孕产妇妊娠风险评估表正式版

孕产妇妊娠风险评估表正式版 科: 床: 住院: 分:(请在下列□内打钩）□绿色：（低风险）孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症□紫色：（孕妇患有传染性疾病：所有妊娠合并传染性疾病，如□病毒性肝炎、□梅毒、□HIV感染及艾滋病、□结核病、□重症感染性肺炎等，备注：）除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类、按照较高风险的分级标识。风险由低到高顺序：绿-黄-橙-红□黄色（一般风险）□年龄35岁或≤18岁□BMI＞25或18.5

□橙色（较高风险） □红色(高风险)□年龄40岁□BMI≥28□生殖道畸形 □骨盆狭小基本情况

□不良孕产（各类流产≥3次早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等）□瘢痕子宫□子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5CM□盆腔手术史 □辅助生殖妊娠□双胎妊娠□先兆早产

□三胎及以上妊娠□Rh血型不合

□三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退□凶险性前置胎盘、胎盘早剥妊娠并发

□胎儿宫内生长受限□巨大儿□妊娠期高血压（除外红、橙色）□妊娠期肝内胆汁淤积症□胎膜早破□≥36周胎位不正□羊水过少□羊水过多□低置胎盘□妊娠剧吐

8□红色预警范畴疾病产后尚未稳定□瘢痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入□各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次□双胎、羊水过多伴发心肺功能减退□重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期□原因不明的发热心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）:

较严重心血管系统疾病:□心功能Ⅱ级，轻度左心功能障碍或者

严重心血管系统疾病:□各种原因引起的肺动脉高压(≥50mm□先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的EF40%~50% Hg),如房缺、室缺、动脉导管未闭等心血管系

房缺、室缺、动脉导管未闭：法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）□心肌炎后遗症□心律失常□无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂

□需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等□瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣膜疾病Marfan综合征无主动脉扩张）□主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后

□复杂先心（法洛四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（SpO2＜90%）Fontan循环术后□心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度二尖瓣狭窄（瓣口＜1.5cm瓣狭窄（跨瓣压差≥50mmHg）,马凡氏综合征□各类心肌病□感染性心内膜炎□黄色（一般风险） □橙色（较高风险） □红色(高风险)□经治疗后稳定的心肌病

□急性心肌炎□风心病风湿活动期□妊娠期高血压性心脏病□其他呼吸□经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功□哮喘 □脊柱侧弯 □哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊系统消化系统泌尿系统神经系统

能正常□肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）□肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）□癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等

□胸廓畸形等伴轻度肺功能不全□原因不明的肝功能异常□仅需药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等□慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）□癫痫（失神发作）□重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等

柱严重畸形等影响肺功能者□重型肝炎、肝硬化失代偿期、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病□急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）□脑血管畸形及手术史□癫痫全身发作□重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌）□无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、□应用小剂量激素（如强的松5-10mg/□免疫系统疾病活动期，如系统性红斑免疫系统

IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）

天月以上，无临床活动表现（如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）

狼疮SLE）、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等□无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等

□需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤

□糖尿病并发肾病Ⅴ级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、□肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）内分泌系

周围神经病变等□甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病□甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50%□垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状□尿崩症：中枢尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状，或合并有其他垂体功能异常□嗜铬细胞瘤等□黄色（一般风险） □橙色（较高风险） □红色(高风险)□妊娠合并血小板减少（PL50-100*1□血小板减少（PLT30-50*109/L） □再生障碍性贫血09/L）但无出血倾向 □重度贫血（Hb40-60g/L） □重度贫血（Hb≤40g/L）□妊娠合并贫血（Hb60-110g/L）血液

□凝血功能障碍无出血倾向□易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白

□血小板减少（＜30*109/L）或进行性下降或伴有出血倾向系统 缺陷症白S缺陷症抗磷脂综合征、疾病 肾病综合征等）

□白血病□血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等）□尖锐湿疣、淋病等性传播疾病□吸毒史其他□其他

