呼吸系统糖皮质激素应用

肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应糖皮质激素类药物风湿病应用的基本原则

糖皮质激素的合理使用

糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；临床上应用最多的药物之一；正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。糖皮质激素生理作用

提高行为兴奋及欣快感

血糖升高，肝糖原合成增加引起胰岛素抵抗

抑制甲状腺功能抑制生殖功能及其激素的合成

促进肌肉分解作用提高各种解毒酶的活力延缓创口愈合

抑制急性炎症抑制I型免疫应答(即细胞介导／迟发性过敏型)糖皮质激素的药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用抗炎作用磷脂花生四烯酸磷脂酶A2甲强龙脂氧化酶 环氧化酶白三烯 前列腺素

NSAID’sCOXICOXII保护性PG致炎症PG糖皮质激素作为抗炎药物下调促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上调抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎症糖皮质激素——免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制抗体反应……糖皮质激素类药物适应证自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗自身免疫相关性疾病风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病过敏性疾病急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等肾上腺糖皮质激素类药物适应证器官移植排异反应异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病肾上腺糖皮质激素类药物适应证眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等肾上腺糖皮质激素类药物使用慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。应用糖皮质激素的风湿性疾病系统性红斑狼疮、多肌炎／皮肌炎、血管炎、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌痛等。

类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎;成人StiIl病、儿童慢性关节炎等。糖皮质激素治疗风湿性疾病糖皮质激素是最有效的抗炎药物－急性期治疗-短期内大剂量糖皮质激素治疗－慢性期治疗-小剂量糖皮质激素长期维持它们的快速作用使之成为DMARDs起效前的桥梁药物对于关节外病变（如血管炎，巩膜炎）往往需要大剂量的糖皮质激素此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯对骨质疏松的预防O’DellJR.Rheumatoidarthritis.GoldmanL,AusielloD,eds.In:CecilTextbookofMedicine.22nded.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.小剂量：强的松7.5mg·d-1以下中剂量：强的松7.5mg·d-1-30mg·d-1

大剂量：强的松大于30mg·d-1

冲击疗法：甲基强的松龙1g·d-1，静脉滴注，连用3天维持治疗量：强的松10mg·d-1以下

糖皮质激素的用量甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法(IVMP)一般使用甲基强的松龙(MEP)MEP1g/d×3d，临床反应可持续4-12周短期内(3-5天)大剂量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。静脉冲击(IV)MEP适应证适用于有器官和/或危及生命临床表现的SLE如：神经－精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等静脉冲击(IV)MEP适应证风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法1g/d×3d可引起严重感染并发症MEP（IV）出现的不良反应糖皮质激素剂量方案治疗疾病突发;然后逐渐减少剂量以减轻副作用和撤退性保护大剂量静脉皮质类固醇准备后口服小剂量皮质类固醇阶梯治疗一种有限的治疗方法，可控制严重的炎症性疾病，而副作用明显下降短期超大剂量治疗(例如3天)激素冲击再次设定炎症恒温器，允许其他药物可以在长时间的活动潜伏期保持有效小剂量皮质类固醇过渡治疗持续控制疾病并对下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能轴副作用最小治疗日剂量加倍，非治疗日剂量为0，依次间隔隔天治疗快速控制炎症，保护组织损伤每天1-3次大剂量治疗；一旦疾病控制，剂量逐渐减至每日单次剂量大剂量激素治疗目标描述方案类型皮质激素的作用强度与下丘脑—垂体轴受抑制的时间有相互关联，现将其抑制作用强度由弱到强排列如下：

间歇性口服隔日给药

早晨一次口服间歇性静脉给药

—日数次口服糖皮质激素用药特点8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM皮质醇波动曲线AvecMP隔天Avec地塞米松正常Demi-viebiol.12-36hDemi-viebiol.36-54h药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效糖皮质激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氢化可的松1120中效糖皮质激素(t1/2=12-36h)泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54长效糖皮质激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用皮质激素抗炎症能力相似剂量对HPA轴的抑制作用氢化考的松1201强的松3.554强的松龙454甲强龙545氟羟强的松龙545贝他米松250.8050地塞米松25-300.75-0.8050药理外源性糖皮质激素糖皮质激素活性4盐皮质激素活性0.8C1=C2双键结构无需肝脏代谢活化亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0糖皮质活性盐皮质活性亲脂性增加糖皮质活性↗5盐皮质活性↘0.5糖皮质激素的相关影响因素有效性安全性具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素作用对HPA轴抑制作用小具有较强的抗炎活性治疗指数高起效快药效平稳肝功能不全是否适用肾上腺皮质激素过量！！抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死GCs主要副作用(1)—骨骼改变GCs主要副作用(2)—心血管系统钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺反应增加高血压GCs主要副作用(3)—

