儿科picc置管及问题分析

儿科picc置管及问题分析儿科常用静脉输液途径外周静脉导管

无隧道式（CVC）

中心静脉置管隧道式（CVTC）

经外周中心静脉置管（PICC）

输液港（prot-cath）3

定义

PeripherallyInsertedCentralCatheter

经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)末端在上腔静脉哪些患儿需要PICC？化学性静脉炎外周输注建议PH值范围5-9/渗透压低于600(INS2006)化学性静脉炎的发生率《450罕见450—600，发生率上升》600，几乎一定会发生

（渗透压）输液外渗的预防外置留置中心静脉留置脐静脉留置经外周中心静脉置管（PICC）儿科PICC置管特点年龄跨度大导管型号及种类多（1.9Fr—4Fr）血管不清晰患儿不配合家长要求高插管难度大置管原因需长期静脉输液的病人早产儿（体重《1500g）胃肠外营养（PN、TPN）刺激外周静脉的药物缺乏外周静脉通路置管前镇静新生儿及早产儿，不需要能合作患儿，不需要不合作患儿，水合氯醛导管选择（1.9---4Fr）PICC血管选择PICC血管选择置入方法超生下塞丁格非超声下塞丁格盲穿关注碱性药物

儿童PICC置入方法新生儿PICC置入方法低出生体重儿特点可供穿刺的血管少血管细小而血管壁薄血管通透性强液体非常容易外渗不能经口进食，常需胃肠外营养静脉输液中断，会出现低血糖等危及声明的症状经外周中心静脉置管PICC血管选择经外周中心静脉置管PICC血管选择PICC导管选择PICC操作技术步骤PICC穿刺包操作方法测量送管长度建立无菌区无菌屏障最大化检查导入鞘准备穿刺穿刺送导管劈开并移去导引套管封管涂皮肤保护剂固定导管记录穿刺时间加压止血固定上腔静脉上腔静脉位于上纵隔右前部，由左右头臂静脉在有第1胸肋结合处后方合成，

沿第1-2肋间隙前端后面下行，穿心包至第三胸肋关节高度注入右心房。

PICC的位置拍摄X光确定导管位置穿刺后拍片测量的微小误差就可能造成导管置入过深或过浅不合适应调整至正常PICC最理想的置管位置是上腔静脉异位置管—颈静脉。可将导管拔出少许，使尖端位于锁骨下静脉，而不能采取快速推入生理盐水使导管尖端降至上腔静脉的方法，这样会引起患儿心衰。穿刺时注意事项穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺穿刺进针角度约为20—30，见回血后降低角度进针少许，再送套管注意避免穿刺过深过深而损伤神经注意避免穿刺入动脉穿刺注意事项穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯有出血倾向的患儿注意加压止血送导管后注意观察病人心律变化，以免送入过深引起患儿心律紊乱穿刺后记录记录导管修剪长度及置入长度所穿刺静脉名称穿刺过程是否顺利X线检查结果（尖端位置，拔出长度）臂围穿刺者姓名穿刺日期PICC导管护理严格无菌操作保持穿刺部位清洁，干燥，固定牢固。防止导管移动。贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或贴膜被污染（或可疑污染）潮湿，脱落或危及导管时更换PICC导管护理保持导管通畅，以防堵塞将肝素加入液体中持续静点1.9FrPICC导管不用做V推注药物，以防压力过大，导管渗漏，可泵入观察置管部位是否外渗（臂围、导管尖端）PICC导管护理机械性刺激-----红肿，可用远红外线灯烤局部10-15分钟/次，2—3次/日不用于输血和抽取血标本，以防堵管和形成微血栓封管方法---正压封管，以防止血液回流入导管尖端，导致导管赌塞拔管—管端培养PICC优势减少患儿痛苦减少操作安全可靠应用范围广减少感染并发症原因分析及处理穿刺时并发症留置时并发症穿刺时并发症送导管困难症状：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲原因：血管细小，静脉瓣多，静脉分叉，静脉痉挛，送管速度快，病儿体位不当，若为头V穿刺。当导管进入上腔时，也易出现送管困难处理：送管不宜过快，可以暂停片刻，选择合适的血管进行穿刺（B超），尽量补选头V，边推生理盐水边送管。穿刺时并发症导管易位症状：阻力感，导管可有弯曲打折，无法抽到回血。原因：异常静脉解剖位置，即往手术史或外伤史，病儿体位不当或测量差，

