数有力。常见于惊恐、疼痛等症。12．涩脉(1)脉象特征形细行迟，往来艰涩，如轻刀刮竹，为不流利脉。(2)临床意义主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等证。(3)脉义分析涩而有力，主实证。涩而无力，主虚证。13．弦脉(1)脉象特征端直以长，如按琴弦。(2)临床意义主肝胆病、诸痛症、痰饮等。亦见于老年健康者。(3)脉义分析脉弦而紧，多属阴寒为病。脉弦而数，多为阳热所伤。脉弦而滑，主痰饮内蓄。春令平人脉象微弦，多为春季平脉。健康中老年人脉象多弦硬，为精血衰减，生理性退化之征象。(4)相类脉紧脉：脉形紧急弹指，如按转索。多见于风寒实证、痛证和宿食内阻等。革脉：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。多见于亡血、失精、半产、漏下等病证。14．濡脉(1)脉象特征浮而细软，应指少力，轻取可得，重按不显，又称软脉。(2)临床意义主诸虚或湿困。(3)脉义分析久病精亏，脾虚血亏，阳虚卫表不固，阴虚不能敛阳，湿困阻遏阳气等，均可以出现濡脉。15．促脉(1)脉象特征脉来数而时有一止，止无定数。(2)临床意义主阳盛实热、气血痰食停滞，亦可见于脏气衰败。(3)脉义分析阳邪亢盛，实邪阻滞，见于脉促有力。脏气衰败，气血不顺，见于脉促无力。16．结脉(1)脉象特征脉来缓慢，时有中止，止无定数。(2)临床意义主阴盛气结，寒痰瘀血，亦可见于气血虚衰。(3)脉义分析阴盛气结，脉气阻滞，多见脉结有力。气血虚弱，脉气迟至，多见脉结无力。17．代脉(1)脉象特征脉来迟缓，时有一止，止有定数，良久复来。(2)临床意义见于脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤。(3)脉义分析脉代无力，多属脏气衰微，气血虚衰。脉代有力，多属邪阻脉道，血行涩滞，常见于痹证疼痛、跌打损伤或七情过极等。(三)常见病脉归类(四)脉象鉴别1．比类脉比类脉是指脉象在位、数、形、势的某一方面相似之脉。(1)脉位相似1)脉位浅：脉位浅显，轻取即得，为浮脉。浮大中空，有边无中，为芤脉。浮而软小，为濡脉。浮大有力，为洪脉。浮弦中空，如按鼓皮，为革脉。浮而散乱，按之无力，为散脉。2)脉位深：脉位深沉，重按始得，为沉脉。更深于沉，紧贴于骨，为伏脉。沉而弦长实大，为牢脉。沉而软小，为弱脉。(2)脉数相似1)脉率快：一息五六至，为数脉。一息七八至，为疾脉。滑数而短，为动脉。2)脉率慢：一息三至，为迟脉。稍快于迟，一息四至，为缓脉。3)律不齐：数而时止，止无定数，为促脉。缓而时止，止无定数，为结脉。缓而时止，止有定数，为代脉。往来艰涩，三五不匀，为涩脉。(3)脉形相似1)脉宽大：脉宽倍于常脉，为大脉。浮大有力，来盛去衰，为洪脉。浮大中空，如按葱管，为芤脉。2)脉细小：脉细如线，应指显然，为细脉。极细而软，似有若无，为微脉。浮细而软，轻取乃得，为濡脉。沉细而软，重按乃得，为弱脉。3)脉体长：脉动应指，超逾三部，为长脉。端直以长，如按琴弦，为弦脉。4)脉体短：脉动应指，不及三部，为短脉。脉短滑数，为动脉。5)脉紧张：应指紧急，端直以长，为弦脉。应指紧急，如按转索，为紧脉。应指紧急，如按鼓皮，为革脉。应指紧急，实大弦长，为牢脉。6)脉弛缓：濡、弱、缓、微、散等脉，这些脉的特征是脉管弛缓无力。7)脉流利：往来流利，如珠走盘，为滑脉。短而滑数，为动脉。8)脉滞涩：往来艰涩，三五不匀，为涩脉。(4)脉势相似1)脉无力：脉来无力，为虚脉。浮而细软，为濡脉。沉而细软，为弱脉。极细极软，为微脉。2)脉有力：脉来有力，为实脉。浮大有力，来盛去衰，为洪脉。2．对举脉是指在位、数、形、势的某一方面完全相反的脉象。(1)脉位对举浮者轻浮于上，沉者重沉于下。(2)脉数对举迟者一息不达四至为寒，数者一息五至以上为热。(3)脉形对举滑涩：滑者血多气盛，故脉来流利圆滑；涩者血少气滞，故脉来艰涩不匀。洪细：血热气壅，气随以溢，宽阔满指，冲涌有余，故脉体洪；血亏气少，血不充脉，气不运血，故脉体细小。紧缓：紧为寒遏营血，脉道紧束而拘急，故如牵绳转索；缓为风伤卫气，肤表疏松而脉体舒缓，故脉势缓而行徐。长短：长则气治，脉通三部，过于尺寸；短则气病，脉虽见于尺寸，但必不能满部。(4)脉势对举虚实：实为脉道充实有力，虚为脉道空豁无力。微伏：微为阳气衰微，气血欲脱，故脉沉而极细；伏为邪气内伏，气机郁闭，故脉沉而按之有力。(五)相兼脉1．相兼脉的含义凡是由两种或两种以上的单因素脉同时出现而复合构成的脉象即称为"相兼脉"或"复合脉"。如浮数为二合脉，沉细数为三合脉，浮数滑实为四合脉。在诸多脉中有些脉本身就是由几种单因素脉合成的，如弱脉是由沉、细、虚三种因素合成，濡脉是由浮、细、虚三种因素合成；动脉由滑、数、短三种合成；牢脉由沉、实、大、弦、长五种合成。2．相兼脉形成的原理疾病是一个复杂的过程，可以由多种致病因素相兼为病，在疾病过程中邪正斗争的形势会不断地发生变化，疾病的性质和病位亦可随疾病变化而改变，因此，病人的脉象经常是两种或两种以上相兼出现。实际上临床所见脉象基本上都是复合脉。因为脉之位、数、形、势等都只从一个侧面论脉，而诊脉时则必须从多方面进行综合考察。3．脉象相兼的原则只要不是位、数、形、势等性质完全相反的脉，一般均可根据病情变化相兼组合出现，亦即对举脉不能相兼。4．脉象相兼的主病规律相兼脉象的主病就是组成该相兼脉的各单因素脉象主病的综合。临床常见的相兼脉及其主病如下：浮紧脉：主外感寒邪之表寒证，或风寒痹证疼痛。浮缓脉：主风邪伤卫、营卫不和的太阳中风证。浮数脉：主风热袭表的表热证。浮滑脉：主表证夹痰，常见于素体多痰湿而又感受外邪者。沉迟脉：主里寒证。沉弦脉：主肝郁气滞或水饮内停。沉涩脉：主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。沉缓脉：主脾肾阳虚、水湿停留诸证。沉细数脉：主阴虚内热或血虚。弦紧脉：主寒主痛，常见于寒滞肝脉或肝郁气滞、两胁作痛等病证。弦数脉：主肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。弦滑数脉：多见于肝火夹痰、肝胆湿热或肝阳上扰、痰火内蕴等证。弦细脉：主肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。滑数脉：主痰热、湿热或食积内热。洪数脉：主气分热盛，多见于外感热病。(六)脉诊的临床运用由于脉象与主病的内在联系十分复杂，因此，在分析脉象所反映疾病的不同本质或辨别疾病所出现的不同脉象时要注意下列问题：1．脉象独异主病(1)部位独异主病临床诊脉中某种脉仅见于寸、关、尺六脉的某一部者，称为部位独异。例如左关脉独弦、右寸脉独弱之类。这些脉的主病多与该部所属脏腑有关。如左关脉弦为肝郁，右寸脉弱为肺虚，左尺脉沉是肾病等等，余以此类推。(2)脏气独异主病临床诊脉中，寸、关、尺六脉均见到反映某脏病变的脉象者，称为脏气独异。如六脉俱洪、六脉俱弦等。脏气之独异不能受部位的局限，如六脉俱见洪脉的是心的病脉，其他如肝的弦脉、肺的浮脉、脾的缓脉、肾的沉脉，可以类推。总之，五脏之中各有本脉，独见者病也。2．脉证顺逆与脉症从舍(1)脉证顺逆的意义脉证顺逆是指脉与证的相应与不相应，以判断病情的顺逆。一般而论，脉与证相一致的为顺，反之为逆。如暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能够抗邪；久病脉来沉、微、细、弱者为顺，说明正虽不足而邪亦不盛。若新病脉见沉、细、微、弱，说明正气虚衰；久病脉见浮、洪、数、实，则表示正气衰而邪不退，均属逆证。