ICU病人烦躁的处理.7月

ICU烦躁患者的护理干预护理干预的必要性1、增加感染发生率。2、增加医疗意外的发生率。3、增加死亡率。内容临床表现1原因分析2护理干预3※临床表现坐卧不安撕扯衣物企图拔除导管定时、定向障碍无理智状态生命体征异常临床表现坐卧不安撕扯衣物企图拔除导管定时、定向障碍无理智状态生命体征异常临床表现坐卧不安撕扯衣物企图拔除导管定时、定向障碍无理智状态生命体征异常临床表现坐卧不安撕扯衣物企图拔除导管定时、定向障碍无理智状态生命体征异常？？？临床表现坐卧不安撕扯衣物企图拔除导管定时、定向障碍无理智状态生命体征异常临床表现坐卧不安撕扯衣物企图拔除导管定时、定向障碍无理智状态生命体征异常原因分析疾病因素治疗因素环境因素1、疾病因素1、脑部病变

如脑外伤、脑出血、脑梗死等，患者常有不同程度的意识障碍，尤其是有额颞部损伤的患者，可能是脑水肿加重或继发性脑出血增多，导致病情进一步恶化。2、缺氧

由于呼吸衰竭、心力衰竭、术后肌松药的残余作用、肺部外伤，导致肺通气或换气功能失常而缺氧。缺氧时患者呼吸急促、皮肤发绀，出现三凹征，监测SpO2、PaO2均低于正常。3、疼痛

疼痛是引起患者烦躁的常见原因。外伤和大手术患者常由伤口疼痛引起。心肌疼痛则由心肌梗死直接刺激所致，表现为手按胸前、坐立不安、自诉疼痛等。2、治疗因素1、各种管道：ICU患者均是病情危重患者，全身可有多条管道，如：呼吸机管道，胃管、尿管、各穿刺处的静脉通道，均可能导致患者的不适状态，而烦躁。2、药物的副作用：使用某些药物如阿托品、氨茶碱等过量或速度过快等，患者可出现烦躁，结合其他表现进行判断。3、环境因素1、ICU患者没有陪护，对疾病的恐惧，对环境的陌生以及患者本身性格暴躁、易怒，对诊疗不合作，拒绝继续在ICU治疗，要求转科或出院。2、ICU仪器多、噪声大及持续、经常抢救病人等刺激，均可导致烦躁的发生。三、护理干预措施疾病的加重：如脑出血、心衰、呼衰加重，呼吸机管道的移位所致缺氧加重，均因报告值班医师协助处理原发病。尿管、胃管、静脉等管道的刺激：上述管道均可能因位置不到位、流通不畅，导致症状发生，需仔细观察，必要时重新留置。积极寻找烦躁的病，针对病因处理。三、护理干预措施为ICU患者常用的处理方法，若患者因疼痛，本身性格暴躁等心理因素所致，可遵医嘱选用安定、丙泊酚等药物。镇静

1.当患者进入ICU治疗,即全面评估患者的各种信息，制定正确的护理诊断和实施针对性的认知干预，让患者学会适应不良刺激，增强个体的适应能力和应对挑战的能力，促进患者的康复。三、护理干预措施认知干预

2.当患者苏醒时能及时告诉他现在的时间、所处的地点、家人的情况，向患者介绍监护室环境、医护人员，进行有关疾病宣教。

当患者出现焦虑和忧郁心理时，要尊重、理解患者，运用暗示性和鼓励性语言，使其得到支持和安慰。心理干预三、护理干预措施

ICU患者大都全身裸露,而且由于工作原因，护士可能更多注意监护和治疗，而忽视了患者本身的存在，损伤了患者的自尊。所以在做护理操作时，应尽量减少暴露部位，要尊重患者，必要时应用隔帘遮挡或让其穿上病服，防止其躁动不安、抑郁的产生。

维护患者的自尊心三、护理干预措施

患者因为建立人工气道等限制,进行语言交流非常困难，因此要运用非语言进行交流。正确地运用移情技巧，帮助病人了解有关健康、疾病的科学知识，了解护士的操作意义、工作步骤、安全与否、疼痛轻重等，能免除病人的担心不安,得到病人的充分配合。加强护患沟通沟通卡三、护理干预措施

1.保持室内清洁、安静、床铺整齐舒适,温湿度适宜;

2.光线柔和,尽量避免灯光直照患者的眼睛,钟表置于患者视野范围;

3.医务人员尽量避免在患者旁边讨论病情，各种仪器设备声音调至

合适大小;

4.抢救垂危患者时，要拉起隔帘，以减少不良的心理感应带来消极

影响;

