常见精神障碍(新教材)

2005-10-31常见精神障碍吴大兴副教授博士中南大学湘雅二医院医学心理研究中心2005-10-321.精神障碍国际分类标准第十版（ICD-10）2.美国精神疾病分类与诊断标准（DSM-Ⅳ

）3.中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）精神疾病诊断分类系统2005-10-33（1）器质性精神障碍；（2）精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍；（3）精神分裂症和其他精神病性障碍；（4）心境障碍（情感性精神障碍）；（5）癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症；（6）心理因素相关的生理障碍；（7）人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍；（8）精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍；（9）童年和少年期多动障碍，品行障碍，情绪障碍；（10）其他精神障碍及心理卫生情况。中国精神障碍分类与诊断标准

（第三版，CCMD-3）2005-10-34第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍一、精神分裂症最常见的的一种精神病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍；约占精神病院患者的60%；患病率0.1%～0.3%；病因、发病机制未明，虽有各种假设，但未被公认；有遗传倾向，但非遗传性疾病。2005-10-35主要临床表现①思维、情感和行为等精神活动不协调，与现实环境脱离；②对外界事物情感反应淡漠、情感倒错或歪曲；③意志减退，行为懒散；以上为本病的核心症状，程度不一，主要表现为一般正常人难以理解患者的心理活动，影响患者日常社会功能。2005-10-36④意识清晰；⑤智能多完好，但可出现某些认知功能损害；⑥多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者发展为精神活动的衰退，一旦发病，进行性发展，自发缓解少见。41%处于显著衰退或仅有部分工作生活能力，痊愈者仅占26%；⑦患病期间，自知力基本丧失。2005-10-37常见类型有：①青春型以联想障碍、精神活动全面紊乱、思维松散破裂、行为愚蠢、兴奋躁动以及性轻浮为多见；②偏执型以妄想、幻觉为主；③紧张型以精神运动性障碍为主，表现紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现；④单纯型起病缓慢，持续发展，意志逐渐减退、衰退、懒散为特征，治疗困难，预后不良。2005-10-38治疗方面①以各种抗精神病药物治疗为主；②力争早期治疗，长期随访服药；③康复期的心理治疗。经典胰岛素治疗2005-10-39二、偏执性精神障碍又称为妄想性障碍，以系统妄想为突出的精神性障碍。病因未明，起病在30岁以后，发病缓慢，不为周围人察觉。女性偏多，未婚者多见。病前人格多固执、主观、敏感、猜疑、好强；妄想常有系统化，内容有一定现实性，并不荒谬。人格相对保持完全；有一定的工作及社会适应能力。2005-10-310三、急性短暂性精神障碍共同特点：1.在两周内急性起病；2.以精神病性症状为主；3.起病前有相应的心理因素（心因）；4.在2-3个月内痊愈。临床表现以精神分裂症性症状为主，病程不超过一个月——诊断为分裂样精神障碍。举例：旅行性精神障碍2005-10-311第二单元心境障碍

以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍，并有相应的认知和行为改变。又称为情感障碍或情感性精神障碍。严重者可有幻觉、妄想等精神病性症状。大多数患者有反复发作的倾向，治疗缓解后或发作期间精神状态基本正常，但部分患者有残留症状或转为慢性。

其症状形式有很大的差异，从极其轻微的心境波动到精神病性症状，均可出现。2005-10-3121、躁狂发作（躁狂症）

三高症状（情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋）伴有易激惹、自负自傲、行为莽撞症状持续一周以上分类（四类）

轻型无精神病性症状有精神病性症状复发性

临床表现2005-10-3132、抑郁发作临床表现

三低症状（情绪低落、思维缓慢、言语动作减少和迟缓）心境低落与其处境不相称，从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低和内感性不适等严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状有些病人焦虑与运动性激越很显著症状持续两周以上

分类（四类）：轻型、无精神病性症状、有精神病性症状、复发性2005-10-3143、双相障碍反复发作（至少两次）躁狂与抑郁发作交替出现发作间歇期症状完全缓解

临床表现2005-10-3154、持续性心境障碍持续性（数年），并常有起伏症状未达到轻躁狂或轻度抑郁程度相当程度的主观痛苦和社会功能受损分类

环性心境障碍：反复发作心境高涨或低落

恶劣心境：持续心境低落

混合状态：躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现临床表现2005-10-316第三单元神经症

