7儿呼吸窘迫综合征防治共识指南(2010版)

欧洲早产儿呼吸窘迫综合征

防治共识指南（2010版）陈超复旦大学儿科医院新生儿科卫生部新生儿疾病重点实验室EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofNRDSinPreterm

Infants---2010Update

SweetD,CarnielliV,GreisenG,etal.

Neonatology,2010,97(4):402-417欧洲新生儿专家小组根据截止2009年最新文献的证据对2007年制定欧洲的RDS防治共识指南进行修改一、产前处理---建议20072010未明确1、应将存在早产高危因素的孕妇转运到有新生儿RDS抢救经验的围产医学中心（C）一、产前处理---建议200720101、应该给所有孕周＜35周有可能发生早产危险的产妇产前使用单疗程倍他米松，包括早产已不可避免、产前出血、胎膜早破或任何需要选择性早产的情况，这种治疗显著降低新生儿RDS、IVH和NEC发生率及新生儿病死率（A）2、给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素（A）一、产前处理---建议200720102、分娩前胎膜早破的产妇应每隔6小时给予500mg的红霉素，以减少早产的可能（A）3、对胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性（A）一、产前处理---建议200720103、不推荐使用抗分娩药，没有证据证实能改善预后但可以短期使用，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心（A）4、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心（A）一、产前处理---建议200720104、虽然第一疗程产前皮质激素给了以后还没有分娩给予第二疗程产前皮质激素会减少RDS的发生但没有发现其他方面的好处，因此不推荐使用第二疗程（A）5、由于产前皮质激素的长期不良反应还不确定，如果仍存在发生RDS的危险，可以使用第二疗程（D），例如在多胎，激素可能利大于弊（C）二、产房处理---建议20072010未提到1、如果可能，延迟结扎脐带至少30-45秒，并使新生儿体位低于母亲，以增加胎盘-胎儿输血（A）二、产房处理---建议200720101、复苏中尽可能使用低浓度氧，但要保证心率大于100次/分，以减少脑血管收缩，降低死亡率（B）2、用氧复苏时，应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度，尽可能使用最低氧浓度，同时保持心率在正常范围。在开始复苏时使用30%氧浓度，然后根据情况调节（B）。新生儿出生时正常的SpO2为40-60%，5min时升至50-80%，10min时升至85%以上（B）二、产房处理---建议200720102、复苏开始后，使用面罩或鼻塞式的CPAP压力至少5-6cmH2O，以稳定压力，建立功能残气量（D）3、在自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少5-6cmH2O（B）二、产房处理---建议200720103、如果复苏中使用正压通气，应使用能限制最大吸气峰压的复苏装置，以避免过大的潮气量，减少肺损伤（D）4、为了保持适当的PEEP，最好使用T-piece通气给氧（C）5、如果需要正压通气，应避免潮气量过大（D）二、产房处理---建议200720104、对面罩正压通气效果欠佳的患儿或需要PS的患儿需要气管插管（D）6、如果患儿对正压给氧没有效果或预计需要用PS，应保留气管插管（D）二、产房处理---建议200720105、复苏中应根据血氧监测仪指导用氧，避免氧过高必须指出，生后早期正常的血氧饱和度可能在50-80%（D）7、对气管插管患儿，可通过比色法监测CO2，以确定气管插管的正确位置（D）二、产房处理---建议200720108、对胎龄＜28周早产儿，在辐射台复苏时，为避免发生低体温，应使用塑料薄膜袋或包裹（A）三、肺表面活性物质的应用—背景PS防治的意义：1、过去20年，PS革命性地改变了新生儿呼吸治疗2、PS使用被多中心随机试验证实，已进行Meta分析3、PS预防或治疗可以降低气胸，减少新生儿死亡4、PS治疗的最佳剂量、使用时机、使用方法和制剂等方面都已进行了相应的临床研究三、肺表面活性物质的应用---建议200720101、对已患有或有NRDS高危因素者，应使用PS，已证实能降低死亡率，减少肺气漏的发生（A）1、对已患有或有RDS高危因素者，应使用天然型PS（A）三、肺表面活性物质的应用---建议200720102、所有胎龄<27w者，应在生后15min内应用PS，胎龄26w-30w需要插管或母亲产前未使用激素者，可考虑使用PS预防（A）2、所有胎龄<26w早产儿，应在生后15min内预防性使用PS。