(2)脉症从舍的方法脉与症有时有不相应者，故临床时当根据疾病的本质决定从舍，或舍脉从症，或舍症从脉。如自觉烦热而脉见微弱者，必属虚火；腹虽胀满，尚脉见微弱，则是脾胃虚弱之故；胸腹不灼而脉见洪大者，必非火邪；本无胀满疼痛而脉见弦强者，并非实证。脉有从舍，说明脉象只是疾病表现的一个方面，因而要四诊合参，全面了解，综合分析，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等。5.正确答案:主诉：心慌、心烦、烘热多汗2月余。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：本患者年近半百，时近绝经前期，月经紊乱，量少，心慌，烦躁，烘热汗出等，可诊断为绝经前后诸证。绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提前或先后不定。肾阴日衰，阴虚不能上荣于头目脑髓，故嗜睡；阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出，五心烦热；腰为肾之府，肾虚腰失所养，故见腰膝酸疼；阴虚生内热，故见口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：绝经前后诸证与癥瘕的鉴别：二者都可以见到经量多少不定或经断复来。区别在于，癥瘕的好发之期是经断前后的年龄，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加观察，并结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。诊断：中医疾病诊断：绝经前后诸证中医证候诊断：肾阴虚证中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳方剂：左归丸合二至丸加制首乌、龟甲药物组成、剂量及煎服法：6.正确答案:中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以出血量多或势急如崩或淋漓不净为主症，诊断为崩漏。经乱无期，经血量多或淋漓不净，经色淡红，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱，辨证为肾气虚证。经断前后，肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血。中医病证鉴别：崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅2～3天，不超过7天自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。诊断：中医疾病诊断：崩漏。中医证候诊断：肾气虚证。中医治法：补肾益气，固冲止血。方剂：加减苁蓉菟丝子丸加党参、黄芪、阿胶。药物组成、剂量及煎服法熟地12G肉苁蓉12G覆盆子12G当归12G枸杞子12G桑寄生12G菟丝子12G党参12G黄芪15G艾叶炭6G阿胶10G（烊化）3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。7.正确答案:(一)脉诊的部位1．寸口诊脉的部位和三部九候寸口的位置在腕后高骨(桡骨茎突)内侧桡动脉所在部位，寸口又分寸、关、尺三部，即以桡骨茎突为标记，其内侧部位即为关，关前(腕端)为寸，关后(肘端)为尺，两手各有寸、关、尺三部，合而为六部脉。每部又分浮、中、沉三候。2．寸口分候脏腑左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并统括脐以下至足部疾病。(二)脉诊时间1．诊法常以平旦为宜因为清晨尚未饮食及活动等，体内外环境都比较安静，气血经脉受到的干扰因素最少，故容易诊得病人的真实脉象。虽然临床实际中不可能都在平旦切脉，但诊脉时使病人处于平静的内外环境之中是可以达到的。2．环境宁静时诊脉即诊脉之前先让病人休息片刻，使呼吸调匀，气血平静，同时诊室保持安静，以利于医生体会脉象。3．脉不少于"五十动"现在临床上以每手不少于1分钟为宜，以有利于辨别脉象的节律变化、初诊和久按指感之不同，对临床辨证有一定的意义。(三)诊脉体位病人取坐位或正卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节垫上脉枕，以便于切脉。(四)诊脉指法1．布指医生和病人应侧向坐，以左手切按病人的右手脉，以右手按其左手。先用中指定关，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位。三指呈弓形，指头平齐，以指尖与指腹交界处的指目按触脉体，因指目感觉较灵敏。布指疏密合适，要和病人的身长相适应，身高臂长者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小儿寸口部位甚短，一般多用一指定关法诊脉，即用拇指统按寸、关、尺三部脉。2．运指总按：三指平布，同时用大小相等的指力诊脉的方法。单诊：分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征。举法：医师的手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上，又叫浮取。按法：医师的手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象，又叫沉取。寻法：医师的手指指力适中，用力不轻不重，按至肌肉并适当调节指力以体察脉象，又叫中取。3．调息医生的呼吸要自然均匀，用自己一呼一吸的时间去计算病人脉搏的次数，此外，医生必须思想集中，全神贯注，仔细体会，才能识别指下的脉象。(五)脉象要素脉象要素是构成各种脉象的主要因素。传统的脉象要素包括脉象的位、数、形、势四个方面。位是指脉动部位的浅深，数主要指脉动的频率和节律，形是指脉体的形态，势是指脉搏的力量和趋势。通过反复操练，细心体察，可以对脉搏的部位、至数、形态和力量等方面形成一个比较完整的指感，才能比较准确地识别各种不同脉象。8.正确答案:主诉：发作性胸痛1年。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者发作性左胸疼痛，诊断为胸痹。平素情绪抑郁，肝气不舒，气机郁滞，心脉不和，而见左胸闷痛；肝气阻于胁络，故双胁肋胀满不舒；肝木克脾，脾虚中焦不运，而见食后胃脘胀满，呕逆。脉弦为肝气不舒之象。辨证为气滞心胸证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：胸痹与胃脘痛相鉴别：胸痹病位在心，其不典型者疼痛可在心下胃脘部，须与胃脘痛鉴别。胸痹心痛多为闷痛，虽与饱餐有关，但常在服药、休息后缓解。胃脘痛以胀痛为主，局部可有压痛，持续时间较长，常伴泛酸、嘈杂、暖气等胃部症状。诊断：中医疾病诊断：胸痹中医证候诊断：气滞心胸证中医治法：疏肝理气，活血通络方剂：柴胡疏肝散药物组成、剂量及煎服法：9.正确答案:脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。【病因病机】主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。总之，本病是以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。【诊断要点】1．