糖尿病促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高GCs主要副作用(4)—

免疫抑制淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR,GC与GR结合后激活核酸内切酶，

DNA断裂，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡GCs主要副作用(5)—消化道出血GCs抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;GCs促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血GCs引起的副作用与服用剂量的关系

PinarCe等於2006年观察了33例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了10g以上的甲泼尼龙，5例（15.5%）发生了骨坏死。对照组未接受GC的27例MS患者无一例发生骨坏死。

(EurJNeurology,2006:13(8):857-61)GCs引起的副作用与服用剂量的关系据英国Panoulas等报告：在400例RA患者中,有高血压者282例，占70.5%.其中：

281例未曾服用或服用GC少于3个月者，189例（67.3%）患有高血压。

58例每日服用Prednisolone<7.5mg/日、持续6个月以上者,41例（70.7%）发生高血压；而59例每日服用Prednisolone≥7.5mg/日、持续6个月以上者50例（84.7%）发生高血压。

(Rheumatology,200847(1):72-75)

系统性红斑狼疮

中小剂量(强的松5-10mg/d或美卓乐4-28mg/d):

改善SLE的一般症状、关节炎、浆膜炎、皮肤病变等

大剂量冲击(甲强龙500-1000mg/d,3-5d):

多系统严重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常局部使用:皮肤病损、关节腔注射糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮对于幼年型SLE，

联合治疗比强的松单药治疗更有效对于严重的幼年型SLE(JOSLE)患者，甲泼尼龙(MP)和环磷酰胺(CTX)联合治疗优于强的松治疗30例患者(女性占90%；平均年龄12±3岁)治疗组:MP+CTX间断静脉冲击(n=18)MP静脉冲击，继用强的松和雷公藤多甙(n=7)强的松单独使用(n=5)甲泼尼龙加环磷酰胺冲击治疗或在甲基强的松龙冲击后继以强的松和雷公藤多甙比单用强的松的预后更好HuJ,LiCW,ZhangX,PiSH,ZhaoJS,ChenXY,LiuY.ZhonghuaErKeZaZhi.2003;41:430-434.MP,methylprednisolone;CPA,cyclophosphamide;IV,intravenous;TWHF,tripterygiumwilfordiihook.类风湿关节炎小剂量GC作为二线药物特发性肌炎激素作为首选,起始剂量为强的松1mg/kg或美卓乐0.8mg/kg复发性多软骨炎激素用于重症患者,起始剂量为强的松30-60mg或美卓乐24-48mg上述疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗应用糖皮质激素的风湿性疾病系统性血管炎1.重症血管炎如WG:激素为治疗基础,

强的松1-2mg/kg或美卓乐0.8-1.6mg/kg2.风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎:激素有明显疗效3.大动脉炎:激素首选,

强的松40-60mg/d或美卓乐32-48mg/d开始血清阴性脊柱关节病炎性活动性关节腔内注射全身应用激素对有全身炎性活动患者有效疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗应用糖皮质激素的风湿性疾病糖皮质激素临床应用注意针对不同疾病采用不同剂量；病情平稳后应用维持量维持；因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全.逐渐减药，防止反跳.强烈的应激反应-必要时加药.激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免疫抑制剂).低钠、高钾饮食，补蛋白质.VitD25,000U及补钙.防感染.糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用抗炎抗过敏抗纤维化免疫抑制抗毒素及抗休克呼吸疾病激素的用药方法吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。吸入激素（ICS）的剂型气雾剂(pMDI):

①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂；④环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。不良反应：①可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁患儿生长发育。注意事项：①要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；②选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；③使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；④教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。可同时吸入多种药物，常用激素与β2激动剂合用。无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。呼吸疾病雾化吸入激素方法普米克®令舒®

布地奈德雾化混悬液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日儿童：0.5mg/次,2次/日呼吸疾病激素治疗的临床应用支气管哮喘特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性疾病（结节病等）理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺嗜酸细胞增多症（ABPA等）肺血管炎（Wegener肉芽肿等）粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成。正常人哮喘病例分享患者,男,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重2小时收入院。于2005年在本院诊断为“支气管哮喘”。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率28次/分，脉搏120次/分，三凹征（+），两肺弥漫哮鸣音。肺功能检查：FEV1%56%，PEF52%。血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心电图正常。问题

该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？

1.氢化可的松注射液静脉注射

2.中剂量ICS＋长效β2受体激动剂+孟鲁斯特钠

3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注

4.醋酸地塞米松注射液静脉注射问题

该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？

1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释）

2.中剂量吸入激素＋长效β2受体激动剂+孟鲁斯特钠(慢性持续期哮喘)