5.妥善安排治疗护理操作时间，尽可能在白天完成，以免影响患者

的生物钟。环境干预三、护理干预措施小结临床表现：1、坐卧不安，2、撕扯衣物，3、企图拔除导管，4、定时、定向障碍，5、无理智状态，6、生命体征异常原因分析：1、患者因素，2、治疗因素，3、环境因素。护理干预措施：1、寻找病因，2、镇静，3、认知干预，4、心理干预，5、维护患者的自尊心，6、加强护患沟通，7、环境干预谢谢常见即发输血不良反应1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应一输血不良反应的定义输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。输血不良反应中最常见的是输血免疫反应。二输血不良反应的分类1、按发生的时间分为:

即发型输血反应迟发型输血反应2、按免疫学分为：免疫性输血反应非免疫性输血反应各种血液成分的输血不良反应及类型

1.不同品种发生不良反应率：白细胞6.49%；浓缩红细胞1.06%；洗涤红细胞0.47%；血小板0.4%2.不良反应率：发热反应52.1%（发生率2.9%

）；过敏反应42.6%；溶血反应4.5%四常见输血不良反应1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.输血相关的急性肺损伤5.输血后紫癜6.血小板输注无效7.循环负荷过重8.肺微血管栓塞9.输血相关性移植物抗宿主病10.细菌污染性输血反应1.发热反应

发热反应：是指在输全血或血液成分期间或输血后1~2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应。（1）发生原因致热原:一般指引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中的杂质，非蛋白质的有机或无机杂质、采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等。免疫反应:大多数发热反应与多次输入HLA（人类白细胞抗原：HLA-I类分子：内源性抗原的递呈分子HLA-Ⅱ类分子：外源性抗原的递呈分子)

不相合的白细胞、血小板有关。其他反应的早期症状。1.发热反应1.发热反应（2）症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒颤、出汗，体温可高达38~41℃。此外，其他症状尚有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。持续少则十几分钟，多则1~2小时，然后可以完全恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。1.发热反应（3）诊断输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。受血者有多次输血史或妊娠史，既往输血发热反应史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。1.发热反应（4）预防血站：采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原。护理：采血和输血应严格无菌操作。医生：反复发生输血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞。对于已经开始出现发热的病人应及时停止输入。（或者减慢输入速度，退热及抗过敏处理，排除溶血等其他严重并发症，因为溶血的早期症状也可能只有发热。）2.过敏反应

过敏反应：包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍、休克等表现。是常见的输血反应之一，其发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。2.过敏反应

（1）发生原因：2次以上接触致敏原，致使介质细胞脱颗粒。IgA、IgG同种异型抗体、其他免疫球蛋白多聚体等均可作为致敏原使机体致敏；受血者过敏体质；被动获得性抗体。2.过敏反应（2）症状与体征过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟内或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛、血液噬酸性粒细胞增多。重度过敏反应：支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀，更严重的可出现过敏性休克。部分患者可伴有发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2.过敏反应（3）预防有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺类药物，如苯海拉明、非那根（异丙嗪）或类固醇类药物。不输用有过敏史献血者的血浆（致敏原一般存在于血浆）。对高危（有抗-IgA或限定特异性抗-IgA抗体的)患者输血时，应选用洗涤红细胞，或缺乏IgA献血者的血液。2.过敏反应

（4）发生过敏反应后处理：及时停止输血；抗过敏处理：静脉注射地塞米松、苯海拉明、异丙嗪等药物；视情况吸氧、心电监护、气管插管、肾上腺素抗休克、扩容等。3.溶血性输血反应

患者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的献血者血浆，使献血者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏，而引起的不良反应，称为溶血性输血反应。溶血反应的严重度取决于：输入不相容红细胞量，血浆中抗体浓度和激活补体的能力、补体浓度、抗体特性、抗原特性、单核巨噬细胞系统的功能和输血速度等。溶血反应按其发病缓急分为：（1）急性溶血性输血反应于输血后24小时内发生，多于输血后立即发生。（2）迟发性溶血性输血反应主要是对先前存在致敏抗原，产生回忆应答的结果。多半在输血后3~7天发生溶血反应。

3.溶血性输血反应

3.急性溶血性输血反应1）发生原因ABO血型不合（最常见、最严重）、A2亚型不合输注不相溶性血浆献血者之间血型不合RH血型不合其他稀有血型不合一般血清学方法未能发现的血型抗体（3.1）急性溶血性输血反应

3）症状与体征寒颤、发热、心悸、头涨、面红、腰背痛、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、烦躁等症状。血红蛋白尿，黄疸等休克、DIC、急性肾功能衰竭。在处于全麻状态下，出现不能解释的手术区严重出血及低血压可为溶血反应的唯一表现。个别患者因免疫功能低下，血中抗体效价低，误输入少量异型血而不出现典型溶血反应症状。有时症状不明显而被忽视。