血栓闭塞性脉管炎以20～40岁男性多见，好发于四肢末端，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。2．动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，病变常累及大、中动脉。3．糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，病变可累及大动脉和微小动脉。4．初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。5．肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，并可以了解病情的严重程度。6．根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。一期(局部缺血期)：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500～1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉，胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。二期(营养障碍期)：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀、疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。三期(坏死期或坏疽期)：二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。7．根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。【类证鉴别】1．三种脱疽的临床鉴别见下表。2．雷诺综合征(肢端动脉痉挛症)多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化(雷诺现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。【辨证论治】(一)内治法本病轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。1．寒湿阻络证主症：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，舌淡，苔白腻，脉沉细。病机概要：寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养。治法：温阳散寒，活血通络。代表方剂：阳和汤加减。常用药物：麻黄、炮姜、熟地、白芥子、肉桂、鹿角胶、甘草等。2．血脉瘀阻证主症：患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失，舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。病机概要：邪阻脉中，经络阻塞，气血凝滞，气血不达四末，失于濡养。治法：活血化瘀，通络止痛。代表方剂：桃红四物汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、熟地、川芎、白芍等。3．湿热毒盛证主症：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜，身热口干，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。病机概要：寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓。治法：清热利湿，活血化瘀。代表方剂：四妙勇安汤加减。常用药物：银花、玄参、当归、甘草、连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。4．热毒伤阴证主症：皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽，口干欲饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦细数。病机概要：寒从热化，毒热蕴结，伤阴耗血，肌肤失养。治法：清热解毒，养阴活血。代表方剂：顾步汤加减。常用药物：黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、人参、甘草、银花、蒲公英、菊花等。5．气阴两虚证主症：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热，舌淡尖红，少苔，脉细无力。病机概要：病程日久，气阴两伤。治法：益气养阴。代表方剂：黄芪鳖甲汤加减。常用药物：人参、肉桂、桔梗、生干地黄、半夏、紫菀、知母、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、天门冬、鳖甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等。(二)外治法1．未溃期可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；或附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。2．已溃期溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油(冰片2g，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。(三)其他疗法1．手术疗法(1)坏死组织清除术：待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面。(2)坏死组织切除缝合术：坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制后，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。(3)截肢术：当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行股部截肢术。2．剧烈疼痛的处理脱疽最主要的自觉症状就是疼痛，严重者彻夜难眠，因此有效的止痛治疗是一项重要的治疗措施，除使用杜冷丁等止痛药物以外，可选用中药麻醉及持续硬膜外麻醉。【预防与调护】1．禁止吸烟，少食辛辣炙煿之品及醇酒。2．冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。3．避免外伤。4．患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成。方法是：患者仰卧，抬高下肢45°～60°20～30分钟，然后两足下垂床沿4～5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4～5分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。10.正确答案:主诉：腹痛伴轻度发热6小时。