3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注

4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注射）哮喘的激素治疗-吸入给药适应症：吸入激素（ICS）是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。常用剂型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能较好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:Ｂ级）哮喘的激素治疗-口服给药适应症：①中、重度哮喘急性发作；②重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40－50mg/天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药。维持剂量：泼尼松≤10mg/d。哮喘的激素治疗-静脉给药适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素剂量及方法：①甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素减量50%×3天，改口服甲泼尼龙8mgbid×5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或：②氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400～600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。③地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。停用全身激素：①无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(3～5天)内停药改吸入激素；②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。特发性间质性肺炎激素治疗适应症：①NSIP、DIP及COP；

②IPF急性加重期；

③UIP／IPF激素疗效较差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙500～1000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，4～8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。肉芽肿疾病-结节病激素治疗适应症：①危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症；②症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。方法：初始泼尼松30-40mg／d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙），重者：泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗1～3个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mg／d。疗程：一般应维持至少1年。放射性肺炎激素治疗治疗首选激素：①急性期：

泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松l0～15mg／d，总疗程3～6周；

②重症：

甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。外源性过敏性肺泡炎激素治疗适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性型：泼尼松30～60mg／d或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。亚急性型：泼尼松30～60mg／d。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为15～30mg／d，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗适应症：1、FEV1<50％并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。激素治疗方法：

1、FEV1<50％的重度、极重度COPD：TORCH试验提示：沙美特罗替卡松粉吸入剂可改善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急性发作，但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。2、AECOPD病情严重需住院患者：①泼尼松0.5mg/kg/d，口服，逐渐减量停药，疗程7～10天；②甲泼尼龙40mg/d，静滴，1次/日，3～5天后改口服，疗程7～10天；③布地奈德雾化混悬液+短效β2-激动剂雾化吸入治疗。变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗急性期：泼尼松0.5mg/kg（或等效剂量甲泼尼龙），1次/日，连服2周或监测肺部阴影改善后减量，泼尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐渐减量。疗程因人而异，一般疗程约6周～8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长。同时抗曲霉菌药物:伊曲康唑。肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后减至2mg/kg/d。激素辅助治疗：

1、诱导期：①泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月；②病情重者甲泼尼龙1g×3d,改泼尼松lmg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。

2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎原则：

(1)需在抗结核治疗前提下使用激素；(2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；(4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；适应症：

(1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性)；(2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；(3)结核性脑膜炎。剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗适应症：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者血氧分压＜7OmmHg或BALF中性粒细胞＞10%。首选治疗：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。疗程：2-3周。辅助治疗：①泼尼松：40mg，1次／12h×5天；泼尼松40mg，1次／d×5天；泼尼松2Omg，1次／d×11天；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75％；②棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）激素治疗适应症：①感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS；②过敏原因导致的ARDS；指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS（B级）。ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病7～24d)的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病>14天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。大剂量激素可能增加ARDS感染机率。关于糖皮质激素对ARDS的预防和治疗作用的争议上世纪80年代4项多中心RCT研究观察了短疗程（1-3天）大剂量糖皮质激素（相当于30mg/kg/d甲基强的松龙）对逆转肺损伤,缩短ARDS病程或减少病死率无效,且可能继发上消化道出血、电解质紊乱而导致病死率增加。但对脂肪栓塞、卡氏肺孢子虫肺炎所致的ARDS,应用大剂量激素治疗被证实是有效的。上世纪90年代以后的临床试验均使用长疗程低－中剂量糖皮质激素治疗及预防ALI/ARDS，但是其结果是矛盾的a.2篇文献（RCT，2005，2006）是应用中等剂量糖皮质激素（氢考200-mgIV，10-mg/h，7天）治疗合并ARDS的败血症及社区获得性肺炎，可以降低死亡率，改善临床症状、体征,缩短机械通气时间,降低治疗费用,并且不会引起感染的扩散，b.1篇文献小剂量肾上腺皮质激素在ARDS早期的应用（2007）ARDS早期短疗程(7～14d)应用小剂量激素相当于甲泼尼龙1～2mg/(kg·d)可改善预后,减轻临床症状、体征,缩短机械通气时间,但是不能降低远期病死率,且有可能增加神经、肌肉损害的发生率。c.2篇文献小剂量长疗程肾上腺皮质激素在急性呼吸窘迫综合征中晚期的应用（1998.2006）在ARDS中、晚期(>14d)应用长疗程、小剂量激素[相当于甲泼尼龙1～2mg/(kg·d)]能改善临床症状、体征,缩短机械通气时间,降低治疗费用,并且不会引起感染的扩散，但并不降低死亡率。2个meta分析（2007，2008）的结果也是矛盾的，这2个mrta分析均将大剂量短疗程的临床试验纳入，并未对所有相关指标进行分析，另外未根据应用糖皮质激素的不同方法进行分层分析2006中华医学会重症医学分会关于ALI/ARDS诊断和治疗指南推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗（推荐级别：B级）