对需要气管插管的所有早产儿RDS，也应使用PS预防（A）三、肺表面活性物质的应用---建议200720103、对未曾治疗的患儿，如临床出现RDS证据，需氧进行性增加，应尽早使用PS（A）。每个医院应制定具体方案，规定RDS进展到何种情况需使用PS（D）3、对未曾治疗的患儿，如存在RDS证据，应早期使用PS（A）。每个NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS进展等制定具体方案（D）三、肺表面活性物质的应用---建议200720104、如果有证据提示RDS在进展，持续不能离氧，需要机械通气，或在6cmH2O压力CPAP下氧浓度>50%者，需要使用第2剂或第3剂PS,以减少气胸和死亡率（A）4、如果有证据提示RDS在进展，持续吸氧，需要机械通气，应使用第2剂，有时需要第3剂PS（A）三、肺表面活性物质的应用---建议200720105、对使用CPAP的患儿，如果病情进展需改用机械通气，则考虑使用第二剂PS（D）未提到三、肺表面活性物质的应用---建议200720106、天然PS疗效优于人工合成PS，牛肺PS与猪肺PS疗效相同（A），但猪肺PS200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有优势（B）6、对中重度RDS患儿，开始治疗时猪肺PS200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）三、肺表面活性物质的应用---建议200720107、如果患儿使用PS后情况稳定，应缩短呼吸机使用时间，尽早撤离呼吸机改为CPAP（B）7、如果患儿使用PS后情况稳定，应尽早拔管撤离呼吸机，改为无创的呼吸支持（CPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV））（B）四、氧疗---建议200720101、吸氧的患儿，在任何时候血氧饱和度都应＜95%,从而减少ROP和BPD的发生（D）1、吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在85-93%之间（D）四、氧疗---建议200720102、应用PS后，应尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰，后者与I和II度IVH有关（C）2、应用PS后，应尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰（C）四、氧疗---建议200720103、可考虑肌注VitA，能减少BPD的发生，每周3次，连续使用4周（A）不提了四、氧疗---建议20072010未提到3、新生儿应避免发生SaO2波动（D）五、CPAP的作用---建议200720101、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄＜30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（D）1、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄＜30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（D）五、CPAP的作用---建议200720102、为减少机械通气的使用，RDS患儿应早期联合使用PS和CPAP（A）2、为减少机械通气的使用，RDS患儿应早期联合使用PS和CPAP（A）五、CPAP的作用---建议200720103、比较短的双鼻孔鼻塞比单鼻孔鼻塞在减少插管方面更优，刚撤机患儿CPAP压力至少