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者有饮食不洁史，腹痛部位依次为上腹部、脐周、最后固定于右下腹，伴有腹泻，轻度发热，故诊断为肠痈。患者疲劳过度，饮食失节，不归正化，阻滞脾胃气机而致肠腑气滞血瘀。脾胃气机受邪干扰，运行失常，故见恶心，邪郁于肠腑，故见轻度发热。舌质淡红，苔白腻，脉弦紧均为气血瘀滞之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：肠痈与胃、十二指肠溃疡穿孔的鉴别：后者病人既往有消化性溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，腹肌板状僵直和肠鸣音消失等腹膜刺激征象明显，x线摄片多有膈下游离气体，如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。而肠痈的临床特点是转移性右下腹疼痛，右下腹局限性压痛或拒按，伴发热等全身症状。西医的急、慢性阑尾炎，克罗恩病，溃疡性结肠炎等均属于肠痈范畴。尤以急、慢性阑尾炎最为常见。诊断：中医疾病诊断：肠痈中医证候诊断：气血瘀滞证中医治法：行气活血，通腑泄热方剂：大黄牡丹汤合红藤煎加减药物组成、剂量及煎服法：11.正确答案:心力衰竭又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。心功能不全的概念含义更广，它包括有临床表现的心力衰竭和仅有心排血量减少但尚未出现临床症状的心功能不全代偿期。【病因】1．基本病因(1)原发性心肌损害1)缺血性心肌损害：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。2)心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最常见。3)心肌代谢障碍性疾病：如糖尿病性心肌病、维生素b缺乏及心肌淀粉样变性等。(2)心脏负荷异常1)压力负荷(后负荷)过重：如由于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻抗增高，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能的改变而终致失代偿，心排血量下降。2)容量负荷(前负荷)过重：主要有以下三种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；③伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如长期贫血、甲状腺功能亢进症等。3)前负荷不足：见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包缩窄等，引起左心室和(或)右心室充盈不足，心排血量下降；心房扩大，体、肺循环淤血。2．诱因有基础心脏病的患者，增加心脏负荷的因素可诱发心力衰竭。常见的诱因有：(1)感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。(2)心律失常各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭，其中以心房颤动最为常见。(3)血容量增加如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。(4)过度劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。(5)药物治疗不当如洋地黄类药物用量不足或过量，不恰当地使用心肌抑制药物如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、奎尼丁、普鲁卡因胺等。【临床类型】1．按心力衰竭发展速度的快慢分类分为急性和慢性心力衰竭。2．按心力衰竭发生的部位分类分为左心、右心和全心衰竭。3．按收缩及舒张功能障碍分类分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。前者临床特点为心脏扩大、收缩末期容积增加和射血分数下降；后者则因舒张期心室主动松弛能力受损和心室顺应性下降以致心室充盈受限，其特点为左室舒张末压升高，射血分数正常。【心功能分级】目前通用的是美国纽约心脏病学会(nyha)1928年提出的分级方法，其主要是根据心脏病患者自觉的活动能力划分为四级。ⅰ级：患者有心脏病但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。鉴于主观与客观及个体间的差异较大，1994年美国心脏病学会(aha)对nyha的心功能分级方案再次修订，采用并行的两种分级方案，即增加客观的评估，根据心电图、负荷试验、x线及超声心动图等客观的检查手段来评估心脏病变的程度，将其分为a、b、c、d四级。a级：无心血管疾病的客观证据。b级：客观检查示有轻度心血管疾病。c级：有中度心血管疾病的客观证据。d级：有严重心血管疾病的客观证据。例如患者患有二尖瓣狭窄，体力活动明显受限，检查见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为ⅲ级c；又如患者无主观症状，但客观检查主动脉瓣中度反流，心脏扩大，则判为ⅰ级c。ⅰ慢性心力衰竭【临床表现】临床上以左心衰竭较常见，多见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全等。单纯右心衰竭较少见，可见于肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。右心衰竭常继发于左心衰竭后的肺动脉高压，而致全心衰竭。严重而广泛的心肌病可发生全心衰竭。1．左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。(1)症状1)呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心血量增加，肺淤血加重。②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者卧位时呼吸困难加重，坐位时减轻。③夜间阵发性呼吸困难：熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咳泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为"心源性哮喘"。轻者坐起数分钟即缓解。其发生与睡眠平卧回心血量增加，膈肌上升，肺活量减少及夜间迷走神经张力增加，支气管易痉挛而影响呼吸等有关。2)咳嗽、咳痰、咯血：系因肺泡和支气管黏膜淤血和(或)支气管黏膜下扩张的血管破裂所致，痰常呈白色浆液性泡沫样，有时痰中带血丝，重症出现大咯血。3)其他：乏力、疲倦、头昏、心慌是心排血量减少，器官、组织灌注不足所致。(2)体征1)肺部体征：湿性啰音多见于两肺底，与体位变化有关。因肺毛细血管压增高，液体渗到肺泡所致。心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音，胸腔积液时有相应体征。2)心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音、交替脉等。2．右心衰竭以体循环淤血的表现为主。(1)症状由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。