干燥综合征诊治进展

干燥综合征诊治进展——zhgb75123干燥综合征（SiccaSyndrome，SS）：SS是一个主要累及外分泌腺体的慢性系统性炎症性自身免疫性疾病。原发性和继发性SS：本病可以独立存在，不伴有其它免疫性结缔组织病，称原发性干燥综合征（pSS）。如果存在肯定的结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症等基础上出现干燥综合征，则称为继发性干燥综合征。定义2011年中华风湿病学会指南病因：

1.遗传因素：家族史阳性者发病率。

2.病毒感染：EB病毒、逆转录病毒、丙型肝炎病毒等

免疫因素：免疫异常。

3.内分泌因素：雌激素水平发病机制：

免疫紊乱是SS发病及病变延续的主要基础。唾液腺组织的管道上皮细胞起了抗原递呈细胞的作用。细胞识别抗原后，通过细胞因子促使T、B细胞增殖，使后者分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及多种自身抗体。病因与发病机制病因与机制遗传免疫异常环境发病临床表现（一）局部表现1.口干燥症：①70%~80%有口干；②猖獗性龋齿是本病的特征之一；③腮腺炎；④舌痛，舌面干、裂等；⑤口腔黏膜溃疡或感染。

2.干燥性角、结膜炎

3.其他浅表部位：如鼻、硬腭等口干、眼干与猖獗齿唇腺活检：灶性淋巴浸润Schirmer试验临床表现（二）系统表现

SS可出现全身症状，如乏力、低热等。约有2/3患者出现外分泌腺体外的多系统损害。

1.皮肤：因局部血管受损，可出现紫癜样皮疹、结节性红斑、雷诺现象

2.骨骼肌肉：关节肿胀、肌炎。

3.血液系统：白细胞减少或（和）血小板减少，严重者可有出血现象。4.肾脏：约30~50％有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为I型肾小管酸中毒，出现低钾性麻痹，低血钙、高尿钙，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。

紫癜样皮疹双肾多发结石临床表现（二）系统表现5.消化系统：萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良、肝脏损害、慢性胰腺炎；6.肺：少见肺间质纤维化；7.神经系统：周围神经损害；8.淋巴增生和淋巴瘤

诊断标准目前应用的干燥综合征诊断及治疗标准：1.2002年国际风湿病学会SS分类诊断标准2.2011年中华医学会风湿病学会SS诊治指南3.2012年美国风湿病学会SS分类诊断共识2002年国际风湿病学会SS分类诊断标准I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer试验（＋）（5mm/5分）；

2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld计分法）。IV、组织学检查：下唇腺病理示FLS1。V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）；

2、腮腺造影（＋）；

3、唾液腺同位素检查（＋）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）RevisedInternationalClassificationCriteriaforSjögren’sSyndrome,2002各诊断项目及定义1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述任一条则可诊断：