糖皮质激素治疗ALI/ARDS的推荐意见ALI/ARDS的治疗评价指标推荐最高证据水平等级早期ARDS用大剂量甲基泼尼松龙降低病死率不ⅡC对脓毒症、感染性休克或ARDS患者行小剂量糖皮质激素治疗降低病死率减少血管活性药物应用是是ⅠⅠBB由脂肪栓塞致ARDS危险患者应用大剂量甲基泼尼松龙降低ARDS发生率是ⅡC卡氏肺孢子虫肺炎患者应用大剂量甲基泼尼松龙降低病死率降低肺损伤严重性是是ⅡⅡCCARDS亚急性期应用大剂量甲基泼尼松龙降低病死率是ⅡC最新的一篇荟萃分析Useofcorticosteroidsinacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome:Asystematicreviewandmeta-analysisBenjaminM.P.Tang;JonathanC.Craig;GuyD.Eslick;IanSeppelt;AnthonyS.McLeanCritCareMed2009Vol.37,No.5荟萃1967-20084个RCTS(N=341),5个队列研究(N=307),研究长疗程（大于等于7天）低-中等剂量（相当于0.5–2.5mg/kg/d甲基强的松龙）糖皮质激素治疗及预防ALI/ARDS的疗效及安全性死亡率

分别对4个RCTS及5个队列研究进行研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS有降低死亡率趋势，但统计结果无统计学意义，其中RCTS的RR=0.51(95%CI0.24–1.09,p=0.08),队列研究RR=0.66(95%CI0.24–1.02,p=0.06)合并上述4个RCTS及5个队列研究进行研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS可以降低死亡率，统计结果有统计学意义，RR=0.62(95%CI0.41–0.93,p=0.01)机械通气时间和入住ICU时间研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS可以减少机械通气时间和入住ICU时间（大于4天）MODS评分及肺损伤评分研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS可以减少MODS评分（减少32%）及肺损伤评分（减少18%）氧合指数研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS可以提高氧合指数（大于50%）糖皮质激素的副作用研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS实验组与对照组的感染、神经肌病、消化道出血等并发症的发生率没有差别。本篇荟萃分析的结论应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS可以降低死亡率，减少机械通气时间和入住ICU时间，改善MODS评分、肺损伤评分、氧合指数而糖皮质激素的副作用并未增加。关于ARDS与激素治疗问题---小结糖皮质激素在ALI/ARDS中的应用价值褒贬不一,在糖皮质激素的治疗中有关其应用时机、剂量与疗程以及症一直是大家所关注、具有争议、尚待解决的问题,至今尚未得出一致的结论。有关糖皮质激素在ARDS中的确切作用机制和疗效,尚需进一步的前瞻性研究，需要精心设计的随机双盲临床实验，包括不同亚组、不同病程、不同剂量、严格监测副作用、采用更敏感的监测指标，才能得出令人信服的证据以指导临床。呼吸疾病激素使用原则紧急治疗：

3Ls原则：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③不要太长(Long)。多静脉用药。短期治疗：①选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢化可的松琥珀酸钠/甲泼尼龙）；②治疗时间一般<10天；③无激素依赖者可很快停药。长期治疗：①选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）；②采用1次/早或隔天疗法；③最佳、最小维持剂量。药物选择：①选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长（如甲泼尼龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）；②选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；③注意药物配伍禁忌。如并发感染：同时抗生素/抗结核治疗。总结-呼吸疾病激素的治疗激素作为首选治疗：①支气管哮喘；②特发性间质性肺炎（NSIP、DIP及COP）；③结节病（累及眼部等脏器及症状明显2期及3期）；④外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎。激素作为辅助治疗：①重度以上慢性阻塞性肺疾病（COPD）及AECOPD；②变应反应性支气管肺曲菌病（ABPA）；③ANCA相关性肺血管炎（Wegener肉芽肿）；④粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；⑤肺孢子菌肺炎（PCP）；⑥急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并感染性休克。谢谢！冠脉搭桥术后注意事项

2017.01.08

冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化，造成血管壁增厚，官腔狭窄或阻塞造成心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，简称“冠心病”。

一、发生因素:

1.血脂异常:

总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白增