(2)体征①心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音。②颈静脉怒张和(或)肝-颈静脉反流征阳性。③肝大、有压痛。④下垂部位凹陷性水肿。⑤胸水和(或)腹水。⑥紫绀。3．全心衰竭左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。右心衰竭时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现有不同程度的减轻。【诊断与鉴别诊断】1．诊断有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断。左心衰竭以呼吸困难，右心衰竭以颈静脉怒张、肝大、下垂性水肿为诊断的重要依据。2．鉴别诊断心力衰竭主要应与以下疾病鉴别。(1)心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，有心脏病症状及体征，发作时强迫端坐位，两肺以湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；而支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊两肺满布哮鸣音。采用支气管扩张剂治疗有效则支持诊断支气管哮喘，对强心、利尿及扩血管药有效则支持诊断心源性哮喘。(2)右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹水的鉴别心包积液、缩窄性心包炎可引起颈静脉充盈，静脉压增高，肝大，腹水；但心尖搏动弱，心音低，并有奇脉，超声心动图有助于鉴别。腹水也可由肝硬化引起，但肝硬化无颈静脉充盈和肝-颈静脉反流征阳性。【治疗】1．病因治疗(1)基本病因的治疗有明确病因的采取针对性措施，如：积极控制高血压；药物、介入及手术治疗改善冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血；慢性瓣膜病之换瓣手术及先天畸形的纠治等。(2)消除诱因积极控制感染，特别是呼吸道感染，及时治疗心律失常等。2．减轻心脏负荷(1)休息是减轻心脏负荷的主要方法，应根据心功能状态，控制体力活动，避免精神刺激，有利于心功能的恢复。(2)控制钠盐摄入根据心力衰竭程度适当限制钠盐的摄入，有利于减轻水肿。(3)利尿剂的应用使体内潴留的钠盐和水分排出，减轻周围和内脏水肿，减少血容量，减轻心脏前负荷。使用利尿剂应掌握以下原则：①间歇使用；②排钾与保钾利尿剂合用；③单用排钾利尿剂时应及时补钾；④轻症用噻嗪类口服，中、重度多用袢利尿剂及联合使用；⑤肾功能不全时用袢利尿剂；⑥根据治疗反应调整剂量：⑦避免出现电解质紊乱。(4)血管扩张药的应用扩张周围小动脉，减轻心脏排血的阻抗，从而减轻心脏后负荷；扩张周围静脉，减少回心血量，从而减轻心脏前负荷。扩血管药的长期有益效应可能与其抗心肌和血管壁重构作用有关，适用于中、重度慢性心力衰竭，尤其是瓣膜反流性心脏病、高血压性心脏病导致的心力衰竭。不适用于瓣膜梗阻性心脏病、梗阻性心肌病。血容量不足、低血压、肾衰竭者禁用。按作用部位的不同可分为三类：①小静脉扩张剂，如硝酸异山梨酯、硝酸甘油；②小动脉扩张剂，如苄胺唑啉、肼苯达嗪；③同时作用于动、静脉者，如硝普钠、哌唑嗪。3．增加心排血量(1)洋地黄类药物1)适应证：适用于中、重度收缩性心力衰竭，快速房颤等。2)禁忌证：①洋地黄中毒时；②预激综合征合并房颤；③ⅱ度及ⅲ度房室传导阻滞；④病态窦房结综合征；⑤单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病，增加心肌收缩力可能使原有的血流动力学障碍加重。3)慎用：①单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律失常出现急性肺水肿者；②急性心肌梗死24小时内出现心力衰竭者；③肺源性心脏病伴急性呼吸衰竭者。4)常用制剂的选用：①地高辛：目前多用维持量法，即每天0．25mg，约经5个半衰期即6～8天可达到稳态治疗血浓度，适用于中度心力衰竭的治疗。②毛花苷c：注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0．2～0．4mg，稀释后静脉注射，24小时总量0．8～1．2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心力衰竭伴快速房颤者。③毒毛花苷k：注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0．25mg，稀释后静脉注射，24小时总量0．5～0．75mg，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时。5)洋地黄中毒的反应：①消化道反应：食欲减退、恶心、呕吐等最早出现；②神经系统反应：可出现头痛、失眠，严重者可出现意识障碍；③视觉症状：可出现视力模糊、黄视、绿视、盲点等；④心脏反应：为心力衰竭的加重和各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞造成，常见室性期前收缩，多为二联律、三联律或多型性者，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，房性阵发性心动过速，房颤，室性心动过速，也可有缓慢性心律失常，如窦房传导阻滞、窦性停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。6)洋地黄中毒的处理：应立即停药，胃肠道症状及神经、视觉症状，单发性室性期前收缩，ⅰ度房室传导阻滞等停药数天后常自行消失。严重的心律失常必须予以积极处理，以免危及生命，快速性心律失常者可用利多卡因或苯妥英钠。血钾浓度低可静脉补钾。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射，一般不需临时心脏起搏。电复律易致心室颤动，故一般禁用。(2)环磷酸腺苷(camp)依赖性正性肌力药主要有β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。1)β受体激动剂：用于慢性心衰加重时，但只能短期静脉应用。①多巴胺。②多巴酚丁胺。2)磷酸二酯酶抑制剂：其作用机制是抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内的camp浓度升高，促进ca内流增加，心肌收缩力增强。临床应用的制剂有氨力农(amrinone)和米力农(milrinone)，两者均能改善心衰症状及血流动力学各参数，后者作用较前者强10～20倍。4．抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用(1)血管紧张素转换酶抑制剂临床应用acei时主要根据其半衰期长短而确定用药剂量及每天用药次数。卡托普利(开博通)用量为12．5～25mg，每天2次；贝那普利(洛汀新)半衰期较长，1／3经过肝脏排泄，早期肾功损害者较适用，用量为5～10mg，每天1次；培哚普利半衰期长，用量为2～4mg，每天1次。(2)血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(arb)如氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)等，其长期疗效尚待评估。