在头V穿刺。穿刺时并发症导管易位预防：摆好体位再行穿刺；阻断颈内静脉法（当送管达肩部时，病儿头偏向穿刺侧，

下颌靠肩）准确测量，抽回血。不配合患儿可先镇静。处理：尽量避免在头静脉穿刺，如果导管易位入颈静脉，应拔至锁骨下静脉。穿刺时并发症渗血、水肿症状：穿刺点渗血原因：穿刺不当或创伤性穿刺，选择血管不当，有出血倾向，抗凝治疗的病儿，

穿刺部门活动过度。穿刺时并发症渗血、水肿预防：用药史（抗凝剂），实验室结果（凝血功能），熟练穿刺技术。处理：加压止血，避免过度活动，停用抗凝剂。必要时给予止血剂。穿刺时并发症误伤动脉症状：血液颜色、脉动的血流回流、血液倒流，X线确认。原因：确认脉动失误；穿刺过深误入动脉；过度探针。预防：识别动脉，穿刺不易过深。处理：立即拔出，加压包扎止血。穿刺时并发症心律失常原因：与导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛有关，病儿体位改变或测量静脉长度不准。处理：准确测量静脉长度，避免导管插入过长，退出导管少许。留置并发症机械性静脉炎原因：血管过细，导管材料过硬，送管过快，头静脉进入。预防：血管选择，穿刺技巧处理：立即处理，抬高患肢；局部理疗，超薄敷料留置并发症细菌性静脉炎原因：不正确洗手及皮肤消毒，未遵循无菌技术，穿刺时污染导管，敷料护理不良预防：严格无菌技术处理：通知医生，根据成因处理；培养、抗菌素、拔除导管或更换留置并发症血栓性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓）；与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜形成血栓）；与封管技术有关（导管尖端及导管内形成血栓）处理：热敷，尿激酶溶栓；拔管。留置并发症穿刺点感染症状：穿刺点红、肿，有分泌物，无全身症状。原因：与无菌技术有关；皮肤消毒不良；敷料护理不良；与洗手技术及免疫力底下有关。处理：严格无菌技术，遵医嘱基于抗菌素；加强换药；细菌培养。留置并发症导管断裂原因：体外部分断裂，固定不当，患儿躁动，高压注射，体内部分断裂；

送导管时镊子损伤

预防：不要用力冲管；正确固定；避免使用利器。留置并发症导管断裂处理：体外部分断裂；修复导管（更换套件）；拔管体内部分断裂：按压导管远端血管或立即于上臂腋部扎止血带，病儿制动。

确定位置，行静脉切开术或用圈套器取出导管。留置并发症导管移位症状:输液泵报警，无法抽到回血，外量导管长度增加。原因：过度活动后；胸腔压力的改变，不正确的导管固定；疏忽中导管外移。留置并发症导管移位预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉。处理：观察导管功能；通知医生，X线定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管留置并发症导管堵塞症状：给药时有压力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血。原因：输液的速度过慢；输液泵故障；导管打折；连接处松脱；不正确封管；药物配伍禁忌；静脉血管内膜损伤。处理：尿激素通管（5000U/ml）或拔管。导管堵塞留置并发症导管渗出症状：沿导管走向出现皮肤水肿原因：强行送管，血管细，用《5ml注射器推药。处理：拔管置管时机-----出生24小时后水肿各系统不稳定血管壁通透性较高，置管不到位易引起液体外渗对285例使用PICC导管的早产儿做了有关液体外渗的研究，统计显示在13例发生导管渗液的早产儿中，12例是在出生24小时内置入的PICC注意置管末端水肿原因：贴膜过紧或手部制动造成。处理：1，除常规更换贴膜外，如果患儿体重增加，手臂变粗要及时更换贴膜2，置管后不要将手臂制动，可以自由活动，以免影响血液循环感染原因:抵抗力弱，接触患儿未洗手，无菌操作不严格预防及处理：认真洗手、严格无菌操作在与导管相关的各个操作都要十分小心。早产儿置管后2-3周常会出现感染，但不一定与导管相关。应先排除其他原因造成的感染后再考虑是否与导管相关。导管相关感染的途径手卫生置管技术接头污染血液播散患儿皮肤感染输注液体污染导管相关感染的预防手卫生和无菌术(无菌屏障最大化）操作者严格的培训选择优质材料的导管选择适宜的置管位置重视皮肤消毒优化导管固定方式（零压接头）无针接头使用的意义防止针刺伤害，减少血源性疾病的传播降低污染风险减少因穿刺肝素帽引起的胶塞颗粒用药更加精准，保证药物的有效输注减少导管堵塞安全连接（螺口连接）-----防止因意外松脱导致针刺伤及药物浪费提高护理人员工作效率分区管理探视系统手卫生单独的早产婴室87小儿PICC置管