神经症旧称神经官能症，是一组非精神病性功能性障碍的总称。是一组心因性障碍人格因素、心理社会因素是主要致病因素，但非应激障碍。

机能性障碍，其症壮无肯定的器质性病变基础。具有精神和躯体两方面症状。2005-10-317具有一定的素质和人格基础，非人格障碍。各亚型有其特征性的临床相；神经症是可逆转的，外因压力加大时加重，反之症状减轻或消失；社会功能相对良好；自知力充分。2005-10-318一.恐怖症[1]又称恐怖性焦虑障碍，是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。[2]对某些情景场合产生不必要的恐惧[3]采取回避行为[4]伴有焦虑症状和植物神经功能障碍2005-10-319分类（3种类型）（1）场所恐怖对广场、拥挤场合、空旷地方等感到恐惧，害怕离家或独自一人在家。（2）社交恐怖起病于少年，害怕被人审视、回避社交的情景。（3）特定恐怖对特殊物体或情景引起的不合理焦虑。以儿童常见。如雷雨、外伤、登高等。2005-10-320二、焦虑症

是一种内心紧张不安，预感到是否将要发生某种不利情况而难以应付的不愉快情绪。区别：恐惧在面临危险时发生焦虑发生在危险或不利情况来临之前2005-10-321分类（1）惊恐障碍（急性焦虑发作）

反复发作的严重焦虑（惊恐发作）常有突发的心悸、胸闷、窒息和眩晕感继发对死亡的恐惧、害怕失去控制、害怕发疯，伴有出冷汗、手抖、站立不稳。（2）广泛性焦虑症（慢性焦虑症）

广泛和持续的焦虑

缺乏明确的对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安

显著植物神经症状、肌肉紧张、运动性不安2005-10-322三、强迫性障碍

以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意志和行为为临床特征的一组心理障碍（强迫症）。

有意识的自我强迫与自我反强迫同时存在

患者认识到观念或冲动来源自我，但违背意愿，强迫症状是异常的，但无法摆脱。

以仪式化动作显著减轻精神痛苦，社会功能严重受损2005-10-323分类（1）以强迫思维为主强迫性穷思竭虑、强迫性疑虑、强迫性对立观念、强迫观念、强迫回忆、强迫表象、强迫性害怕丧失自控能力等。（2）以强迫动作为主

反复洗涤、反复核对检查、反复询问、或其他反复的仪式化动作（强迫性仪式动作、强迫性洗涤、强迫性询问、强迫性计数等）。2005-10-324四、躯体形式障碍

患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。

有时有某种躯体障碍，但并不能解释其症状的性质和程度，不能解释患者的痛苦与先占观念。2005-10-325分类（1）躯体化障碍一组反复陈述躯体症状，相应的器质性检查为阴性，并缺乏充分的生理机制，对症状的说明，解释只能从心理因素或无意识中冲突来推测。一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。（2）疑病症

对自身健康过分关切，担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主；

有各种主观症状，但各种检查均不足以肯定任何器质性疾病的证据，也未发现这些主观症状的躯体原因；

各种体检的阴性结果和医生的解释不能消除其疑虑2005-10-326（3）躯体形式的植物神经功能紊乱

症状表现为植物（自主）神经支配的器官或系统的躯体障碍所致；

最常见是心血管、呼吸和胃肠道症状，并无有关器官和系统存在躯体疾病的证据。（4）持续的躯体形式疼痛障碍持久、严重、令人痛苦的疼痛，又不能用生理过程或躯体障碍给予合理解释。心理社会问题是疼痛发生的主要原因。精神性疼痛、心因性背痛或头痛以及其他与情绪冲突有关的躯体形式的疼痛归入此类。2005-10-327五、神经衰弱

以脑和躯体功能衰弱为主要特征的神经症。临床表现（1）精神疲乏，注意力难集中，效率减低等衰弱症状；（2）回忆及联想增多且控制不住；（3）对声、光、噪音敏感的兴奋症状；（4）易烦恼、易激惹的情绪症状；（5）紧张性疼痛；（6）入睡困难、多梦、易醒等睡眠障碍。2005-10-328第四单元应激相关障碍旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍。是指一组由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。2005-10-329分类一、急性应激障碍以急剧、严重的精神打击作为直接原因，在受刺激后数分钟或数小时发病；意识障碍，意识范围狭窄，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，人格解体；由强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或精神运动性抑制，甚至木僵；如果应激源被消除，症状往往历时短暂，通常在五个月内缓解；预后良好，缓解完全。2005-10-330二、创伤后应激障碍（PTSD）又称延迟性心因性反应。

由强烈的威胁性或灾难性精神创伤事件，导致延迟出现（数月或半年内出现）或长期持续的精神障碍。如地震、战争、恐怖袭击、车祸等。这种延迟性应激反应也常见于被强暴的受害者，如战俘以及被绑架的人质。