(3)抗醛固酮制剂螺内酯等抗醛固酮制剂小剂量(螺内酯20mg，每天1～2次)对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。5．β受体阻滞剂的应用过去因其负性肌力作用而禁用于心力衰竭。现在更重视交感神经激活可使心力衰竭恶化，而β受体阻滞剂能对抗这一效应，有利于治疗心力衰竭。应用时需十分谨慎，从小剂量开始，逐渐增加剂量，并严密观察不良反应，如低血压、心功能恶化、缓慢性心律失常等。常用药物为美托洛尔(metoprolol)，从6．25mg开始，每日1次，每周调整一次剂量，逐步递增。6．舒张性心力衰竭的治疗多见于高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要侧重于病因治疗。长期治疗是应用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、acei。尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷；无收缩功能障碍者禁用正性肌力药物。7．"顽固性心力衰竭"的治疗顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭。(1)积极寻找并纠正潜在的原因如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复发生的小面积的肺栓塞及其他疾病如肿瘤等。(2)调整心力衰竭用药强效利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等联合应用。(3)可血液超滤，减少血容量。(4)对不可逆心力衰竭者可考虑心脏移植。ⅱ急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。急性右心衰竭较少见，可发生于急性右室心肌梗死及大块肺栓塞等。【病因及发病机制】任何心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧而显著地降低和肺静脉压突然升高，均可发生急性左心衰竭。常见的病因有：1．急性弥漫性心肌损害如急性心肌炎、广泛性前壁心肌梗死等。2．急起的机械性阻塞如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿二尖瓣口、肺动脉总干或大分支栓塞等。3．心脏容量负荷突然加重急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致的瓣膜性急性反流，室间隔破裂穿孔而使心室容量负荷突然剧增。另外有输液、输血过多或过快等。4．急剧的心脏后负荷增加如高血压心脏病血压急剧升高。5．严重的心律失常如快速性心律失常。【临床表现】急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难，呼吸频率为30～40次／分，强迫端坐位，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，面色灰白，发绀，大汗，烦躁。极重者可因脑缺氧而神志模糊。急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高。随病情持续，血管反应减弱，血压下降。急性肺水肿如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，心尖区第一心音减弱，可有舒张早期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。由于患者激动，血压常升高，严重者可出现心源性休克或窒息。【诊断与鉴别诊断】根据典型症状与体征，不难做出诊断。急性呼吸困难应与支气管哮喘鉴别；与肺水肿并存的心源性休克，因有急性肺水肿的特征，而有别于其他原因的休克。【治疗】急性左心衰竭是急危重症，应积极迅速抢救，主要针对急性肺水肿治疗。治疗措施有：1．患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。2．吸氧立即用鼻导管高流量给氧，流量4～6l／min。氧气可通过加入适量50％～75％乙醇的湿化瓶或使用有机硅消泡剂，改善肺泡通气。对病情特别严重者给予面罩加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，加强气体交换，也可对抗组织液向肺泡内渗透。3．吗啡5～10mg皮下或肌肉注射，可迅速扩张外周静脉及小动脉，减轻心脏的前、后负荷。还可镇静，使呼吸深度减小，频率减慢，从而改善通气和换气。必要时每隔15分钟重复1次，共2～3次。年老体弱者减量。由于有抑制呼吸等不良反应，伴有颅内出血、意识障碍、慢性肺部疾病时禁用。4．快速利尿呋塞米20～40mg静脉注射，4小时后可重复1次。除利尿作用外，还有扩张静脉作用，有利于肺水肿的缓解。5．血管扩张剂能降低心室负荷，从而缓解肺淤血。以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。(1)硝普钠扩张动、静脉，静脉注射后2～5分钟起效，一般剂量为12．5～25μg／min静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmhg左右；对原有高血压者降压幅度(绝对值)不超过80mmhg，维持量50～100μg／min。因其含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。(2)硝酸甘油扩张小静脉，降低回心血量，使lvedp和肺毛细血管压降低。先以10μg／min开始，每10分钟调整一次，每次增加5～10μg／min，以血压达上述水平为宜。本药的耐受量个体差异很大。(3)酚妥拉明为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以0．1mg／min开始，每5～10分钟调整一次，最大可至1．5～2．0mg／min，监测血压同前。6．洋地黄类药物毛花苷c，最适于房颤伴快速心室率，并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者，首剂0．4～0．6mg静脉注射，2小时后可酌情再给0．2～0．4mg。7．氨茶碱0．25g稀释后静脉注射，10分钟推注完，继以0．5mg／(kg·h)维持。12小时后减至0．1mg／(kg·h)。可扩张支气管，有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。8．其他四肢轮流三肢结扎法，可减少静脉回心血量。结扎压力大小在收缩压和舒张压之间，以阻断静脉回流，而不影响肢体远端灌注。急性症状缓解后，应对诱因及基本病因进行治疗。12.正确答案:阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态。【病因病机】1．病因(1)禀赋不足，劳伤久病：先天不足或恣情纵欲，房事过度，或手淫、早婚，均可造成精气虚损，命门火衰而致阳事不举。此外久病劳伤，损及脾胃，气血化源不足，可致宗筋失养而成阳痿。(2)七情失调：情志不遂，思欲过度，忧思郁怒，则肝失疏泄，宗筋所聚无能，乃成阳痿。或过思多虑，损伤心脾，气血不足，宗筋失养；或大惊猝恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，则阳事不举。