步骤

一、置管前

评估准备物品知情同意88评估内容1、年龄2、配合程度3、其他：小儿舒适体位准备物品的时间心理静脉选择89

二、置管插管步骤环境、工作人员、核对确定静脉和插管穿刺点测量病人的手臂与躯干成90°（1）测量长度自穿刺点至右胸锁关节，然后反折向下至第3肋间隙（2）测量长度自穿刺点至右胸锁关节，增加2-3cm90

测臂围建立无菌区穿刺点的消毒戴手套、铺巾、物品摆放、预冲、穿刺91

置管导管的选择血管的选择置管长度的测量穿刺时体位送管时的注意转头固定（白色翼的使用）其他92导管选择

1.9F（2F）3F4F

导管型号与静脉炎

93血管选择

贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉

新生儿和儿童患者可选择：

颞静脉头部的耳后静脉下肢的大隐静脉94

测量方法（1）从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节（2）从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节+1厘米（3）从预备穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙95

穿刺时的体位送管时的注意96

转头当导管头部到达病人肩部时(约15CM），嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，以防止导管误入颈静脉97

固定（白色翼的使用）扣好白色固定护翼（0.5-1cm处）其他98三、置管后健康教育运动呼吸机治疗常见病症及通气参数初设患者的分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力学及气体交换正常的患者中驱驱动力的缺乏-药物过量、脑干结构损伤神经肌肉疾病-高位颈髓损伤、急性转发性脊髓炎、重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气-颅脑损伤后ICP升高的治疗严重气流梗阻临床反映：内源性PEEP过高-肺泡过度膨胀-胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性的方法-延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP？

例：增加流量不能显著延长呼气时间TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分钟通气量对减少病人内源性PEEP的重要作用！严重气流梗阻通过应用外源性PEEP来对抗内源性PEEP-存在患者触发时-外源性PEEP应不超过内源性的85%严重气流梗阻叹息=？并不需要-气道压力上限≥15%减速气流=？不推荐使用-呼吸机工作“更佳”峰值压力-患者病情可能“更差”内源性PEEP积极的胸部物理治疗（CPT）-清除黏液栓-保持气道通畅慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时-低灌注（心动过速、低血压）？常见-暂时中断机械通气并进行扩容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通气的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小时的长时间休息-适当的低通气慢性呼吸功能衰竭急性加重患者PEEP的调节-FiO2≤60%时保持SaO2＞90%的最小PEEP-静态P-V曲线的低位转折点以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者参数设置：-定容通气时的潮气量：9ml/kg-压力支持通气的压力：19cmH2o-呼吸末正压：≤5cmH2o肺或胸扩限制性疾病的患者肺部疾患-晚期肺纤维化-晚期ARDS腹部疾患-大量腹水其他胸廓异常-脊柱后凸畸形肺或胸扩限制性疾病的患者减少死腔通气的方法-降低分钟通气量-纠正低血容量患者的处理呼吸机的参数初设模式FiO2PEEPVTRRFLOW正常A/C50%≤58~12/kg10≤60哮喘A/C50%05~7/kg10~18≤60A