表现：反复发生的创伤性体验重现、梦境面临与刺激相似或有关的境遇时感到痛苦和不由自主的反复回想；持续性警觉增高；持续回避；对创伤性经历选择性遗忘。2005-10-331根据美国“退伍军人管理研究”报告目睹越南战争时严重轰炸的幸存者约1/3有PTSD，主要症状是夜惊及殊死战斗场面的集中闪现，疲劳、焦虑、情绪爆发，难与人相处，还有注意力不集中，情感麻木。2005-10-332据文献报道，九十年代的海湾战争引起的“海湾战争综合征”，部分军人也是PTSD症状。2005-10-3332001年9月11日在美国发生了恐怖袭击之后，有42.2万美国人患上了PTSD。2005-10-334中国唐山大地震2005-10-335中国唐山大地震破坏性极大，二十年后仍有2%幸存者存在PTSD症状，尤其是地震纪念日之前和纪念活动时，如电视、报纸消息都会引起他们强烈的创伤性体验，产生“触景生情式”的精神痛苦，激惹性增高，心惊肉跳，坐立不安，心跳加快，出汗，面色苍白，难于入睡或易惊醒，也极力避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所，情感麻木，与人疏远，社会性退缩，兴趣爱好减少等。一般来讲，PTSD大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年不愈成为持久的心理障碍。

2005-10-336三、适应障碍因长期存在应激源或困难处境（应激性生活事件），加上患者有一定的人格缺陷（易感个性），产生烦恼、抑郁等反应性情绪障碍，同时伴有适应不良的行为（适应不良性行为障碍）或生理心理障碍，并使社会功能受损。通常遭遇性生活事件后1个月内起病，应激因素消除后症状持续一般不超过6个月。行为障碍：退缩、不注意卫生、生活无规律；生理心理障碍：睡眠不好、食欲不振等。2005-10-337第五单元癔症（Hysteria）

是指一种以解离（精神）症状和转换（躯体）症状为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。旧称歇斯底里。以人格倾向为基础；起病常受心理社会因素的影响；常见于青年期和更年期，女性较多。自知力基本完整；病程多反复迁延。2005-10-338一、分离性障碍解离症状：部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆。又称癔症性精神障碍。包括癔症性意识障碍、情感爆发、癔症性假性痴呆、癔症性遗忘、癔症性身份障碍、癔症性漫游、癔症性精神病。2005-10-339二、转换性障碍又称癔症性躯体障碍。表现为运动障碍与感觉障碍，其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性病变。转换症状：在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，转化成躯体症状。1、运动障碍：痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能；2、感觉障碍：感觉过敏、感觉缺失、感觉异常、癔症性失明与管视、癔症性失聪。2005-10-340三、癔症的特殊表现形式流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。举例：2005年6月安徽泗县违规集体接种甲肝疫苗引起的群体性心因性反应事件2005-10-341第六单元人格障碍

指人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，患者为此感到痛苦，并已有临床意义；患者无智能障碍；通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生；适应不良的行为模式难以矫正，仅部分患者在成年后程度上可有改善2005-10-342常见类型2005-10-343（1）偏执性人格障碍

—黄药师以猜疑和偏执为特点2005-10-344（2）分裂性人格障碍--江南七怪以观念、行为、外貌装饰奇特、情感冷淡、人际关系明显紧张为特点2005-10-345（3）反社会人格障碍——欧阳锋行为不符合社会规范，具有经常违法乱纪、对人冷酷无情为特点2005-10-346--梅超风（4）反社会人格障碍2005-10-347——丘处机（4）冲动性人格障碍以阵发性情感爆发，伴明显冲动性行为为特征，又称攻击性人格障碍2005-10-348（5）表演性人格障碍——杨康？以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为特点——癔症性人格障碍2005-10-349（6）强迫性人格障碍——英姑以过分要求严格与完美无缺为特征2005-10-350（7）焦虑性人格障碍——穆念慈？一贯感到紧张，提心掉胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感。习惯性夸大日常处境中的潜在危险，所以有回避某些活动的倾向。2005-10-351（8）依赖性人格障碍——包惜弱依赖、不能独立解决问题，怕被人遗弃，常感到自己无助、无能和缺乏精力。2005-10-352不成熟人格——老顽童2005-10-353第七单元心理生理障碍又称为心理因素相关生理障碍，是指一组与心理社会因素有关的以进食、睡眠等生理活动及性行为异常为主的精神障碍。2005-10-3541、进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍（1）神经性厌食（2）神经性贪食（3）神经性呕吐2005-10-3552、睡眠障碍指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。[1]失眠症[2]嗜睡症[3]发作性睡眠障碍（睡行症、夜惊、梦魇等）2005-10-3563、性功能障碍是指一组与社会心理因素密切相关的性功能障碍。[1]性欲减退[2]阳痿[3]早泄[4]性乐高潮障碍[5]阴道痉挛[6]性交疼痛2005-10-357第八单元性心理障碍既往称为性变态是指以性行为的心理和行为明显偏离正常，并以这种性偏离作为性兴奋、性满足的主要或惟一方式为主要特征的一组精神障碍。不包括单纯的性欲减退或亢进及性功能障碍。三种类型性身份障碍：易性症性偏好障碍：恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症、性施虐与性受虐症。性指向障碍：同性恋。谢谢大家！胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

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根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

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包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局