a.符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）；

b.条目III、IV、V、VI4条任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。RevisedInternationalClassificationCriteriaforSjögren’sSyndrome,2002具体诊断标准及分类：从定义、分类、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等方面全面给出建议，但诊断部分为：“请参考2002年国际风湿病学会指南”。2011年中华风湿病学会诊治指南2002国际SS诊断指南已使用10余年，但实践中逐渐发现不足之处：过于复杂，不利于临床实践；含有主观症状，客观性较差，如“口干3个月以上”；部分客观指标重复性不好，如Schirmer试验；部分检查昂贵或有创，如腮腺造影、唾液腺同位素检查2002国际指南的不足之处2012年美国风湿病学会SS分类诊断共识ACR诊断标准自身抗体：血清抗-SSA/Ro和/或抗-SSB/La阳性，或者类风湿因子阳性和抗核抗体滴度≥1:320；唇腺活检：下唇腺活检示局灶性淋巴细胞性涎腺炎，淋巴细胞灶积分≥1。（4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一个淋巴细胞灶）；眼部体征：有干燥性角结膜炎，角膜染色积分≥3（患者目前未每日使用治疗青光眼的滴眼液、过去5年未进行过角膜手术或眼睑的美容手术）。诊断标准：满足上述三项指标中的两项即可诊断ACR诊断标准这套新标准的突出特点是仅包括客观指标，未涉及干燥症状的描述。也就是说，如果能证实患者有眼干或涎腺炎的客观指标，再加上潜在的自身免疫异常（如抗SSA和/或SSB抗体阳性等），即可诊断为SS。新指南不再使用“原发性SS”和“继发性SS”这两个概念。专家认为，这种分类方法已经过时并且容易造成疾病诊断上的混淆。因为现已证实许多疾病都有自身免疫机制的参与，因此没有必要严格区分某一种自身免疫病是否继发于另一种自身免疫疾病。我们可以将所有符合SS诊断标准的患者统称为SS，同时对并存的其他自身免疫病做出相应诊断即可，而无需再区分原发性SS和继发性SS。此外，新指南还指出，在SS的临床研究中，如果患者接受过头颈部的放射治疗或者以前确诊有丙型肝炎、艾滋病、结节病、淀粉样变、移植物抗宿主反应或IgG4相关疾病则不能入组。因为这些疾病的症状与SS有交叉或者会干扰检测结果。美国SS诊断共识(2012)的优点：ArthritisResTher.2014Mar19;16(2):R74.Levelofagreementbetween2002American-EuropeanConsensusGroupand2012AmericanCollegeofRheumatologyclassificationcriteriaforSjogren'ssyndromeandreasonsfordiscrepancies.1.SLE：SLE继发性SS多见于中老年妇女，发热，尤其高热的不多见，无颧部皮疹，口干、眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。2.RA：干燥综合征的关节炎症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。3.非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。鉴别诊断2011年中华风湿病学会指南

目前对pSS的治疗目的主要是缓解患者症状,阻止疾病的发展和延长患者的生存期,尚无可以根治疾病的方法。pSS的治疗包括3个层次：①涎液和泪液的替代治疗以改善症状；②增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌；③系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。治疗进展1.对症治疗：人工泪液、唾液，镇痛治疗；2.低钾、酸中毒：枸橼酸钾，低钾麻痹时静脉应用氯化钾；3.改善外分泌腺功能：使用涎液或泪液替代治疗效果不满意时，可使用毒蕈碱胆碱能受体激动剂；4.免疫抑制和免疫调节治疗：对于有重要脏器受累的患者，应使用糖皮质激素治疗，对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如CTX、MMF、LEF、硫唑嘌呤等；出现恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗，高免疫球蛋白提示疾病进展，是否给予免疫抑制治疗意见尚不一致；5.羟氯喹：200~400mg/d，可以改善全身症状，降低免疫球蛋白水平；6.大剂量免疫球蛋白：神经受累或血小板减少；7.利妥昔单抗：常规疗效不佳且伴严重关节炎、血小板减少、神经损害及淋巴瘤疗效较好治疗进展RituximabinprimarySjögren‘ssyndrome:aten-yearjourneyLupus.2014Aug5.pii:0961203314546023；2011年中华风湿病学会指南本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。预后2011年中华风湿病学会指南Thankyouforyourattention!急性中毒的救治中毒的定义中毒（poisoning）：化学物质作用人体造成全身性损害，称之为中毒分为：急性中毒和慢性中毒毒物来源中毒的救治特点多数中毒临床表现类似于其他系统疾病，临床检验直接提示中毒为数不多。中毒的治疗，除去病因治疗以外，多数情况下实行综合、对症、支持治疗。急性中毒的治疗，反映急救医学的特点。中毒患者的体检要点针对性体检，明确与中毒相关体征：1、皮肤黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神经功能5、消化功能6、急性肾功能衰竭7、血液系统8、瞳孔变化中毒患者的处理要点应高度重视生命特征的变化及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾，及时处理并联系相关专科会诊，选择最佳的救治方案交代病情认真、准确，并及时准确记录。中毒患者病情危重的指标中枢神经系统抑制肺水肿严重的心律失常心脏骤停严重缺氧（紫绀）急性溶血性贫血，血红蛋白尿急性肾衰竭中毒性脑病急救处理措施1、终止接触毒物2、加强生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、导泻、洗胃4、促进已吸收毒物的排泄