□恶性肿瘤治疗后无转移无复发□智力障碍□精神病缓解期□其他

恶性肿:□妊娠期间发现的恶性肿瘤□治疗后复发或发生远处转移□精神病急性期□吸毒□其他严重内、外科疾病等公CydDert:

风Aprbyk:Dsinn:lt:Nteve:

记危险源辨识HAZARDIDENTIFICATION

风险评估KN

风险控制RISKCONTROL序号Ref1

工作内容WorkActivity电工操作维修

危害后果/环境影响Hazard/EnvironmentalImpact人员伤亡

可能的伤害/身体疾病/环境影响einjury/ill-health/EnvironmentalConsequence触电

现有风险控制措施Existingriskcontrols配绝铺急案

严重性Severity(S)3

可能性Likelihood(L)1

风险等级RiskLevel

附加的控制措施Additional SControls定检安全用2

附加控制措施后的期望风险等级L ExpectedRiskLevelafteradditionalcontrols1

实施人ImplementationPen

计划完成日期DueDate

备注Remarks2345678910附件危害与环境因素评价准则危害后果/环境影响的严重性（S）——参照表分数 人员伤亡程度 财产损失 法规及规章制度符合状况 公司形象受损程度Ø部分丧失劳动能力Ø3ØØ2 ØØ1Ø

职业病慢性病住院治疗需要去医院治疗但不需住院皮外伤短时间身体不适

Ø一次事故直接经济损失在1万元及以上Ø一次事故直接经济损失在6000元及以上10000元以下Ø一次事故直接经济损失在1000元及以上，6000元以下

Ø不符合现行有效的法律、法规。Ø造成严重后果且广泛。Ø符合现行有效法律法规但不符合相关的规章制度。Ø受到影响仅限于个别项目。Ø正常情况下符合适用的法规及其它要求Ø受到影响无或很小，异常情况下不符合公司或相关方的规定。

Ø严重影响公司形象Ø收到外部投诉Ø很大程度影响作业Ø收到内部投诉Ø中等影响作业Ø没有收到投诉Ø基本不影响作业危害/环境因素导致后果发生的可能性(L)——参照表等 管理措施级 （包括执行情况等）没有控制文件或作业指导3书；不检查或偶尔检查

员工胜任程度（意识、技能、经验等）不够胜任（有上岗资格证，但没有接受有效培训。心理有时不不稳定，多次出差错）

设备设施现状带病运行，超期服役、经常出故障，不符合不符合国家、行业规范

作业环境空间狭小存在超标的易燃易爆有毒、有害物质，噪音超标时间长，光线阴暗，气温过热或过冷持续时间长等经常有雷雨、大风、大雪等灾害天气有运行控制文件或作业指导书，但是控制点不充分或控2制措施不明确；控制措施执行不到位；

基本胜（有上岗证有培训但经验不足但是心理偶尔不稳定）

过期未检、偶尔出故障

空间较小易燃易爆有毒有害物质在异常或紧急状况下超标，噪音偶尔超标，光线有时阴暗温度过热或过冷持续时间短较暗偶尔有雷雨大风大雪等灾害天气。周检、月检执行较好。有较为完善运行控制文件及作业指导书；1执行较好但偶尔不到位；