6cmH2O，可以减少再次插管（A）3、应使用比较短的双鼻孔鼻塞CPAP（而不是单鼻孔鼻塞）以减少气管插管，CPAP压力至少

5cmH2O（A）六、机械通气策略---建议200720101、呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率（A）1、呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率（A）六、机械通气策略---建议200720102、各种机械通气模式都可能发生肺损伤，应尽可能缩短机械通气使用时间，抓住机会成功拔管（D）2、应尽可能缩短机械通气使用时间，以减少发生肺损伤（B）六、机械通气策略---建议200720103、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）3、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）六、机械通气策略---建议200720104、拔管后使用鼻塞CPAP，可减少再次插管（A）七、败血症的防治---建议200720101、RDS患儿应常规做血培养，然后静脉使用青霉素或氨苄西林（D）。虽然尚缺乏随机对照试验支持这一做法，但可能会减少早发性GBS感染者的病死率1、RDS患儿应使用抗生素，直到败血症被排除。通常使用青霉素或氨苄青霉素与氨基糖甙类联合。但是，每个NICU应根据当地早发性败血症的病原情况，建立自己的抗生素使用规范（D）七、败血症的防治---建议20072010未提到2、根据当地真菌感染的发生率和危险因素，每个NICU应建立早产儿预防性使用抗真菌药的方案（D）八、支持疗法（一）体温控制为使RDS患儿达到最好治疗效果适合的支持疗法是必要的包括维持体温、液体疗法、营养支持、治疗PDA及稳定循环功能维持合适的血压（一）体温控制---建议200720101、腋温要维持在36.1-37°C，腹部皮肤温度维持在36-36.5°C（C）1、在任何情况下体温要维持在36.5-37.5°C（C）（二）液体和营养治疗---建议200720101、当暖箱湿度大于80%时，大部分患儿静脉补液从70-80ml/kg/d开始（D）1、当新生儿在常规湿度的暖箱中，大部分患儿开始时的静脉补液量为70-80ml/kg/d（D）（二）液体和营养治疗---建议200720102、早产儿液体和电解质疗法因人而异，允许体重每天下降2.5-4%（总共15%），而不是每天固定增长的（D）2、早产儿液体和电解质疗法因人而异，在生后5天，允许体重每天下降2.5-4%（总共15%）（D）（二）液体和营养治疗---建议200720103、生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平（B）3、生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平（B）（二）液体和营养治疗---建议200720104、应早期肠外使用蛋白质、热卡和脂肪，可增加存活率（A）4、在生后第一天就可以开始全量肠外营养（A），包括蛋白质3.5g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d，在10%dextrose溶液中（二）液体和营养治疗---建议200720105、病情稳定的RDS患儿应使用肠道微量法喂养，可缩短住院时间（B）5、应在生后第一天开始最低量的肠内喂养（B），早期快速增加肠内喂养越来越普遍，但缺乏A类证据支持。（三）血压的维持---建议200720101、低血压伴有组织低灌注应建议积极治疗（C）1、当证实存在组织灌注不良时，应积极治疗低血压（C）（三）血压的维持---建议200720102、多普勒超声评估血流动力学改变有助于诊断低血压的发生机制和指导治疗（D）2、当低血压开始治疗和选择治疗方法时，心超检查有助于更好地作出决策（B）（三）血压的维持---建议200720103、在没有心超的情况下，治疗低血压首选0.9%生理盐水10ml/kg扩容以纠正可能存在的低血容量（D）3、如除外心功能不全，0.9%生理盐水10-20ml/kg

扩容应作为纠正低血压的第一线治疗（D）（三）血压的维持---建议200720104、如扩容后不能维持理想血压，应使用多巴胺（2-20μg/kg/min）（B）4、如扩容后不能维持理想血压，应使用多巴胺（2-20μg/kg/min）（B）（三）血压的维持---建议200720105、如果最大剂量多巴胺使用后仍不能维持血压，可以使用多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）或肾上腺素（0.01μg/kg/min）（D）5、如果血压仍低和心功能不全需要治疗，多巴酚丁胺（5-20μg/kg/min）作为第一线用药，肾上腺素（0.01-1.0μg/kg/min）作为第二线用药（D）（三）血压的维持---建议200720106、常规方法无效的难治性低血压可以使用氢化可的松（1mg/kg，q8h）（B）6、常规方法无效的难治性低血压可以使用氢化可的松（1mg/kg，q8h）（B）（四）动脉导管开放的治疗---建议200720101、预防性消炎痛治疗可以减少PDA和IVH发生，但远期疗效无区别，故不强力推荐使用（A）1、对无症状或有症状的PDA进行药物或手术治疗，必须基于临床表现和心超检查显示，患儿不能耐受PDA（D）（四）动脉导管开放的治疗---建议200720102、如果决定治疗关闭PDA，则消炎痛和布洛芬疗效相仿（B）2、如果决定治疗关闭PDA，消炎痛和布洛芬具有相似的疗效（B）九、其他问题---建议20072010未提到1、对低危（非高危）孕妇，不应在39周前进行选择性剖宫产（B）九、其他问题---建议20072010未提到2、在早产儿RDS的处理中，吸入NO治疗没有益处（A）九、其他问题---建议20072010未提到3、发生肺出血时，为改善氧合，可以使用肺表面活性物质治疗（C）九、其他问题---建议20072010未提到4、肺表面活性物质治疗BPD仅显示短暂效果，不建议使用（C）谢谢附录资料：不需要的可以自行删除急性上消化道出血一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。四、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：①排除来至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因进食引起的黑便；⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）

眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）

尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治疗1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七、治疗3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4．冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2