血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换5、特殊解毒剂6、对症支持治疗呼吸支持、循环支持、抗生素、高压氧疗洗胃一般主张在服毒后6小时之内洗胃。近年来研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒药物。洗胃的过程应注意并发症的发生，可能对病人的预后产生一定的影响。并发症：食管破裂、吸入性肺炎、脂质性肺炎血液净化用于中毒抢救的指证严重中毒，内科保守治疗无效，病情进行性恶化重度中毒导致脑功能障碍、呼吸功能障碍主要脏器功能不全药物、毒物正常排泄途径受损产生毒性代谢产物或延迟毒性的药物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液净化的禁忌症严重感染严重贫血严重心功能不全严重出血倾向严重高血压有机磷中毒救治的若干问题急性有机磷中毒（AOPP）的救治中热点：中间综合征（IMS）

临床上口服中毒患者中，IMS发生率为20%，临床表现多样性，严重者常需机械通气治疗。目前认为有机磷诱导的肌病参与了IMS的发生，两者因果关系尚难以确定。

IMS发病机制可能包括：遗传因素、解毒药物用量不足等等有机磷中毒的药物治疗（一）在AOPP中毒早期，及时足量的使用阿托品可解除中枢抑制，为洗胃、复能剂的应用争取时间。原则上，复能剂应用足量后，阿托品应适量减量。阿托品化后维持治疗，直至ChE恢复60%以上，阿托品逐渐减量。长托宁不同于阿托品，对胆碱能受体（M受体）亚型有选择性阻断作用，比阿托品的毒副作用小，有效剂量小，持续作用时间长。长托宁的使用不以瞳孔扩大、心率加快作为判断疗效的指标有机磷中毒的药物治疗（二）AOPP复能剂常用药物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推荐：先予氯解磷定30mg/kg的负荷剂量，然后以每小时8mg/kg的速度静脉持续用药。AOPP产生的磷酰化胆碱酯酶“老化”（脱烷基反应），时间为24~36小时，所以复能剂应在48小时之内使用。AOPP部分研究进展基础研究显示：丁酰胆碱酯酶（BChE）、对氧磷酶（PonE）是机体内参与有机磷解毒的羧基酯酶。BChE有间接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明该羧基酯酶的基因多态性与接触有机磷的敏感性有关。谷胱甘肽硫转移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物标志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯对人畜属于中等度毒物，人口服致死量约为3g（50mg/kg），也有口服1g致死的报道中毒机制尚不完全清楚，一般认为百草枯是一种电子受体，中毒产生超氧自由基，化学级联反应消耗大量的氧化还原物质，脂质过氧化导致肺纤维化（呼吸衰竭）。基因水平的研究表明：胶原酶活性激活与上皮细胞的死亡参与肺纤维化过程。尽管大量研究百草枯中毒机制和潜在的有效治疗，如今只有早期胃肠道清除毒物的措施和一些支持治疗得到认可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃碱性液体洗胃效果较佳血液净化治疗肺移植手术近年来主张后期肺移植百草枯中毒预后的有关因素：1服毒量2是否空腹3白细胞计数wbc>10×109/L或N>85%4肾功能5肺损害CO中毒救治的若干问题（一）典型的临床表现：头痛、头晕、肌无力以及意识障碍，有3%~13%的病人以昏迷为初始表现。CO中毒时，神经系统的体检常有肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等神经症状及体征。COHb对于疑似CO中毒病例有较大的诊断价值（诊断时间性），对吸烟和非吸烟患者，COHb浓度分别大于10%和6%应考虑CO中毒。CO中毒迟