胜（经过培训经验丰富，意识强，心理稳定，偶尔也出偏差。

运行后期，可能出故障

空间开阔基本不存在超标的易燃易爆有毒有害易腐蚀的物质，噪音一般不超标，光线较好，温度适宜。一般不会有雷雨、日检、周检执行较好。 大风、大雪等灾害天气出现。风险评估表严重性S1 2 3可能性L1 1 2 32 2 4 63 3 6 9风险控制措施及实施期限风险度 等级 应采取的行动/控制措施 实施期限采取紧急措施降低风险；6－9 重大的 立即可考虑建立目标指标和管理方案；完善操作规程；3－4 一般的 一周内开展培训及沟通。1－2 轻微的 维持现状管理，但要检查。 半月内说明：1-为了各部门的风险评估能够做的全面、具体，此工作可先由各岗位分别对所熟悉的工作内容进行评估，然后汇总为一个部门的综合性的风险评估表；2-公总理各司营风控责人部总监经为部风控责人，从局握种风险并合理合法的组织执行风险控制，以尽可能的减少经营、人员伤亡、公司财产及其他方面的损失；3-在下列情形下危害与环境因素应及时更新：a)公司适用的法律法规发生变化；b)工艺技术或作业过程发生了变化；c)公司业务或部门职能发生了变化；d)事故或事件发生后；发生上述更新因素后，针对所需更新的内容在一个月内完成风险评估表的更新工作；如果没有以上所描述的变化，公司各部门至少一年进行一次评审或检查危害识别结果；4-鼓励全员职工参加此项工作。泉州市危重症孕产妇转诊救治简要记录表编号 字号患者黄花 年龄30岁地址南安溪村姓名亲属 与患 联系吴其良 者关夫妻姓名 系转诊泉州第二医院 到达时间单位

转诊单位2021.08.25 填写19:30G3P238+5周宫内妊娠顺转诊娩，阴道壁血肿破裂出患者诊断血，产后出血，失血性情况休克，不典型羊水栓塞

尚可危重濒死死

护送医护签名转诊及时、延误；医疗、家属、接诊医评价交通、其他护签名抢救前 抢救后诊断 诊断

时间接诊单位住院15-060填写号码22抢 转救 诊、经 接过 诊与 单主 位要 填措 写施（可另附页）抢成救功结失局败

出院主要经验日期死亡主要教训日期 接诊救治及时、合理、欠妥；家庭配合、经济、设备、条件、其他评价

单位填写合理建议填表者 主治者签章 日期随访患者继续随访随访健康、后遗：住院者签单位日期 情况 随访 章 填写危重症孕产妇转运前准备工作常规一览表（转诊方归档）姓名： 年龄： 住院号： 转诊单位：项目 是欠妥（具体）护送人员均经过培训且有经验仪器设备充分装备的救护车适当的仪器包括接生包检查电池，并有备用电池已确定床位静脉通道已确定床位静脉通道有电且可用应付紧急情况的现金或卡药物准备急救药物准备产科特殊用药准备转诊联系转运方和接收方的沟通，接受方医生知道转运文档转运前病情介绍，患者信息X线片、检验结果等转运的母胎风险已告知及知情同意患者已平稳安置在转运车中适当的监测已准备就序所以管道正常，输液通畅，至少建立2条充分镇静或麻醉在转运车中足够安全足够的保暖出发确保患者安全安置在救护车中电器确保在救护车上可用转移到救护车上的呼吸机氧供所有仪器均安全固定护送人员已就位并系好安全带主管医师：护送者：危重症孕产妇转运途中监测记录表（交接诊方）姓名： 年龄： 转诊单位： 转诊日期：项目 出发 途中 到达（时间： ） （时间： ）次/）（g）次/）气度温液/）态搐量缩高痛痛大度血率况药：泉州市危重症孕产妇转诊救治网络季报表第（）季度编 年号日期姓名龄 地址 诊位

者况诊断尚危濒可重死

诊位死

结局出院死亡随访成失日期日期日期功败

结果继随结果健后访日期在住康遗家院填表人： 上报时间： 填表单位（盖章：科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：住院号： 入院/转入时间： 诊断：评估项目 评分计分标准分值评估宣教日期完全受损 1感知能力大部分受损 2轻度受损 3无损害 4持续潮湿 1潮湿程度常常潮湿 2偶尔潮湿 3罕见潮湿 4卧床 1活动能力坐椅子 2偶尔步行 3经常步行 4完全受限 1移动能力非常