女性压力性尿失禁患者自我管理情况调查问卷

女性压力性尿失禁患者自我管理情况调查问卷

尊敬的女士您好，本问卷旨在调查分析我国女性压力性尿失禁患者的自我管理情况。问卷总共由5部分组成，分别是一般资料问卷调查表、国际尿失禁咨询问卷简表、尿失禁影响问卷简表、布鲁姆盆底肌肌肉自我效能感量表、压力性尿失禁知识问卷，预计填写用时10-15分钟；希望能得到您的配合，谢谢！一般资料问卷调查表1.年龄[填空题]*_________________________________2.身高[填空题]*_________________________________3.体重[填空题]*_________________________________4.婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离异○丧偶5.教育程度[单选题]*○高中及以下○专科○本科○硕士及以上6.工作情况[单选题]*○无工作○轻体力劳动○重体力劳动7.工作收入[单选题]*○5000及以下○5000-10000○10000及以上8.医疗付费方式[单选题]*○医保○农村合作医疗○无9.孕次[填空题]_________________________________10.产次[填空题]_________________________________11.分娩方式[单选题]*○自然分娩○剖腹产12.绝经[单选题]*○是○否13.症状持续时间(X月/X年)[填空题]_________________________________14.是否进行过盆底肌康复训练[单选题]*○是○否国际尿失禁咨询问卷简表

本量表主要用于评估您过去4周尿失禁的发

生率及尿失禁对您生活的影响程度15.您漏尿的次数？[单选题]*○从来不漏尿○一星期大约漏尿1次或更少○一星期漏尿2次或3次○每天大约漏尿1次○一天漏尿数次○一直漏尿16.通常情况下，您的漏尿量是多少?[单选题]*○不漏尿○少量漏尿○中等量漏尿○大量漏尿17.总体上，这种漏尿对您日常生活影响程度有多大?请选择在0到10之间的某个数字[单选题]*○一点没影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○有很大影响18.什么时候发生漏尿？[单选题]*○从不漏尿○在去厕所的途中就会有尿液漏出○在咳嗽或打喷嚏时漏尿○在睡着时漏尿○在锻炼或做体育运动时漏尿○在小便刚刚结束起身时漏尿○在没有明显理由的情况下漏尿○在所有时间内漏尿压力性尿失禁知识问卷

下面是关于压力性尿失禁和盆底肌锻炼知识的问题，请选择相应的选项

19.压力性尿失禁是中老年人的一种正常现象。[单选题]*○不知道○对○错20.压力性尿失禁是指小便很急，还没到厕所就流出米的情况。[单选题]*○不知道○对○错21.压力性尿失禁与便秘有关。[单选题]*○不知道○对○错22.生育孩子越多的女性，越容易发生压力性尿失禁。[单选题]*○不知道○对○错23.雌激素水平可能与压力性尿失禁发生有关。[单选题]*○不知道○对○错24.轻中度的压力性尿失禁可通过调整生活方式和特殊的锻炼得到一-定改善。[单选题]*○不知道○对○错25.较好的排尿习惯是每天大约3-4小时排尿-次。[单选题]*○不知道○对○错26.改变饮食结构能够改善压力性尿失禁症状。[单选题]*○不知道○对○错27.为了改善压力性尿失禁，应该减少每日饮水量。[单选题]*○不知道○对○错28.在压力性尿失禁未改善前，不能提重物。[单选题]*○不知道○对○错29.为了改善压力性尿失禁，要尽可能多的参加高强度的体育锻炼。[单选题]*○不知道○对○错30.控制体重可以预防压力性尿失禁。[单选题]*○不知道○对○错31.在打喷嚏或大笑时，应收缩盆底肌。[单选题]*○不知道○对○错32.盆底肌锻炼(提肛训练)有助于缓解压力性尿失禁。[单选题]*○不知道○对○错33.盆底肌就像一个托盘，支撑着膀胱。[单选题]*○不知道○对○错34.盆底肌锻炼的基本方法是保持骨盆底肌肉收缩5-10秒，然后慢慢放松，5-10秒后，重复收缩。[单选题]*○不知道○对○错35.做盆底肌锻炼时，应同时收缩屁股和肚子上的肌肉。[单选题]*○不知道○对○错盆底肌肉锻炼自我效能量表36.我能尽自己最大能力进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能37.我能坚持每天3次盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能38.[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能39.我躺着时也能进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能40.我站着时也能进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○极有可能41.我坐着时也能进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能42.在进行盆底肌肉锻炼时我能感受到肌肉的收缩[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能43.我在洗水果时也能进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能44.当我拎一堆杂物时，也能进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能45.当我在水槽边刷牙时也能进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能46.当我在水槽边刷牙时也能进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能47.我能够进行盆底肌肉的快速锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能48.当我情绪低落时，我也能进行盆底肌肉锻练[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能49.经过一天的忙碌,洗完澡后,我也能进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能50.当我感到非常累的时候,也能进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能51.当早晨起来迫切需要去卫生间时，我也能进行盆底肌肉锻炼[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能52.当有强烈的小便冲动时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能53.当打喷嚏时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能54.当大笑时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能55.当等2分钟再去厕所时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能56.当等5分钟再去厕所时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能57.当经常由于有强烈的尿意而醒时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能58.当拎着很重的行李时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能59.当咳嗽时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能60.当洗蔬菜水果时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿[单选题]*○不可能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能尿失禁影响问卷简表

尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪，请在每道题的后面把最符合你自身情况的选项勾出来。

尿失禁是否影响到你：61.做家务事，例如做饭、打扫、洗衣服？[单选题]*○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响62.体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？[单选题]*○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响63.娱乐活动，例如看电影或者去听音乐会之类的？[单选题]*○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响64.乘汽车或