(3)饮食不节：过食醇酒厚味，脾胃运化失常，聚湿生热，湿热下注肝肾，经络阻滞，气血不荣宗筋，乃成阳痿。(4)外邪侵袭：久居湿地或湿热外侵，蕴结肝经，下注宗筋，或寒湿伤阳，阳为阴遏，发为阳痿。2．病机阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行；肾藏精，主生殖，开窍于二阴；脾之经筋皆聚于阴器。宗筋作强有赖于肝、肾、脾精血之濡养。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动。肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，血不达宗筋，则宗筋不聚。脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养。忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而阴茎痿软而不举。故阳痿之病位在宗筋，病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾。阳痿的病理性质，有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不舒，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾。肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。此外，虚损之脏腑因功能失调，各种病理产物产生，可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病入络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外，心、脾、肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，抑郁不欢，久之大多兼夹肝郁不舒之实证，以至病情更加错综复杂。【诊断要点】1．成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。2．常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。3．本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱，或有消渴、惊悸、郁证等病史。【类证鉴别】阳痿与早泄：阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证。二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处。若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿，故阳痿病情重于早泄。【辨证论治】1．命门火衰证主症：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。病机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。治法：温肾壮阳。代表方剂：赞育丸加减。常用药物：巴戟天、肉桂、仙灵脾、韭菜子、熟地黄、山茱萸、枸杞子、当归等。2．心脾亏虚证主症：阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。病机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。治法：补益心脾。代表方剂：归脾汤加减。常用药物：党参、黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、枣仁、远志、仙灵脾、补骨脂、九香虫、阳起石、木香、香附等。3．肝郁不舒证主症：阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏，苔薄白，脉弦。病机概要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。治法：疏肝解郁。代表方剂：逍遥散加减。常用药物：柴胡、香附、郁金、川楝子、当归、白芍、生地黄、枸杞、白术、茯苓、甘草等。4．惊恐伤肾证主症：阳痿不振，心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史，苔薄白，脉弦细。病机概要：惊恐伤肾，肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。治法：益肾宁神。代表方剂：启阳娱心丹加减。常用药物：人参、菟丝子、当归、白芍、远志、茯神、龙齿、石菖蒲、柴胡、香附、郁金等。5．湿热下注证主症：阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机概要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。治法：清利湿热。代表方剂：龙胆泻肝汤加减。常用药物：龙胆草、丹皮、山栀、黄芩、木通、车前子、泽泻、土茯苓、柴胡、香附、当归、生地黄、牛膝等。【预防与调护】1．节制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，以防精气虚损，命门火衰，导致阳痿。宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。2．不应过食醇酒肥甘，避免湿热内生，壅塞经络，造成阳痿。3．积极治疗易造成阳痿的原发病，如糖尿病、动脉硬化、甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等。此外，某些药物可影响性功能而致阳痿，如大剂量镇静剂、降压药、抗胆碱类药物等，尽量避免长期服用。4．情绪低落，焦虑惊恐是阳痿的重要诱因。精神抑郁是阳痿患者难以治愈的主要因素。因此调畅情志，怡悦心情，防止精神紧张是预防及调护阳痿的重要环节。5．为巩固疗效，阳痿好转时，应停止一段时间性生活，以免症状反复。13.正确答案:望色是通过观察病人全身皮肤(主要是面部皮肤)的颜色和光泽的变化来诊察病情的方法。由于面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣，加之面部皮肤薄嫩而外露，其色泽变化易于观察，故将面部作为望色的主要部位。(一)常色与病色1．常色即正常的面色。我国人正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。常色的特点是明润、含蓄。明润，即面部皮肤光明润泽，是有神气的表现；含蓄，即面色含于肤内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。常色有主色与客色之别。(1)主色是人生来就有的基本面色，属个体素质，其面色、肤色一生基本不变。因禀赋所致，亦有偏赤、白、青、黄、黑的差异。(2)客色随季节、气候等的不同而微有相应的正常变化的肤色。如面色春季稍青，夏季稍赤，长夏稍黄，秋季稍白，冬季稍黑；天热面色稍赤，天寒面色稍白。2．病色人体在疾病状态时面部显示的色泽为病色。(1)善色病人面色虽有异常，但仍光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好。(2)恶色病人面色异常，而且枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，属久病、重病、阴证，不易治疗，预后较差。(二)五色主病1．赤色主热证。满面通红，主实热证。两颧潮红，主虚热证。久病重病面色苍白，却时而泛红如妆，属戴阳证。2．白色主虚证、寒证、失血。面色淡白无华，主血虚证或失血证。面色眦白，主阳虚证。面色白虚浮，主阳虚水泛证。面色苍白，主亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。3．黄色主脾虚、湿证。面色萎黄，主脾胃气虚。面黄虚浮，主脾虚水泛。面目俱黄，主黄疸病。其中色黄鲜明如橘者，属湿热阳黄；色黄晦暗如熏者，属寒湿阴黄。4．青色主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。色淡青或青黑，主寒盛、痛剧。面色与口唇青紫，主心气、心阳虚衰，血行瘀阻。面色青黄，主肝郁脾虚。小儿眉间、鼻柱、唇周发青，主惊风。5．黑色主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。面黑暗淡，主肾阳虚。面黑干焦，主肾阴虚。眼眶周围发黑，主肾虚水饮或寒湿带下。面色黧黑，肌肤甲错，主血瘀日久，肌肤失荣。14.正确答案:辨病辨证依据：患者慢性起病，主要表现为多饮、多尿及消瘦，故诊断为消渴。患者平素嗜好醇酒厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，加之情志刺激，气郁化火，消灼肺胃阴津而发为消渴，故临证可见口渴多饮、尿频量多、消瘦等消渴见证。肺热炽盛，耗液伤津，故口干舌燥、烦渴多饮；肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿频量多；燥热日久，耗伤气阴，气阴亏虚，故见倦怠乏力，脉细数无力；舌红少苔、脉细数均为燥热伤津之象。西医诊断依据：①有多饮、多尿、消瘦等糖尿病症状；②年龄56岁，起病缓慢，未见酮症；③空腹血糖8．9mmol/L，尿糖(+)。入院诊断：中医诊断：消渴病(上消——肺热津伤证)西医诊断：2型糖尿病治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方加减。花粉30G黄连3G知母10G沙参12G葛根15G蒲公英15G麦冬15G生地15G山萸肉9G五味子3G水煎服，每日1剂，分2次服。15.正确答案:原发性支气管肺癌简称肺癌，是原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤。近年来，肺癌的发病率和死亡率都在不断增长。肺癌的发病率随着年龄的增长而升高，一般在40岁以后开始增加，50～60岁上升特别显著。男性发病率高于女性，但近年来女性发病率增高，使男女发病比例逐渐缩小。本病病死率高，5年生存率约为10％左右。【病因、病理及分类】1．病因肺癌的病因复杂，目前尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关：(1)吸烟肺癌的发病与吸烟，特别是吸纸烟的关系密切。(2)大气污染工业废气内含有许多致癌物质，如煤和石油燃烧释放的烟雾及内燃机的废气中均含有苯并芘，是城市的主要污染源。大气中苯并芘浓度高的城市，肺癌发病率也高。城市居民肺癌发病率为农村居民的2倍。(3)职业性致癌因素如砷、铬、石棉、镍及放射性粉尘等均有致癌作用，长期接触这些物质可诱发肺癌。(4)慢性肺脏疾病肺癌与肺结核或慢性支气管炎有并存的现象，但其相互关系尚有待探讨。此外，病毒感染、真菌毒素(黄曲霉素)、维生素a缺乏、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能起综合性作用。2．病理和分类(1)按解剖学部位分类1)中央型肺癌：生长在叶、段以上的支气管，位于肺门附近，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较为常见。2)周围型肺癌：生长在叶、段以下的支气管，位于肺的边缘部位，约占1／4，以腺癌较常见。(2)按组织学分类有鳞状上皮细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、细支气管肺泡细胞癌(简称肺泡癌)五类。【临床表现】起病多缓慢，其症状及体征出现的早晚与癌肿部位、大小、类型及并发症有关。中央型出现症状较早，周围型较晚。1．由原发癌肿引起的症状(1)咳嗽常以阵发性刺激性干咳为首发症状，或有少量泡沫黏液痰，并发感染后转为脓性。肿瘤增大引起支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。(2)咯血癌肿组织血管丰富，常引起持续或间断痰中带血，不易控制，癌肿腐蚀大血管可引起大咯血。(3)胸闷、气急肺癌堵塞支气管或波及范围广，或有大量胸水形成时，可产生胸闷、气急，严重者出现紫绀。(4)哮鸣音由于支气管部分阻塞，少数患者可听到局限性哮鸣音，特别是在吸气阶段，咳嗽后并不消失，为肺癌早期体征之一，但为时短暂，易被忽视。(5)发热早期阶段很少发热，常在并发感染后，或于疾病晚期癌肿组织坏死时出现发热。(6)消瘦和恶病质肺癌晚期由于过度消耗，加之食欲下降，进食减少，肿瘤毒素等导致体质消耗，全身营养状况恶化，表现为极度消瘦虚弱。2．肿瘤局部扩展引起的症状(1)胸痛肿瘤位于胸膜附近时，易产生不规则的钝痛或隐痛。肿瘤直接侵犯胸膜时则产生尖锐胸痛，呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时亦可有胸痛，与呼吸、咳嗽的关系不大，但有定点压痛。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。(2)吞咽困难少数患者癌肿侵犯或压迫食管可引起吞咽困难。(3)声音嘶哑癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经(左侧多见)时，可出现声音嘶哑。(4)上腔静脉压迫综合征即肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，头部和上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿及前胸部淤血和静脉曲张。(5)肺上沟瘤位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤(pancoast瘤)，常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额部少汗等霍纳综合征。3．由于癌肿远处转移引起的症状(1)肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、共济失调、脑神经麻痹、单肢麻痹、半身不遂以及其他神经症状。(2)转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。(3)有肝转移时，可出现厌食、肝大、黄疸和腹水等。(4)肺癌多首先发现锁骨上和颈部淋巴结肿大。皮下转移时，可触及皮下结节。4．癌肿作用于其他系统引起的肺外表现少数肺癌患者有时可伴有骨、关节病变，如杵状指(趾)、肥大性骨关节病和内分泌紊乱引起的库欣综合征等。肺外表现有时先于呼吸道症状，甚至x线表现之前。【实验室及其他检查】1．x线检查是发现肺癌的重要方法